COMO RECLAMAR EFECTIVAMENTE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS EN LAS EPS? PARTE 1.

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1 BOLETIN DE ACTUALIDAD JURIDICA 06/13 COMO RECLAMAR EFECTIVAMENTE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS EN LAS EPS? PARTE 1. NORMATIVIDAD Decreto Ley 019 de 2012 Ley antitrámite art 121, el cual estableció que el reconocimiento de las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad REEMBOLSO DE INCAPACIDADES, LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD PASO 1: El trabajador puede: -Sufrir algún accidente común o enfermedad común. PASO 2: El empleador debe pagarle al trabajador la prestación económica -Empezar a disfrutar su licencia de maternidad. -Empezar A disfrutar su licencia de paternidad PASO 4: La EPS se niega a reembolsar el valor. PASO 3: El empleador debe dirigirse a la EPS para pedir el reembolso de la prestación económica. PASO 5: Ratificación de la solicitud de pago por parte del empleador y queja ante la Superintendencia de Salud. laboralistas@pilonietalvarez.com página 1 de 10

2 RESPONSABLE DEL TRAMITE: EL EMPLEADOR Teniendo en cuenta que el Decreto Ley 019 de 2012, más conocido como el decreto-ley anti trámites, modificó el régimen legal para solicitar el reembolso de las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad pagadas a los trabajadores por medio del artículo 121 del mismo donde dice: ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS.En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento. Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia. El hecho que el artículo manifieste que deberá ser adelantado de manera directa por el empleador, eliminó aquel trámite tan sencillo que existía en el cual el empleador pagaba el valor de las incapacidades y licencias y lo deducía del valor que tenía que pagar a las EPS por concepto de aportes a la seguridad social en salud de sus trabajadores. En estos momentos el empleador cuando ocurre una incapacidad debe pagar hasta el día 90 el valor del 66.67% del IBC con el cual ha cotizado al sistema de seguridad social, y después del día 91 el 50% del IBC, hasta el día 180, porque a partir del día 181 le corresponde pagar la incapacidad al fondo de pensiones en el cual está afiliado el trabajador, hasta este día cesa la obligación de la empresa, porque la norma dice claramente que únicamente opera para el sistema de seguridad social en salud. Posteriormente, debe presentarse una cuenta ante la EPS en la cual se encuentre inscrito el trabajador incapacitado o materna, con la relación de las incapacidades pagadas, para lo cual algunas tienen formatos que se diligencian que permiten solicitar el reembolso. laboralistas@pilonietalvarez.com página 2 de 10

3 Recordemos que las EPS no reembolsarán los 3 primeros días de incapacidad, por enfermedad o accidente común porque esos corren por cuenta del empleado. Teniendo en cuenta la cantidad de problemas que han tenido las empresas para recuperar el dinero de las incapacidades y con este nuevo trámite, ponemos a disposición de nuestros clientes la siguiente información. REEMBOLSO INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD COMUN Y MATERNIDAD Cómo se reclama el reembolso de la incapacidad pagada por la empresa en los casos de enfermedad común y maternidad? PASO 1: Lo primero que debe hacerse es suscribir una carta a la EPS cuyo texto puede ser del siguiente tenor: SEÑORES EPS XXX CIUDAD Nos permitimos adjuntar constancia de _ las incapacidades generadas ó la licencia de maternidad o la licencia de paternidad correspondiente al trabajador (nombre del trabajador y cedula) _ junto con las relaciones de los pagos realizados por la empresa con el fin solicitar el reembolso del mismopor parte de ustedes. Atentamente Xxxxxx (Firma del representante legal) laboralistas@pilonietalvarez.com página 3 de 10

4 A esa carta se le deben adjuntar los documentos que la EPS requiera para el pago que aunque nos parezcan innecesarios ellos van a sostener que mientras no se cumplan no pagan y por lo tanto no vale la pena ponernos a discutir con ellos. PASO 2: Ahora bien, si la EPS abusa de su posición y les pide un documento como la historia clínica deben enviar una petición que diga lo siguiente: Bucaramanga, (fecha día, mes y año) Señores NOMBRE DE EPS Bucaramanga Yo, (NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL) obrando en calidad de Represéntate legal de la firma (NOMBRE DE LA EMPRESA), respetuosamente y haciendo uso del derecho de petición consagrado en la ley solicito ME SEAN CANCELADAS LA INCAPACIDADES del (la) (NOMBRE DE LA TRABAJADORA) identificado (a) con cédula de ciudadanía Nro(NUMERO DE CEDULA), junto con los intereses moratorios de que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el Decreto 4023 de 2011, cuyo texto dice: CAPITULO. V Otras disposiciones Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. laboralistas@pilonietalvarez.com página 4 de 10

5 Parágrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4 del Decreto 1281 de Parágrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar. De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la Superintendencia Nacional de Salud para los efectos respectivos. La relación del reembolso de las incapacidades es la siguiente, documentos que se adjuntan al presente derecho de petición: 1. 1era Incapacidad del (FECHAS DESDE Y HASTA) a. Certificado de incapacidad o licencia de los días (DIAS) b. Incapacidad emitida por el Dr. (NOMBRE DEL DOCTOR). c. (Relacionar y adjuntar los documentos) No se adjunta la historia clínica del señor porque él no hizo entrega de la misma y no hay norma alguna que permita al empleador obligar al trabajador a hacerlo. Al empleador le está prohibido poseer la historia clínica de sus empleados. Veamos lo que dice el art 23 de la ley 23 del 81: ARTÍCULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.Conc. D. 3380/81. Art. 23. El conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta (la negrilla es nuestra) Me expliquen el sustento legal en que se basa la entidad para solicitar la historia clínica o la epicrisis del trabajador cuando este se niega a entregarla para hacer el trámite del cobro de la entidad, máxime cuando el decreto 019 de 2012 en su art 121 no establece la entrega de ese documento por parte del empleador para hacer el trámite. Veamos su contenido: ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En laboralistas@pilonietalvarez.com página 5 de 10

6 consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento. Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia. Atentamente, NOMBRE DEL GERENTE CARGO P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja (PONER EL NUMERO CON EL CUAL QUEDA RADICADA EN LA PAGINA WEB) RENUENCIA DE EPS A REEMBOLAR EL VALOR DE PRESTACIONES ECONOMICAS Para el caso en el cual la EPS se niegue por cualquier otro motivo a reembolsar las prestaciones económicas canceladas a los trabajadores, usted deberá hacer los siguientes derechos de petición: PARA INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD COMÚN. SEÑORES: EPS DIRECCIÒN Bucaramanga Referencia. Derecho de petición NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga identificada con la cédula de ciudadanía Nº expedida en, obrando en representación de NOMBRE DE LA EMPRESA, respetuosamente y haciendo uso del derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean canceladas las incapacidades de (Nombre de la trabajadora)_ identificado con cédula de ciudadanía No., junt con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice: Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán laboralistas@pilonietalvarez.com página 6 de 10

7 deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. Parágrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4 del Decreto 1281 de Parágrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar. De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos. La relación del reembolso de las incapacidades es la siguiente, documentos que se adjuntan al presente derecho de petición. 1. Primera incapacidad del del mes de hasta el del mes de. a. Certificado de incapacidad de los días del mes de hasta el del mes de. b. Incapacidad emitida por el Dr.. 2. Segunda incapacidad del del mes de hasta el del mes de. a. Certificado de incapacidad de los días del mes de hasta el del mes de. b. Incapacidad emitida por el Dr.. 3. Pagos realizados por la empresa (Nombre de la empresa) a (nombre del trabajador) a. Sueldo del hasta el. b. Sueldo del hasta el. Atentamente Xxxxxxxxxxxxxx Gerente General. P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el número de la Queja) laboralistas@pilonietalvarez.com página 7 de 10

8 SEÑORES: EPS DIRECCIÒN Bucaramanga PARA LICENCIAS DE MATERNIDAD Referencia. Derecho de petición NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga identificada con la cédula de ciudadanía Nº expedida en, obrando en representación de NOMBRE DE LA EMPRESA, respetuosamente y haciendo uso del derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean cancelada la licencia de maternidad de (Nombre de la trabajadora)_ identificado con cédula de ciudadanía No., junto con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice: Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. Parágrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4 del Decreto 1281 de Parágrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar. De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos. La relación del reembolso de la licencia de maternidad es la siguiente es la siguiente, documentos que se adjuntan al presente derecho de petición. laboralistas@pilonietalvarez.com página 8 de 10

9 1. Licencia de maternidad del del mes de hasta el del mes de. a. Certificado de licencia de maternidad de los días del mes de hasta el del mes de. b. Registro civil de nacido vivo del menor: hijo de la trabajadora. Atentamente Xxxxxxxxxxxxxx Gerente General. P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el número de la Queja) SEÑORES: EPS DIRECCIÒN Bucaramanga PARA LICENCIAS DE PATERNIDAD Referencia. Derecho de petición NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL,mayor de edad, y vecino de Bucaramanga identificada con la cédula de ciudadanía Nº expedida en, obrando en representación de NOMBRE DE LA EMPRESA, respetuosamente y haciendo uso del derecho de petición consagrado en la ley solicito me sean cancelada la licencia de paternidad de (Nombre del trabajador)_ identificado con cédula de ciudadanía No., junto con los intereses moratorios que trata el parágrafo uno del artículo 24 de que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice: Articulo 24. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuara dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. Parágrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4 del Decreto 1281 de laboralistas@pilonietalvarez.com página 9 de 10

10 Parágrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar. De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud será presentada, como queja por incumplimiento del pago de las prestaciones económicas, como lo establece la ley, ante la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos. La relación del reembolso de la licencia de paternidad es la siguiente es la siguiente, documentos que se adjuntan al presente derecho de petición. 1. Licencia de paternidad del del mes de hasta el del mes de. a. Certificado de licencia de paternidad de los días del mes de hasta el del mes de. b. Registro civil de nacido vivo del menor: hijo del trabajador. Atentamente Xxxxxxxxxxxxxx Gerente General. P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el número de la Queja) laboralistas@pilonietalvarez.com página 10 de 10