MPN de California Guía Informativa del Empleado > 1

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1 MPN de California Guía Informativa del Empleado > 1

2 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Introducción > 3 2. Notificaciones y Formularios que > 3 proporciona su Empleador 3. Sitio Web de la MPN en Internet > 3 4. Dudas Frecuentes e Información > 3 de Contacto Anexo A. > 14 Formulario de Reconocimiento de la MPN para el Empleado Anexo B. > 16 Notificación al Empleado de los Derechos de Asignación Previa y Formulario de Asignación Previa del Profesional Médico Anexo C. > 19 Información al Empleado sobre el Proceso de Revisión Médica Independiente (RMI) Anexo D. > 24 Formulario de Aplicación de la RMI e Instrucciones MPN de California Guía Informativa del Empleado > 2

3 Información importante sobre la Atención Médica si usted sufre una lesión o enfermedad de trabajo 1. INTRODUCCIÓN Las leyes de California exigen que su empleador le proporcione y abone un tratamiento médico si usted se lesiona en el trabajo. Su empleador ha optado por proveer atención médica a través de una red de médicos de la Compensación al Trabajador denominada Red de Profesionales Médicos (Medical Provider Network o MPN). Esta MPN cuenta con la administración de Rising Medical Solutions y recibe la denominación de Rising- Interplan MPN. Esta Guía informativa le indica lo que necesita conocer acerca de este programa de la MPN y le proporciona una descripción de sus derechos para seleccionar la atención médica de enfermedades o lesiones de origen laboral. 2. NOTIFICACIONES Y FORMULARIOS QUE PROPORCIONA SU EMPLEADOR En estos momentos su empleador ya le habrá proporcionado los siguientes formularios, y a su vez, usted debe habérselos entregado. En caso de no haberlos recibido todavía, consulte con su empleador. Anexo A: Formulario de Reconocimiento de la MPN para el Empleado Anexo B: Notificación de los Derechos de Asignación Previa y Formulario de Asignación Previa del Profesional Médico 3. SITIO WEB DE LA MPN EN INTERNET TEn el siguiente sitio Web usted podrá encontrar a los profesionales médicos que estén incluidos en el TRising- Interplan MPN: HTUhttps:// Nota: Parra buscar la lista de doctores y facilidades aprovados MPN, escoge el opcion Rising Interplan MPN en la caja Networks. Parra contester preguntas additionales, escoge el opcion de MPN Questions T 4. DUDAS FRECUENTES E INFORMACIÓN DE CONTACTO Qué es una MPN? Una Red de Profesionales Médicos (Medical Provider Network o MPN) es un grupo de profesionales de la atención médica (tanto doctores como otros profesionales sanitarios) que su empleador utiliza para tratar a los trabajadores que se lesionen en el trabajo. Cada MPN debe incluir una combinación de doctores especializados en lesiones de carácter laboral y doctores especializados en campos generales de la medicina. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 3

4 Las MPN deben ofrecer a los empleados distintas opciones para seleccionar al profesional o profesionales médicos. Cómo puedo averiguar qué médicos pertenecen a mi MPN? El agente de la MPN que se indica en esta notificación podrá responder a todas las preguntas que tenga acerca de la MPN y le ayudará a conseguir una lista regional de todos los médicos miembros de la MPN que existan en su zona. Cuando menos, este listado regional deberá incluir una lista de todos los profesionales médicos de la MPN que estén situados a un máximo de 15 millas de distancia de su lugar de trabajo o residencia, o bien una lista de todos los profesionales médicos de la MPN que existan en su condado de residencia o trabajo. Usted podrá seleccionar cuál de estas listas desea recibir. Para obtener la lista de los profesionales médicos miembros de la MPN, comuníquese con el agente de la MPN o visite el siguiente sitio Web en Internet: HTUhttps:// Usted tiene además el derecho a recibir una lista completa de todos los profesionales médicos de la MPN cuando así lo solicite. Qué sucede si me lesiono en el trabajo? En caso de emergencia, deberá llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias más próxima. Si usted se lesiona en el trabajo, deberá comunicárselo a su empleador lo antes posible, y éste le proporcionará un formulario de reclamación. Cuando usted notifique a su empleador de que ha sufrido una lesión de carácter laboral, el empleador o asegurador le concertará una cita preliminar con un médico miembro de la MPN. Cómo selecciono a mi médico? Después de la primera consulta médica, usted podrá continuar el tratamiento con el mismo doctor o escoger a otro médico que pertenezca a la MPN. Usted podrá continuar escogiendo médicos que pertenezcan a la MPN para toda la atención médica que requiera su lesión, y si procediera, podrá escoger a un especialista o solicitar que su doctor le envíe a un especialista. Si necesita ayuda para escoger a un doctor, puede dirigirse al agente de la MPN que se indica en este documento. Puedo cambiar de médico? Sí. Usted puede cambiar de profesional médico, dentro de los que pertenezcan a la MPN, por cualquier razón; pero los profesionales médicos que seleccione deberán ser apropiados para tratar su lesión. Cuáles son las normas que tiene que cumplir la MPN? La MPN cuenta con profesionales médicos en todo el estado de California. La MPN deberá proporcionarle una lista regional de profesionales médicos que incluya un mínimo de tres doctores por cada especialidad comúnmente utilizada para tratar las enfermedades o lesiones laborales propias de su campo de trabajo. La MPN deberá proporcionar el acceso a médicos de atención primaria MPN de California Guía Informativa del Empleado > 4

5 que estén situados a un máximo de 15 millas de distancia, y a especialistas que estén situados a un máximo de 30 millas. Si usted vive en una zona rural, es posible que las normas de aplicación sean diferentes. La MPN deberá facilitar el tratamiento preliminar dentro de un plazo de 3 días, y usted deberá recibir el tratamiento de un especialista dentro de un plazo de 20 días a partir de la fecha en que lo haya solicitado. Si no puede conseguir una cita, diríjase a la MPN. Qué sucede si donde yo me encuentro no existen profesionales médicos que pertenezcan a la MPN? Si usted es un trabajador activo que vive en una zona rural o que está trabajando o viviendo temporalmente fuera de la zona de servicio de la MPN, o bien si se trata de un empleado cesado que vive de forma permanente fuera de la zona de servicio de la MPN, entonces la red, o bien su propio doctor, le proporcionará una lista que contenga un mínimo de tres médicos que le puedan atender. También es posible que la MPN le permita escoger a un doctor que no pertenezca a la red MPN. Comuníquese con la MPN para que le ayuden a encontrar a un médico o para que le proporcionen información adicional. Qué debo hacer si necesito a un especialista que no está incluido en la MPN? Si usted necesita ver a un tipo de especialista que no estuviera disponible dentro de la MPN, usted tendrá entonces el derecho de acudir a un especialista que no pertenezca a la MPN. Qué sucede si no estoy de acuerdo con mi médico respecto al tratamiento? Si usted no está de acuerdo con su doctor, o bien desea cambiar de médico por alguna razón, podrá seleccionar a otro médico que pertenezca a la MPN. Si usted no está de acuerdo con el diagnóstico o con el tratamiento que le prescribe su médico, podrá solicitar que otro médico de la MPN le proporcione una segunda opinión. Si desea obtener esta segunda opinión, deberá dirigirse a la MPN y comunicarles que este es su deseo. La MPN deberá proporcionarle, como mínimo, una lista regional de profesionales médicos miembros de la MPN y usted podrá escoger un doctor de esa lista para la segunda opinión. Para obtener esta segunda opinión, usted deberá escoger a un doctor de esa lista y concertar una cita dentro de un plazo de 60 días. Deberá entonces comunicarle a la MPN la fecha de la cita y la MPN enviará a este médico una copia de su historial. Usted podrá solicitar una copia del historial médico que se le envía al doctor. Si usted no concierta una cita dentro del plazo de 60 días a partir de la fecha en que reciba la lista regional de profesionales médicos, UnoU se le permitirá obtener una segunda ni tercera opinión con respecto al diagnóstico o tratamiento en disputa que prescribe su médico. Si el doctor encargado de emitir la segunda opinión juzga que su lesión no está incluida en el tipo de lesiones con las que trabaja normalmente, el consultorio médico notificará a su empleador o asegurador y usted recibirá otra lista de doctores o especialistas miembros de la MPN para que pueda realizar una nueva selección. Si usted no está de acuerdo con la segunda opinión, podrá solicitar una tercera opinión. Si usted solicita esta tercera opinión, el proceso será igual al que se siguió para obtener la segunda opinión. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 5

6 Usted deberá recordar que si no concierta una cita dentro del plazo de 60 días después de obtener la nueva lista de profesionales médicos miembros de la MPN, UnoU se le permitirá obtener una tercera opinión con respecto al diagnóstico o tratamiento en disputa que prescribe su médico. Si usted no está de acuerdo con el doctor que proporciona la tercera opinión, podrá entonces solicitar una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review o RMI). Cuando usted solicite una tercera opinión, su empleador o asegurador, o bien el agente de la MPN, le proporcionará información sobre cómo solicitar una Revisión Médica Independiente y un formulario (para obtener más información, vea los Anexos C y D). Si la segunda o la tercera opinión está de acuerdo con el hecho de que usted necesita algún tratamiento o prueba médica, usted tendrá derecho a que un profesional Uque pertenezcau a la MPN, (incluyendo al propio médico que haya suministrado esa segunda o tercera opinión) le proporcionen dicho servicio médico. Si el Revisor Médico Independiente está de acuerdo con el hecho de que usted necesita algún tratamiento o prueba médica, usted podrá recibir dicha atención médica por parte de un médico Uque pertenezca o nou a la MPN. En qué consiste exactamente una Revisión Médica Independiente (RMI)? Si después de recibir una tercera opinión, usted no está de acuerdo con esta última opinión, entonces podrá solicitar que se realice una Revisión Médica Independiente, utilizando el formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente (vea el Anexo D) que le proporcionará su empleador o asegurador, o el agente de la MPN. Una Revisión Médica Independiente la lleva a cabo un médico que no trabaja de forma directa con su doctor. Usted puede acudir a ese médico y someterse a un examen o puede pedir que el médico revise su historial. De ser posible, la especialidad de este doctor será la misma que la de su médico. No todo tipo de médicos pueden actuar como Revisor Médico Independiente. En el caso de que no hubiese disponible ningún médico de la especialidad necesaria, usted podrá seleccionar otro tipo de doctor. Usted deberá enviar su formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente a la División de Compensación al Trabajador (Division of Workers Compensation o DWC). Posteriormente, la DWC le enviará el nombre y la información de contacto del Revisor Médico Independiente. Cuando reciba este nombre, se exige que usted concierte una cita dentro de un plazo de 60 días, y el Revisor Médico Independiente deberá concederle esta cita dentro de un plazo de 30 días. Si usted no concierta esta cita con el Revisor Médico Independiente, no se le permitirá recurrir a un Revisor Médico Independiente para resolver esta disputa. Para obtener más información acerca de sus derechos y responsabilidades, y del proceso a seguir para obtener una RMI, vea el Anexo C. Qué sucede si antes de que comience la MPN yo ya estoy en tratamiento por una lesión de trabajo? MPN de California Guía Informativa del Empleado > 6

7 Su empleador o asegurador posee una política de Transferencia de la Atención Médica ( Transfer of Care ) que determinará si usted puede continuar recibiendo temporalmente el tratamiento de la lesión de trabajo de un médico ajeno a la MPN antes de que se transfiera esta atención a la red. Si usted ha realizado adecuadamente la asignación previa de un médico de atención primaria (vea el Anexo B para obtener mas información), no podrán transferirle a usted a la MPN (si tiene preguntas acerca de la Asignación Previa, consulte a su empleador o asegurador). Si su médico actual no se afilia a la MPN, es posible que se le exija acudir a un médico que sí pertenezca a la red. Si su empleador o asegurador decide transferir su atención médica a la MPN, tanto usted como su médico de atención primaria deberán recibir una carta notificándoles de dicha transferencia. Si usted cumple ciertas condiciones, es posible que pueda continuar el tratamiento con un médico ajeno a la red durante un plazo máximo de un año, antes de que se transfiera su atención médica a la MPN. Estas condiciones para posponer la transferencia de su atención médica a la MPN figuran dentro de la casilla que se expone a continuación. Puedo continuar el tratamiento con mi médico actual? Es posible que se le permita continuar el tratamiento con un médico ajeno a la MPN (a través de una transferencia o continuación de la atención médica) durante un plazo máximo de un año, si su lesión o enfermedad presenta alguna de las siguientes condiciones: Padecimiento agudo: El tratamiento de su lesión o enfermedad concluirá en un plazo menor de 90 días; Padecimiento crónico grave: Su lesión o enfermedad es grave y se extiende durante al menos 90 días sin que se produzca una curación plena, o bien empeora y precisa de un tratamiento continuo. Es posible que se le permita continuar el tratamiento con su médico actual durante un plazo máximo de un año, hasta que pueda realizarse la transferencia de forma segura. Estado terminal: Usted padece una enfermedad incurable o un padecimiento irreversible que probablemente le cause la muerte dentro del plazo de un año o menos. Pendiente de cirugía: Su empleador o asegurador ya ha autorizado que se le realice una operación quirúrgica y ésta tendrá lugar dentro de un plazo de 180 días a partir de la fecha efectiva de vigencia de la MPN, o bien de la fecha de terminación del contrato existente entre la MPN y su médico. Usted podrá oponerse a la decisión de su empleador o asegurador de transferir su atención médica a la MPN. Si usted no desea que se realice esta transferencia, pida a su médico de atención primaria que le proporcione un informe médico que exponga si usted presenta alguna de las cuatro condiciones que se listan anteriormente, para así tener derecho a que se posponga la transferencia de su atención médica a la red. Su médico de atención primaria dispondrá de un plazo de 20 días a partir de la fecha de su solicitud para proporcionarle una copia del informe sobre su dolencia. Si su médico no le proporciona el informe dentro de ese plazo de 20 días a partir de su solicitud, el empleador o asegurador podrá entonces transferir su atención médica a la MPN y usted deberá entonces hacer uso de un médico que sea miembro de la red. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 7

8 Usted deberá entregar la copia del informe a su empleador o asegurador si desea posponer la transferencia de su atención médica. Si su empleador o asegurador no está de acuerdo con el informe que extienda su médico respecto a su dolencia, tanto usted como su empleador o asegurador podrán disputarlo. Vea la política de Transferencia de la Atención Médica ( Transfer of Care) para obtener más información sobre el proceso de resolución de disputas. Para obtener una copia de la política completa de la Transferencia de la Atención Médica, consulte a su empleador o asegurador. Qué sucede si mi médico es miembro de la MPN pero decide abandonar la red? Su empleador o asegurador posee una política de Continuación de la Atención Médica ( Continuity of Care ) que determina si usted puede continuar temporalmente el tratamiento de una lesión de trabajo con su médico actual si éste ya no pertenece a la MPN. Si su empleador o asegurador decide que usted no reúne los requisitos necesarios para poder continuar el tratamiento con ese médico ajeno a la MPN, tanto usted como su médico de atención primaria deberán recibir una carta de notificación. Si usted cumple ciertas condiciones, es posible que se le permita continuar el tratamiento con ese médico durante un plazo máximo de un año antes de cambiar a un médico de la MPN. Estas condiciones se exponen en la casilla anterior titulada Puedo continuar el tratamiento con mi médico actual? Usted podrá oponerse a la decisión de su empleador o asegurador de denegarle la Continuación de la Atención Médica del doctor que ya no es miembro de la MPN. Si usted desea continuar con el tratamiento que le presta el médico que ha abandonado la red, consulte a su médico de atención primaria para obtener un informe que exponga si usted presenta alguna de las cuatro condiciones que se dan a conocer en la casilla anterior, para comprobar si reúne los requisitos para la continuación temporal del tratamiento con su médico actual. Su médico de atención primaria dispondrá de un plazo de 20 días a partir de la fecha en que usted solicite la copia del informe médico relativo a su dolencia para proporcionárselo. Si su médico de atención primaria no le proporciona el informe dentro de este plazo de 20 días a partir de su solicitud, el empleador o asegurador podrá entonces transferir su atención médica a la MPN y usted deberá entonces hacer uso de un médico que sea miembro de la red. Usted deberá entregar la copia del informe a su empleador o asegurador si desea posponer la transferencia de su atención médica a la red. Si su empleador o asegurador no está de acuerdo con el informe que extienda su médico respecto a su dolencia, tanto usted como su empleador o asegurador podrán disputarlo. Vea la política de Continuación de la Atención Médica ( Continuity of Care ) para obtener más información sobre el proceso de resolución de disputas. Para obtener una copia de la política completa de la Continuación de la Atención Médica, consulte a su empleador o asegurador. Qué debo hacer si tengo preguntas o si necesito ayuda? o Empleador o asegurador: Diríjase a su empleador o asegurador. o Agentes de la MPN: Si necesita ayuda o una explicación sobre el tratamiento médico de su lesión o enfermedad de trabajo, usted podrá dirigirse a cualquiera de los siguientes agentes de la MPN. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 8

9 Nombre: MPN Service Unit (Unidad de Servicio de la MPN) Empresa: Rising Medical Solutions Dirección: 325 N LaSalle St, Ste 475 Chicago, IL Teléfono: (877) 279-RISE Teléfono 2: (312) Dirección de mpn@risingms.com Nombre: Scott Vogl el jefe Reclama a Oficial Empresa: Illinois Midwest Insurance Agency Dirección: PO Box Springfield, IL Teléfono: (866) , x8908 Teléfono 2: (217) Fax: (866) Dirección de scottvogl@midins.com Nombre: Crickette Lawrence Reclama a Director Empresa: Illinois Midwest Insurance Agency Dirección: PO Box Springfield, IL Teléfono: (866) , x8940 Teléfono 2: (217) Fax: (866) Dirección de clawrence@midins.com Nombre: Angie Kent Supervisor de Cuidado de cliente Empresa: Illinois Midwest Insurance Agency Dirección: PO Box Springfield, IL Teléfono: (866) , x1438 Teléfono 2: (217) Fax: (866) Dirección de akent@midins.com Nombre: Tina Sladek MPN Coordinador Empresa: Illinois Midwest Insurance Agency Dirección: PO Box Springfield, IL Teléfono: (866) , x8974 MPN de California Guía Informativa del Empleado > 9

10 Teléfono 2: (217) Fax: (866) Dirección de o Sitio Web de su Empleador o asegurador: Usted puede encontrar a los profesionales médicos que pertenecen a la MPN en el siguiente sitio Web o División de la Compensación al Trabajador (Division of Workers Compensation o DWC): Si después de sufrir una lesión o enfermedad de trabajo usted tiene alguna inquietud, queja o pregunta con respecto a la MPN, al proceso de notificación o al tratamiento médico, puede dirigirse a Información y Asistencia de la DWC (DWC s Information and Assistance) al número Usted puede también visitar el sitio Web de la DWC en haga click sobre medical provider networks (redes de profesionales médicos) para obtener información sobre las MPN. o Revisión Médica Independiente: Si usted tiene alguna pregunta con respecto al proceso de Revisión Médica Independiente, diríjase a la Unidad Médica de la División de la Compensación al Trabajador (Division of Workers Compensation s Medical Unit) a: DWC Medical Unit P.O. Box Oakland, CA (510) ó (800) Guarde esta Guía informativa y los siguientes anexos para el caso de que sufriera una lesión o enfermedad laboral. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 10

11 Definiciones Empleado(a) cobierto- significa el empleado(a) o previo empleado(a) el cual su empleador tiene una obligación de la compensación al trabajador y el empleador o aseguradora de los empleadores a establecido una Red de Proveedores Médicos para la provisión de tratamientos médicos de los empleados lesionados al menos: a) El empleado(a) lesiónado ha apropiadamente designado a su médico particular de acuerdo a la Leyes del Codigo sección 4600(d) dando notificación al empleador antes de la fecha de la lesión o enfermeda o; b) El empleo del empleado(a) lesiónado esta cobierto por el empleador por un arreglo que provee tratamiento médico para el empleado(a) lesionado y el arreglo es validamente establecido bajo el Codigo Laboral sección , y/o DWC La división de la Compensación del Trabajador. Servicio de Cuidado Médico de Emergencia Servicios de cuidado médicos para una condición médica que se manifestada asi misma, por sintomas agudos con suficiente severidad cual la absencia de una atención médica inmediata puede rasonablemente poner el estado médico del paciente en peligro serio. Red de Proveedores Médicos (MPN) significa: MPN es una entidad o grupo de proveedores aprobado por el Director Administrativo presunto al Codigo Laboral Sección 4616 a El Contacto de la MPN El individuo(s) designados por el MPN en el Manual del Empleado y Notificación de la Red de Proveedores Médicos que son responsables de contestar preguntas de los empleados acerca de la Red de Proveedores Médicos y es responsable de asistir a los empleados para arreglar una revisión médica independiente. Médico Principal de Tratamiento Un médico principal de tratamiento de la MPN. Médico de Tratamiento Cualquier médico dentro de la MPN lo cual no es el médico principal de tratamiento que examina or provee tratamiento para el empleado, pero no es principalmente responsable para continuar el manejamiento del cuidado médico del empleado. Segunda Opinión Una opinión echa por el proveedor médico dentro del la red despues de una examinasion fisica en persona, para address el empleado que no esta de acuerdo con diagnóstico o tratamiento prescrito por el médico de tratamiento. Tercera Opinión Una opinión echa por el proveedor médico dentro del la red despues de una examinasion fisica en persona, para address el empleado que no esta de acuerdo con diagnóstico o tratamiento prescrito por el médico de tratamiento o el médico dando la segunda opinión. Lugar de Empleo El lugar demografico donde el empleado cobierto trabaja regularmente. IMR Revisión Médica Independiente o revisor médico independiente MPN de California Guía Informativa del Empleado > 11

12 UInstrucciónes para la busqueda de la Red de Proveedor Médicos En caso de una emergencia, usted debe llamar al 911 y/o trasportar al empleado lesionado a la apropiada clínica médica más cercana, aun si la clínica no es parte de la red de proveedores médicos. Usted tiene acceso a la Red de Proveedores Médicos en o cercas de su área geográfica en el sitio wed: HTUhttps:// Seleccióne la opción en la cual usted quiere hacer la busqueda en el Directorio MPN; La opción Busqueda por Dirección le permite buscar bajo una dirección específica o codigo postal Ingresar la dirección y o el codigo postal Seleccióne la Red; Rising Interplan First Comp MPN Una vez la Red a sido selecciónada usted puede selecciónar (1) busqueda de distancia, (2) tipo de resultados, y (3) los proveedores (para mostrar) por pagina. Haga clic Continuación El cuadro en la izquierda se llama Tipo de Proveedores y da una lista de grupos de especialidades. El cuadro de la derecha da resultados de especialidades disponibles en la base de datos con la información ingresada en la busqueda de dirección inicial. Usted prodrá ver el numero de proveedores disponibles por Tipo y Especialidad Haga clic en Encontar Proveedores para ver los resultados de su busqueda de Pantalla de Resultados de Proveedores Haga nota: Si ningun numero aparece a lado del Tipo de Proveedores o Especialidad, esto significa que no hay ningun proveedor disponible en la base de datos para ese tipo de proveedor. La opción Busqueda por Nombre permite buscar un proveedor o grupo/clínica específica por nombre, numero de identificación de impuestos (TIN) o numero de teléfono. Ingrese el nombre del proveedor, nombre del grupo/clínica, TIN o numero de teléfono. Seleccióne su deseada Orden de Resultado por y Proveedores (para mostrar) por pagina. Haga clic Encontrar Proveedores Usted puede perfeccionar su busqueda elegiendo Cliente y/o Red. Haga nota: (1) Si usted no esta seguro de cómo el nombre del proveedor o grupo/clínica son escritos, ingrese el nombre en las dos partes nombre de proveedor y nombre del grupo, por favor tenga encuenta que la busqueda tomara mas tiempo para responder, (2) Usted tambien puede usar la opción Ayuda Wildcard para busquedas de nombres parciales. Usted entonces sera proporcionado una lista de médicos y / o clínicas médicas. Haga clic en el nombre del proveedor, la dirección y numero de teléfono que aparence, a si cómo tambien la capacidad de mapas y direcciónes, si son necesarios. La busqueda tambien MPN de California Guía Informativa del Empleado > 12

13 puede ser conducida por codigo postal pero la Ciudad y Estado debe ser borrados. Los empleadores debe verificar la lista para asegurar que el numero de teléfono y dirección de los proveedores médicos selecciónados estan actuales, ya que esta información puede cambiar en cualquier momento y tambien para verificar la clínica actual esta dentro de la MPN. Despues de selecciónar el proveedor médico, clínica médica ellos debe ser llamados para notificarles que han sido selecciónados porque estan dentro de la MPN y para dar el number de teléfono y dirección de FirstComp. Cuado un empleado es lesionado refiera los a la clínica médica MPN selecciónado para el inicio del cuidado principal y tratamiento. El empleado puede solicitar un cambio de médico y selecciónar otro médico dentro de la MPN. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 13

14 ANEXO A. Formulario de Reconocimiento de la MPN para el Empleado MPN de California Guía Informativa del Empleado > 14

15 URECONOCIMIENTO DEL EMPLEADO DE LA URED DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPN) Para brindar una atención médica rápida y apropiada de calidad en el caso de que se produzca una lesión en el trabajo, hemos instituido una Red de Profesionales Médicos para la Compensación del Trabajador. Deberán seguirse los siguientes procedimientos para todas las lesiones y enfermedades ocasionadas en el trabajo. Informe inmediatamente a su supervisor sobre cualquier lesión ocasionada en el trabajo. Para una referencia a un médico especialista, comuníquese con su empleador o ajustador de reclamos. Cerciórese de que la MPN (Red de Proveedores Médicos) sea la única que se ocupe de todo tratamiento médico, a menos que se haya autorizado lo contrario. Dirija toda pregunta sobre el nivel de cuidado al PCP (Primary Care Physician Médico de Cabecera), que será el punto de referencia para todo tratamiento médico. Existe a mi disposición un directorio de proveedores de atención médica al solicitarlo a través de mi empleador. Firme a continuación para indicar que ha leído y entendido los procedimientos que se siguen en el caso de producirse una lesión, así como sus responsabilidades bajo nuestra Red de Profesionales Médicos. Nombre en letra de Imprenta Firma del Empleado Número de Empleado Fecha Empleador Número de Póliza del Empleador USTED PODRÁ OBTENER UNA COPIA DEL DIRECTORIO DE LA MPN SI LA SOLICITA A SU EMPLEADOR O AJUSTADOR. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 15

16 ANEXO B. Notificación al Empleado de los Derechos de Asignación Previa y Formulario de Asignación Previa del Profesional Médico*** ***El Formulario de Asignación Previa también puede descargarse de Internet en la página: MPN de California Guía Informativa del Empleado > 16

17 Notificación al Empleado de los Derechos de Asignación Previa del Profesional Médico El artículo 4600(d) del Código de Trabajo autoriza al empleado a realizar una asignación previa del profesional médico personal para el tratamiento de las lesiones de carácter laboral. Si su empleador provee una cobertura médica colectiva que cubre condiciones no relacionadas con el trabajo, a través de un plan de servicios de salud o una política de seguros colectivos de salud, tal y como figura el artículo del Código de Trabajo, usted podrá realizar la asignación previa de un médico para el tratamiento de su lesión de carácter laboral. Usted deberá comunicar por escrito a su empleador o asegurador el hecho de que dispone de un médico personal antes de que se produzca cualquier lesión. Usted estará autorizado/a para realizar la asignación previa del profesional médico si cumple todas las siguientes condiciones: 1. Su médico es su doctor o cirujano habitual, que posee una licencia de conformidad con el Capítulo 5 (a partir del artículo 2000) de la División 2 del Código de Profesiones y Negocios (Business and Professions Code) 2. El médico es su médico de atención primaria, ha estado a cargo de su tratamiento médico con anterioridad y lleva sus registros médicos, incluido su historial. 3. El médico está de acuerdo con esta asignación previa. Si usted dispone de un médico personal cualificado y previamente asignado, notifíqueselo por escrito a su empleador o asegurador. En caso de que se produjera una lesión de carácter laboral, usted podrá recibir el tratamiento de ese médico o también podrá recibir el tratamiento de otro médico que esté afiliado a la Red de Profesionales Médicos Rising-Interplan (Rising-Interplan Medical Provider Network o MPN). Puede utilizar el formulario que encontrará en la página siguiente para realizar la asignación previa del profesional médico. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 17

18 ASIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR En caso de que usted sufra una lesión o enfermedad relacionada con su empleo, usted puede recibir tratamiento médico de esa lesión o enfermedad por parte de su médico particular (M.D.), médico osteópata (D.O.) o grupo médico si: su empleador le ofrece un plan de salud grupal; el médico es su médico de cabecera habitual, que será un médico que ha limitado su práctica médica a la medicina general o que es un internista, pediatra, gineco-obstetra, o médico de medicina familiar que cuente con o sea elegible para la certificación del Consejo Americano de Especialidades Médicas, y que previamente haya estado a cargo de su tratamiento médico y lleva su expediente médico. su "médico personal" puede ser un grupo médico si se trata de una corporación o asociación compuesta de doctores con la debida licencia en medicina u osteopatía y que opera dentro de un grupo médico multidisciplinario integrado que proporciona principalmente servicios médicos de carácter general para lesiones y enfermedades no relacionadas con el trabajo. antes de la lesión su médico está de acuerdo en proporcionarle un tratamiento médico para su lesión o enfermedad de trabajo; antes de la lesión usted le proporcionó a su empleador por escrito lo siguiente: (1) notificación de que quiere que su médico personal le brinde tratamiento para una lesión o enfermedad de trabajo y (2) el nombre y dirección profesional de su médico personal. Usted puede usar este formulario para notificar a su empleador que desea que su médico personal o médico osteópata le proporcione tratamiento médico para una lesión o enfermedad de trabajo y que se cumplen todos los requisitos mencionados anteriormente. NOTIFICACIÓN DE ASIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR Empleado: Rellene esta sección. Para: (nombre del empleador) Si sufro una lesión o enfermedad de trabajo, elijo recibir tratamiento médico de: (nombre del médico) (M.D., D.O., o grupo médico) (dirección, ciudad, estado, código postal) (número de teléfono) Nombre del Empleado (en letra de molde): Domicilio del Empleado: Firma del Empleado Fecha: Médico: Estoy de acuerdo con esta Asignación Previa: Firma: Fecha: (Médico o Empleado designado por el Médico o Grupo Médico) El médico no está obligado a firmar este formulario, sin embargo, si el médico o empleado designado por el médico o grupo médico no firma, será necesario presentar documentación sobre el consentimiento del médico a ser asignado previamente, de acuerdo con el Código de Reglamentos de California, Título 8, artículo (a)(3). Código de Reglamentos de California, Título 8, artículo (Formulario Opcional 9783 de la DWC del 1 de marzo, 2007) MPN de California Guía Informativa del Empleado > 18

19 ANEXO C. Notificación al Empleado sobre el Proceso de Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review o RMI) MPN de California Guía Informativa del Empleado > 19

20 NOTIFICACIÓN AL EMPLEADO SOBRE EL PROCESO DE REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE Este informe tiene como propósito notificarle acerca de sus derechos y responsabilidades, así como del proceso para la obtención de una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review o RMI). Si usted no estuviese de acuerdo con el plan de tratamiento o con el diagnóstico que le extendiera el profesional médico que proporciona la tercera opinión, usted tendrá derecho a solicitar una Revisión Médica Independiente. Cuando usted solicite un médico para obtener una tercera opinión, su agente de la MPN o su ajustador de seguros le proporcionará este formulario acerca del proceso de Revisión Médica Independiente y un formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Los agentes de la MPN o el ajustador de seguros completarán la sección denominada sección para el agente de la MPN. Usted deberá completar la sección del formulario denominada sección para el empleado e indicar si solicita un examen en persona o una revisión del historial médico. Usted podrá además indicar una especialidad alternativa, de haberla, que sea distinta de la especialidad que posea el médico que le atiende. El Director Administrativo seleccionará un Revisor Médico Independiente de la especialidad apropiada dentro de un plazo de 10 días hábiles después de recibir su formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Esta selección de RMI que haga el Director Administrativo se basará en la especialidad del médico que le atiende, en las especialidades alternativas que usted y el agente de la MPN hayan indicado y en la información que se haya proporcionado junto a la Solicitud de Revisión Médica Independiente. Si usted solicita un examen en persona, el Director Administrativo seleccionará al azar a un médico que realizará la revisión médica independiente a partir de una lista de revisores médicos independientes disponibles que posean la especialidad apropiada y cuyo consultorio se encuentre a un máximo de 30 millas de distancia de su domicilio de residencia. En el caso de que existiese un solo médico con la especialidad apropiada a una distancia máxima de 30 millas de su domicilio de residencia, éste será el médico seleccionado para actuar como revisor médico independiente. En caso de no existir ningún médico con la especialidad apropiada a menos de 30 millas de distancia de su domicilio de residencia, el Director Administrativo continuará buscando a incrementos de cinco millas hasta que encuentre a un médico. Si no existiese ningún médico de la especialidad adecuada, el Director Administrativo podrá seleccionar otra especialidad basándose en la información proporcionada. Si usted solicita una revisión de su historial, el Director Administrativo seleccionará al azar a un médico de la especialidad apropiada que esté incluido en la lista de revisores médicos independientes disponibles para que lleve a cabo su Revisión Médica Independiente. Si no hubiera ningún médico con la especialidad apropiada, el Director Administrativo podrá seleccionar otra especialidad basándose en la información proporcionada. El Director Administrativo enviará una notificación escrita del nombre y la información de contacto del Revisor Médico Independiente a usted, a su abogado (si lo tuviere), al agente de la MPN y al propio Revisor Médico Independiente. El Director Administrativo enviará al Revisor Médico Independiente una copia de la Solicitud de Revisión Médica Independiente. Usted, el agente de la MPN o el Revisor Médico Independiente seleccionado podrán objetar a esta selección del RMI dentro de un plazo de 10 días calendarios a partir de la fecha en que se reciba el nombre del Revisor Médico Independiente, cuando exista un conflicto de intereses tal y como figura definido en el artículo MPN de California Guía Informativa del Empleado > 20

21 Si el RMI determina que no practica la especialidad adecuada, éste deberá retirarse dentro de un plazo de 10 días calendarios después de haber recibido la notificación de selección. Si se verifica la existencia de un conflicto de intereses, o bien se retira el Revisor Médico Independiente, el Director Administrativo seleccionará a otro RMI que posea la misma especialidad. Si no hubiese ningún médico de esa especialidad disponible, el Director Administrativo podrá seleccionar a un RMI de una especialidad distinta basándose en la información proporcionada y de acuerdo con el procedimiento indicado para los exámenes en persona y para las revisiones de historiales médicos. Si usted solicita un examen en persona dentro del plazo de sesenta días calendarios a partir de la fecha en que reciba del nombre del RMI, deberá contactar con este RMI para concertar una cita. Si usted no se pone en contacto con el RMI dentro del plazo de sesenta días calendarios después de haber recibido su nombre, se considerará que ha renunciado al proceso de Revisión Médica Independiente con respecto a dicho diagnóstico o tratamiento en disputa por parte de dicho médico. El RMI deberá proporcionarle una cita dentro de un plazo de treinta días calendarios después de que usted la haya solicitado, a no ser que todas las partes estén de acuerdo en fijar la cita para una fecha posterior. El RMI deberá notificar al agente de la MPN acerca de la fecha de la cita. Si usted decide retirar la solicitud de revisión médica independiente, deberá proporcionar un aviso por escrito tanto al Director Administrativo como al agente de la MPN. Durante el proceso de RMI, usted deberá continuar su tratamiento con el médico que le atiende o que usted haya seleccionado de la MPN, de conformidad con el artículo El agente de la MPN deberá enviar al RMI todos los registros médicos relevantes, incluyendo las radiografías, las resonancias magnéticas, las tomografías y otras pruebas de diagnóstico, el informe del médico que le atiende, el diagnóstico o tratamiento en disputa, los informes de segunda y tercera opinión y otros informes médicos que se ocupen de los servicios de diagnóstico, del diagnóstico o del tratamiento médico objeto de la disputa. El agente de la MPN deberá proporcionarle una copia de toda correspondencia enviada o recibida por todo médico que le haya prestado un servicio de tratamiento o diagnóstico relacionado con su lesión, y deberá asimismo enviarle una copia de los documentos. Usted podrá presentar cualquier registro médico relevante al revisor médico independiente, junto a una copia para el agente de la MPN. Si usted ha solicitado un examen en persona y precisa de una forma de transporte especial debido a su condición de salud, el agente de la MPN hará los arreglos necesarios. Éste le facilitara el transporte y, si fuese necesario también un intérprete, antes de este examen. Los gastos de transporte que sean razonables correrán a cargo del asegurador o empleador conforme al artículo 4600 del Código del Trabajo. El revisor médico independiente no tendrá ningún contacto ex parte con ninguna de las partes, a excepción del examen en persona. Toda comunicación entre el RMI y cualquiera de las partes deberá realizarse por escrito y proporcionándose copias a todas las partes restantes, a excepción de los asuntos referentes a la fijación de citas o de fechas para las pruebas médicos y la obtención de registros médicos. Si el RMI necesita que se efectúen más pruebas, el revisor podrá notificar al agente de la MPN un día laboral antes de la fecha de la cita. Todas las pruebas médicas deberán ajustarse al cuadro de utilización de tratamiento médico que se ha adoptado de conformidad con el artículo del Código de Trabajo, o bien antes de la adopción de este cuadro, las pautas del ACOEM (Colegio Estadounidense de Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente o, en inglés, American College of Occupational and Environmental Medicine). Para todas las lesiones que no cubran el cuadro ni las pautas, las pruebas se ajustarán a las pautas de tratamiento médico de base científica y empírica que estén reconocidas de forma generalizada dentro de la comunidad médica nacional. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 21

22 El RMI podrá ordenar cualquier prueba de diagnóstico que fuera necesaria para tomar una determinación respecto al tratamiento médico o a los servicios de diagnóstico de la lesión o enfermedad en cuestión, pero no podrá pedirle que se someta a una prueba o procedimiento médico que sea innecesario. Si la prueba es equivalente a otra que ya se ha realizado, el RMI deberá incluir en el informe una justificación sobre la necesidad de realizar dicha prueba. Si usted no acude al examen del RMI y no concierta una nueva cita dentro de los cinco días siguientes a la fecha de la cita original, el RMI procederá a realizar una revisión del historial médico y a tomar una determinación basándose en dicho historial. El RMI enviará el informe al Director Administrativo, al agente de la MPN, a usted y a su abogado (si lo tuviere) dentro de un plazo de veinte días a partir de la fecha en que se realice el examen en persona o que se concluya la revisión del historial. Si no se ha proporcionado el servicio médico en disputa y el RMI certifica por escrito la existencia de un riesgo grave e inminente para su salud, incluyendo (entre otras posibilidades) la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función vital, o bien un deterioro personal inmediato y grave, el informe deberá extenderse y enviarse dentro de los tres días hábiles posteriores al examen personal que lleve a cabo el RMI. Cuando medien circunstancias extraordinarias o exista motivo justificado, las revisiones que no estén incluidas en el párrafo anterior podrán obtener una prórroga de un máximo de tres días hábiles si el Director Administrativo lo autoriza. La prórroga con motivo justificado se extenderá en los casos de urgencias médicas que sufra el RMI o algún miembro de su familia, fallecimiento del RMI o algún miembro de su familia, o bien en el caso de un desastre natural u otra catástrofe que se produzca en la comunidad y que interrumpa el funcionamiento del trabajo en la clínica del RMI. Teniendo en cuenta todos los informes y datos que se hayan presentado, el RMI deberá determinar si el servicio médico en disputa concuerda con las pautas recomendadas en el cuadro de utilización de tratamiento médico establecido conforme al artículo del Código de Trabajo, o bien antes de la adopción de este cuadro, las pautas del ACOEM (Colegio Estadounidense de Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente o American College of Occupational and Environmental Medicine). En el caso de las lesiones que no cubra el cuadro de utilización de tratamiento médico ni las pautas ACOEM, el tratamiento a prestar se ajustará a las pautas de tratamiento médico de base científica y empírica que estén reconocidas de forma generalizada dentro de la comunidad médica nacional. El RMI no deberá tratar ni ofrecer tratamiento médico para la lesión o enfermedad por la cual se ha realizado la revisión médica independiente, a no ser que surja una emergencia médica durante el examen personal. Ni usted ni el empleador o asegurador serán responsables del pago de una revisión médica independiente que no se haya completado dentro del plazo exigido, a no ser que tanto usted como su empleador renuncien a su derecho a obtener una nueva revisión y decidan aceptar la evaluación original. El Director Administrativo deberá adoptar la determinación del revisor médico independiente de forma inmediata, y deberá emitir una decisión por escrito dentro de un plazo de cinco días hábiles a partir de la fecha en que reciba el informe. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 22

23 Las partes podrán apelar esta decisión escrita del Director Administrativo presentando una petición al Consejo de Apelaciones de la Compensación al Trabajador (Workers Compensation Appeals Board) y enviando una copia al Director Administrativo dentro de un plazo de veinte días a partir de la fecha en que reciba la decisión. Si el RMI está de acuerdo con el diagnóstico, el servicio de diagnóstico o el tratamiento médico que haya prescrito el médico tratante, usted deberá continuar recibiendo ese tratamiento por parte de médicos que pertenezcan a la MPN. Si el RMI no está de acuerdo con el diagnóstico, el servicio de diagnóstico o el tratamiento médico en disputa que haya prescrito el médico tratante, usted deberá buscar el tratamiento médico de un profesional de su elección, tanto si pertenece a la MPN como si no. Si usted decide recibir el tratamiento médico de un profesional que no pertenezca a la MPN, este tratamiento se limitará al servicio de diagnóstico o tratamiento recomendado por el RMI. El tratamiento médico deberá concordar con el cuadro de utilización de tratamiento médico establecido conforme al artículo del Código de Trabajo, o bien antes de la adopción de este cuadro, con las pautas del ACOEM (Colegio Estadounidense de Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente o American College of Occupational and Environmental Medicine). En el caso de lesiones que no cubra el cuadro de utilización de tratamiento médico ni las pautas del ACOEM, el tratamiento que se debe prestar se ajustará a las pautas de tratamiento médico de base científica y empírica que estén reconocidas de forma generalizada dentro de la comunidad médica nacional. El Empleador o asegurador será responsable del pago de todo tratamiento médico autorizado, de conformidad con el artículo y del Código de Trabajo. MPN de California Guía Informativa del Empleado > 23

24 ANEXO D. Revisión Médica Independiente (RMI) Formulario de Solicitud e Instrucciones*** *** El Formulario en inglés también puede descargarse de Internet en la página: MPN de California Guía Informativa del Empleado > 24

25 Solicitud de Revisión Médica Independiente (División de la Compensación al Trabajador Código de Regulaciones de California, Título 8, Artículo , Formulario obligatorio) Sección para el Empleado: El Empleado deberá llenar esta sección y enviar el formulario completado al Director Administrativo. Dirección: Dept. of Industrial Relations, Division of Workers Compensation, P.O. Box 71010, Oakland, CA Nombre del Empleado Nombre del abogado del Empleado, si fuese aplicable Teléfono del Empleado / Fax Teléfono del abogado / Fax Domicilio del Empleado Domicilio del abogado De conformidad con el artículo del Código de Trabajo, solicito que el Director Administrativo establezca una Revisión Médica Independiente dentro de un plazo de 30 días a partir de la fecha en que reciba esta Solicitud. Marque una casilla: Solicito un Examen en personal Solicito una Revisión del Historial (no un reconocimiento personal) Necesita la presencia de un intérprete durante el reconocimiento? Si su respuesta es sí, indique el idioma: Describa el diagnóstico y la parte del cuerpo afectada: Motivo de la solicitud de una Revisión Médica Independiente. Explique si la disputa está relacionada con el diagnóstico, el tratamiento o una prueba (Si fuese necesario adjunte otra página o materiales adicionales, como por ejemplo certificaciones médicas): Escoja una especialidad alternativa, distinta de la especialidad de su médico (si la tuviere), a partir de la lista que figura en las instrucciones de este formulario: Autorización de divulgación: Yo, (empleado lesionado o persona autorizada por ley para actuar en nombre de éste), autorizo la divulgación de los registros médicos relevantes al Revisor Médico Independiente. Firma del Empleado lesionado o persona autorizada Fecha Sección para el Agente de la Red de Profesionales Médicos: El Agente de la MPN deberá completar esta sección y enviar el formulario al empleado. Empleado Asegurador Red de Profesionales Médicos Médico tratante Médico encargado de la 2ª Opinión y Especialidad Empleador Número de Reclamación Fecha de la lesión Especialidad Dirección Médico encargado de la 3ª Opinión y Especialidad Escoja una especialidad alternativa, distinta de la especialidad del médico tratante (si la tuviere), a partir de la lista que figura en las instrucciones de este formulario: Declaro bajo pena de perjurio que he enviado una copia de la Solicitud de RMI al Empleado mencionado anteriormente, a fecha: Fecha Nombre del agente de la MPN Firma Teléfono, fax y correo electrónico del agente de la MPN Dirección DWC Formulario (Spanish) Mayo 2007 MPN de California Guía Informativa del Empleado > 25