Proceso de Reclamación y Quejas de Network Health Plan/Network Health Insurance Corporation

Transcripción

1 Proceso de Reclamación y Quejas de Network Health Plan/Network Health Insurance Corporation Usted tiene el derecho a: Network Health Plan/Network Health Insurance Corporation s Appeal and Grievance Process 1. Reclamar una determinación de beneficios desfavorable bajo Sección 1 (como se describe abajo), el Proceso estándar de reclamaciones. Una Determinación de beneficios desfavorable es cualquier negación, reducción, o término de un beneficio (incluyendo cualquier falta de pago total o parcial para un beneficio) y cualquier anulación de cobertura. 2. Apelar una Determinación de beneficios desfavorable bajo Sección 2 (como se describe abajo), el Proceso de revisión urgente si la Determinación de Beneficios desfavorables: a. Resultara en un riesgo serio para su vida o salud o para su habilidad de recuperar su función máxima; b. Si, en la opinión de un médico con conocimiento de su condición medica le causara estar sujeto a un dolor severo que no se puede manejar adecuadamente sin el cuidado o tratamiento que es la causa de la Determinación de Beneficios Desfavorable; o: c. Si en la opinión de un médico con conocimiento de su condición medica debería ser revisada como urgente. 3. A que NHP/NHIC revisen otro tipo de reclamación bajo la sección 3 (como es descrita abajo), el Proceso de Reclamación. Una reclamación es una o cualquier expresión por (representación de) un miembro de insatisfacción con las provisiones de servicios de NHP/NHICH o practicas de reclamo o (b) reforma de una póliza. El Departamento de Servicio al Cliente de Network Health Plan/Network Health Insurance Corporation (NHP/NHIC) revisará su queja o reclamación. IMPORTANTE: Para presentar una queja de Determinación de Beneficios desfavorable o reclamo, mande una explicación por escrito de su queja o reclamo con su nombre, número de membrecía e información para contactarlo a: Network Health Plan Attn: Member Advocate P.O. Box 120 Menasha, WI Midway Pl. Menasha, WI networkhealth.com

2 IMPORTANTE: Para presentar una queja para revisión urgente de una Determinación de Beneficios Desfavorable, llame al representante de servicios al cliente al o mande una explicación de su queja con su nombre, número de membrecía, e información para contactarlo a la dirección que se enlista arriba o lo puede mandarla por fax al IMPORTANTE: Usted tiene el derecho a la siguiente información acerca de una queja de su Determinación de Beneficios Desfavorable sin ningún cargo. Nosotros proveeremos cualquier evidencia nueva o adicional que NHP/NHIC considere, dependa de, o genere relacionado a su queja y cualquier razón nueva o adicional de negación a su reclamo; usted puede pedir acceso razonable a copias de todos los documentos, records y otra información relevante a su reclamo. NHP/NHIC Le proveerá esta información con tiempo suficiente para darle la oportunidad de responder. Además, si usted lo requiere, NHP/NHIC le hará saber de cualquier experto vocacional o medico que NHP/NHIC consulte para su reclamo. antes de la junta con el Comité de Reclamos. IMPORTANTE: Un Representante Autorizado puede actuar en su nombre con respecto a una queja o reclamo. SU representante autorizado puede ser (1) una persona autorizada por ley para actuar en su nombre; (2) su proveedor de tratamiento o un miembro familiar si usted no es capaz de designar a un representante; (3) Un cuidador profesional de salud con conocimiento de su condición médica (en el proceso de revisión urgente solamente); o (4) una persona que usted designe por escrito. Llame al representante de Servicio al Cliente al para obtener una forma de designación de representante autorizado. En este proceso de queja o reclamo usted significará usted o su representante autorizado. IMPORTANTE: NHP/NHIC consultará con un profesional de cuidado de la salud el cual tenga experiencia y entrenamiento apropiado en el campo de medicina cuando sea apropiado y necesario evaluar su reclamo o apelación de una Determinación de Beneficios Desfavorable. 1. PROCESO NORMAL DE APELAMIENTO NHP/NHIC aceptará su reclamo de una Determinación de beneficios Desfavorable, por escrito, durante cinco (5) días hábiles de haberlo recibido. Se le notificará al menos siete (7) días del calendario antes de la Fecha y hora en que el Comité de Reclamos sepa de su caso. Usted tiene el derecho de presentar Comentarios por escrito, documentos, grabaciones y otra información relevante para su queja. Usted tiene la opción de presentarse en persona ante el Comité de Reclamos para presentar cualquier información adicional. Si no puede ir en persona lo puede hacer por teléfono. Después de la audiencia el Comité de Reclamos acelerará su apelación y se le mandara una respuesta por escrito entre: Treinta (30) días de calendario para una Determinación de Beneficios Desfavorable que sea un reclamo previo al servicio (ej: la negación de una petición para autorización previa de servicios; o:

3 Sesenta (60) días de calendario para una Determinación de Beneficios Desfavorables que sea un reclamo después del servicio (ej: Un reclamo regular) Si usted no está de acuerdo con la respuesta por escrito de NHP/NHIC a su reclamo de una Determinación de Beneficios Desfavorable, usted puede pedir una revisión independiente de la respuesta. Vea la Sección 4, Derecho de petición para revisión independiente. Alternativamente, su reclamo de nuestra decisión puede ser elegible para mediación obligatoria u otras opciones de resolución de la disputa. Ver sección 5, Otras opciones de Resolución de disputa 2. PROCESO DE REVISION URGENTE El Departamento de Mejoramiento de Calidad de NHP/NHIC revisará su petición para revisión urgente para verificar que cumpla con los estándares clínicos urgentes. Si su reclamo califica, NHP/NHIC acelerará la revisión de su reclamo de una Determinación de Beneficios Desfavorables. Usted será notificado por teléfono que su revisión urgente de una Determinación de Beneficios Desfavorables está en progreso. NHP/NHIC revisará y resolverá su revisión urgente de una Determinación de Beneficios Desfavorables tan pronto como sea requerido por su condición médica, pero con cualquier evento dentro de setenta y dos (72) horas. Una enfermera con licencia, un doctor con licencia, o ambos investigarán y responderán a su revisión urgente de una Determinación de Beneficios Desfavorable. NHP/NHIC le notificará por teléfono de su determinación sobre la Revisión. Si no lo podemos encontrar inmediatamente, NHP/NHIC contactará a su doctor tratante. NHP/NHIC también le mandará una notificación de la decisión con una explicación de la misma tan pronto como sea posible, tomando en cuenta las exigencias médicas, pero en cualquier caso dentro de setenta y dos (72) horas. NHP/NHIC le enviara por correo inmediatamente (o ) una copia de su Certificado de Cobertura complete bajo recibo de requerimiento escrito. Si usted no esta de acuerdo con la respuesta por escrito de NHP/NHIC de su Revisión urgente de una Determinación de Beneficios Desfavorables, usted puede requerir una revisión independiente de la respuesta. Ver sección 4, Derecho a Pedir Revisión Independiente Alternativamente, su apelación de nuestra decisión puede ser elegible para arbitraje vinculante u otras opciones de resolución de conflictos. Vea la Sección 5, "Otras Opciones de Resolución de Disputas". 3. PROCESO DE QUEJAS Este proceso de queja es sólo para inquietud que usted tenga sobre el NHP/NHIC que no califican como "determinaciones Negativas de beneficios" (véase la definición anterior). Si su reclamo es una determinación adversa de beneficios, se aplicará el proceso descrito en la Sección 1 ó 2 anterior, NHP / NHIC acusará recibo de su queja, por escrito, dentro de los cinco días hábiles (5) de haberlo recibido. Se le notificará por lo menos siete (7) días naturales antes de la hora y la fecha en que el Comité de Apelación escuchará su caso. Usted tiene el derecho a presentar por escrito preguntas,

4 comentarios, documentos, registros y otra información relevante para su reclamo. Usted tiene la opción de comparecer personalmente ante el Comité de Apelación de presentar cualquier información adicional. Si usted no puede asistir en persona, usted puede asistir telefónicamente. El Comité de Quejas de NHP/NHIC atenderá su queja y le enviará una respuesta por escrito dentro de los treinta (30) días de calendario de haber recibido su queja. Si NHP/NHIC no puede resolver su queja dentro de los treinta días naturales (30), NHP/NHIC le notificará de la demora. La notificación indicará por qué se necesita más tiempo y cuándo puede esperar que el asunto sea resuelto. NHP/NHIC resolverá la queja dentro de treinta (30) días adicionales del calendario. Si usted no está satisfecho con la resolución de NHP/NHIC acerca de su reclamo, su reclamo puede ser elegible para arbitraje vinculante u otras opciones de resolución de conflictos. Vea la Sección 5, "Otras Opciones de Resolución de Disputas" 4. DERECHO A PEDIR UNA REVISIÓN INDEPENDIENTE Las únicas apelaciones que son elegibles para la revisión independiente son apelaciones de Determinaciones Adversas de Beneficios (incluidos los exámenes acelerados de las determinaciones negativas de beneficios) que involucran: Juicio médico, incluyendo los requisitos de NHP/NHIC sobre necesidad médica, idoneidad, centro de salud, el nivel de la atención, o la eficacia de un beneficio cubierto, o NHP/NHIC "determinación s que un tratamiento es experimental o de investigación Rescisión de su póliza o certificado. Negación de una solicitud de remisión para los servicios fuera de la red que son médicamente necesarios para su tratamiento, pero que no pueden estar disponibles en la red de proveedores del NHP/NHIC. Las solicitudes de servicios que no están incluidos en su paquete de beneficios no son elegibles para la revisión independiente (incluyendo, pero no limitado a, las exclusiones directas). Generalmente, usted debe completar el proceso interno de apelación de NHP/NHIC antes de poder iniciar una revisión independiente. No es necesario completar el proceso de apelación interna, sin embargo, si la determinación adversa de beneficios califica para el proceso de revisión expedita y usted solicita una revisión independiente inmediata. Además, si usted solicita revisión independiente inmediata, podemos estar de acuerdo para seguir adelante si llegamos a la conclusión de que es en el mejor interés de todos. Para solicitar una revisión independiente, debe enviar su solicitud por escrito al NHP/NHIC dentro de los cuatro (4) meses siguientes a la fecha en que usted recibe respuesta por escrito NHP/NHIC con su apelación o la determinación adversa de beneficios, lo que ocurra más tarde. Si usted no notifica a NHP/NHIC de su solicitud de revisión independiente dentro de los cuatro (4) meses, su caso ya no es elegible para una revisión independiente. Su solicitud por escrito debe incluir:

5 Su nombre, dirección, y número de teléfono. A Una explicación de su desacuerdo con la determinación adversa de beneficios. En una situación de atención de urgencia, su solicitud de revisión independiente no tiene que ser por escrito y será acelerada, usted también puede solicitar que el Comité de Apelación revise una situación de atención de urgencia en el momento mismo que la IRO para ahorrar tiempo. Cuando NHP/NHIC recibe su solicitud de revisión independiente, NHP/NHIC llevará a cabo un examen preliminar para determinar si la solicitud reúne los requisitos para su revisión. NHP/NHIC completará la revisión preliminar dentro de los cinco (5) días hábiles (tan pronto como sea posible para una revisión acelerada) y le notificará de su decisión dentro de un (1) día hábil adicional (tan pronto como sea posible para una revisión acelerada). Si la solicitud no reúne los requisitos para una revisión independiente, NHP/NHIC explicará las razones por las que no es elegible y cualquier otra información que pueda facilitar a presentar su solicitud de elegibilidad. Si su solicitud es elegible para una revisión independiente, NHP/NHIC le asignará su expediente al azar a una de las tres organizaciones contratadas Organización Independiente de Revisión (IRO) para procesar su apelación. Cada IRO con el cual NHP/NHIC tiene contratos está acreditado con una organización de acreditación reconocida a nivel nacional En las revisiones estándares, la IRO debe tomar una decisión y notificar a NHP/NHIC y a usted por escrito dentro de cuarenta y cinco (45) días de recibir la solicitud de revisión independiente. Para las revisiones aceleradas, la IRO debe tomar una decisión y notificar a NHP/NHIC y a usted dentro de setenta y dos (72) horas de haber recibido la solicitud de revisión independiente. La IRO le puede notificar por vía oral o por escrito. Si la IRO le informa de su decisión oralmente, debe proporcionarle una respuesta por escrito en un lapso de cuarenta y ocho (48) horas. NHP/NHIC le enviará por correo (o correo electrónico) una copia de su Certificado de Cobertura completa dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la recepción de una solicitud por escrito. En general, la decisión de la IRO es vinculante tanto para NHP/NHIC y usted, excepto en la medida en otros remedios disponibles bajo la ley estatal o federal. Si la Determinación Adversa de Beneficios implicada en la resolución se refiere a la exclusión de enfermedades preexistentes o la rescisión de la cobertura, sin embargo, la decisión no es vinculante para usted. En ese caso, usted puede ser elegible para otras opciones de resolución de conflictos. Vea la Sección 5, "Otras Opciones de Resolución de Disputas". 5. OTRAS OPCIONES DE RESOLUCIÓN DE DISPUTAS Usted puede tener otras opciones voluntarias de solución de disputas, como la mediación o el arbitraje vinculante. Para averiguar qué puede estar disponible, póngase en contacto con contacto con el Departamento de Servicio de NHP/NHIC al ; con su oficina local del

6 Departamento de Labor de EE.UU, o la Oficina del Alto Comisionado de Seguros en Wisconsin al Si su reclamo o apelación de una determinación adversa de beneficios sigue sin resolverse después de la finalización de este proceso, usted puede presentar su queja o apelación de una determinación adversa de beneficios a un arbitraje vinculante según lo permitido por la Ley de Arbitraje Wisconsin. Además, usted puede tener derecho a ciertos derechos y protecciones bajo la Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos de 1974 (ERISA). Si ERISA aplica al plan de su empleador, una vez que haya agotado el proceso de queja, es posible que tenga derecho a presentar una demanda en la Corte Federal bajo la Sección 502(a) de ERISA. IMPORTANTE: Cualquier costo de arbitración será distribuido por partes iguales entre usted y NHP/NHIC. IMPORTANTE: Las Determinaciones Adversas de Beneficios revisada por una Organización de Revisión Independiente no son elegibles para vinculaciones de arbitración, excepto para las Determinaciones Adversas de beneficios que se relacionan con las exclusiones por condiciones preexistentes o la rescisión de la cobertura. Translated by Connecting Cultures, Inc. on 03/01/2013