4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE.

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1 Página 1 de 1 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO FECHA DEL ACCIDENTE 1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS ÁRBOL DE CAUSAS ANÁLISIS DE CAUSAS MEDIDAS PROPUESTAS ANEXOS.... 5

2 Página 2 de 2 1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO CONSEJERÍA CENTRO DE TRABAJO DOMICILIO TELÉFONO/FAX C. POSTAL LOCALIDAD / PROVINCIA FECHA DE LA EVIR FECHA DEL PLAN DE ACTUACIONES 2. DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO EMPLEADO PÚBLICO NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO ANTONIO CÓRDOBA RODRÍGUEZ EDAD 35 TELÉFONO PUESTO DE TRABAJO ANIMADOR SOCIO CULTURAL SECCIÓN SERVICIO Nº S. S ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO CURSOS EN PRL RECIBIDOS OTROS ASPECTOS DE INTERÉS OBJETO 3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA. El objeto de este informe es el realizar la investigación de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales. METODOLOGIA La metodología utilizada es la del Árbol de Causas, en base a las Notas Técnicas de Prevención del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Nº y 442 Investigación de accidentes incidentes: procedimiento. PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS

3 Página 3 de 3 Este informe se ha realizado con la información aportada por el accidentado, por los datos de la evaluación de riesgos, los partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Técnico del Servicio de Prevención. 4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. Fecha del accidente: () Fecha de baja médica: () Día de la semana del accidente: Era su trabajo habitual: NO Hora del día del accidente: Marque si se ha realizado evaluación de riesgos del puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente: Hora de trabajo: Descripción del accidente (15):. En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):. En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17): Qué estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad física específica) (18): Qué hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencadenó el accidente? (Desviación) (20): Cómo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contactomodalidad de la lesión) (22): 2 Y 3 lumbar Marque si este accidente ha afectado a más de un trabajador. Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y teléfono/s (24): 5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS Descripción de la lesión: Cortes en los dedos índice y medio de la mano izquierda. Grado de la lesión: Leve Grave Muy Grave X Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

4 Página 4 de 4 6. ÁRBOL DE CAUSAS 7. ANÁLISIS DE CAUSAS Se advierten como causas principales o básicas en la producción del accidente las siguientes: Se advierten como causas inmediatas en la producción del AT: 8. MEDIDAS PROPUESTAS Medidas preventivas propuestas: 1 Plazo de ejecución de las medidas preventivas propuestas: Investigado por el SPRL. Técnico de Prevención de Riesgos Laborales: Fecha: Fdo.:

5 Página 5 de 5 Revisado por Técnico Responsable del SPRL. Conocido por el órgano Directivo/responsable de la Prevención: Fecha y firma: Responsable de la ejecución: Ejecutado en fechas: Firma del responsable: 9.I.. Fotografías: 9. ANEXOS.