FORMULARIO PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN, UN RECLAMO FORMAL O UNA QUEJA. * Apellido. * Nombre. Segundo nombre. * Calle 1. Calle 2. * Ciudad.

Transcripción

1 FORMULARIO PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN, UN RECLAMO FORMAL O UNA QUEJA Usted o su representante pueden usar este formulario para presentar reclamos formales, quejas o apelaciones en relación con cualquier aspecto de Community Care Health Plan o con cualquier médico, hospital u otro profesional de atención médica u organización de servicios de la salud que le brinden atención como afiliado/miembro de Community Care Health Plan. La ley exige a Community Care Health Plan responder a sus reclamos o apelaciones, y existe un proceso detallado para resolver estas situaciones. Si tiene preguntas, no dude en llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al *La información obligatoria se indica con un asterisco (*). Nombre del miembro: * Apellido * Nombre Segundo nombre Dirección de correo electrónico Dirección/teléfono * Calle 1 Calle 2 * Ciudad * Estado * Código postal Teléfono Nombre del empleador o grupo * Id. de afiliado * Tipo de plan de beneficios (médico/dental/farmacéutico) Deseo/no deseo presentar una queja formal/apelación. Describa la naturaleza del reclamo con fechas y horarios, y brinde información sobre las personas y los lugares involucrados. Si se ha intentado resolver la situación, brinde detalles.

2 Reclamo Apelación Como miembro, usted puede, en cualquier momento, comunicarse con el organismo estatal que regula los planes de servicios de atención médica para informar sobre presentaciones de quejas o apelaciones que Community Care Health Plan no haya resuelto satisfactoriamente o en lo absoluto. El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (California Department of Managed Health Care) es el encargado de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al y seguir el proceso de queja de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. Usar este procedimiento de queja no anula ningún derecho o recurso legal potencial que usted pudiera tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente, o una queja que lleva más de 30 días sin resolución, puede llamar al departamento para obtener asistencia. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con respecto a la necesidad médica de ofrecerle un servicio o un tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura de tratamientos experimentales o en etapa de investigación, y las disputas por el pago de servicios médicos de emergencia. El departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (dispositivo de telecomunicaciones para sordos) ( ) para las personas con problemas de audición o del habla. En el sitio web del departamento, podrá encontrar formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones.

3 PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DE COMMUNITY CARE HEALTH PLAN Si tiene un problema con Community Care Health Plan, puede presentar un reclamo (también llamado apelación o queja) ante Community Care Health Plan. Si no está de acuerdo con la decisión de COMMUNITY CARE HEALTH PLAN con respecto a su reclamo, puede pedir ayuda al Centro de asistencia del plan de salud del estado de California. El Centro de asistencia del plan de salud puede ayudarlo a solicitar una IMR o a presentar un reclamo. La IMR es la revisión de su caso a cargo de médicos que no forman parte de su plan de salud. SI TIENE UN PROBLEMA CON COMMUNITY CARE HEALTH PLAN En Community Care Health Plan estamos comprometidos a satisfacer las necesidades de nuestros miembros. Nuestro personal de Servicios a los miembros está disponible para responder sus preguntas y ayudarlo a obtener la atención médica que necesita. Si tiene un problema con Community Care Health Plan, tiene derecho a presentar un reclamo. Un reclamo también se conoce como una queja o una apelación. Cómo presentar un reclamo ante COMMUNITY CARE HEALTH PLAN: Tiene derecho a presentar un reclamo ante Community Care Health Plan si tiene un problema relacionado con la atención o el servicio. Un reclamo también se conoce como una queja o una apelación. Aquí encontrará algunos ejemplos de cuándo puede presentar un reclamo ante COMMUNITY CARE HEALTH PLAN: Se le ha denegado un servicio, un tratamiento o un medicamento. Se le ha denegado una derivación. Community Care Health Plan cancela sus beneficios médicos. Community Care Health Plan no le reembolsa un servicio cubierto que usted pagó y recibió. Community Care Health Plan no paga la atención médica en sala de emergencias que usted necesitaba. No puede pedir una cita para cuando la necesita. Cree que recibió un mal servicio o una atención deficiente. En primer lugar, presente un reclamo ante los Servicios a los miembros de Community Care Health Plan.

4 Si su problema es urgente, Community Care Health Plan deberá comunicarle su decisión en un plazo de 3 días. Un problema urgente es aquel que representa una amenaza grave e inmediata para su salud. Si su problema no es urgente, Community Care Health Plan deberá comunicarle su decisión en un plazo de 30 días. Debe presentar un reclamo ante Community Care Health Plan en el plazo de 6 meses después de ocurrido el incidente o la acción que causó el problema. Cómo comunicarse con los Servicios a los miembros de Community Care Health Plan: Dirección: P.O. Box 45007, Fresno, CA Teléfono: Sitio web: SI AÚN NECESITA AYUDA, COMUNÍQUESE CON EL CENTRO DE ASISTENCIA DEL PLAN DE SALUD DE CALIFORNIA: El Centro de asistencia del plan de salud es parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud (Department of Managed Health Care, DMHC). El DMHC protege los derechos de los miembros de una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Si no está de acuerdo con la decisión de COMMUNITY CARE HEALTH PLAN, o si no le comunican la decisión en el plazo requerido, puede presentar su problema ante el Centro de asistencia del plan de salud. Consulte la información de contacto indicada a continuación. El Centro de asistencia del plan de salud analizará su caso y decidirá si reúne los requisitos para una Revisión Médica Independiente (consulte Revisión Médica Independiente [IMR] debajo). Si no reúne los requisitos para una Revisión Médica Independiente, el Centro de asistencia del plan de salud analizará su caso como un reclamo contra su plan de salud. Si su problema es urgente, puede llamar al Centro de asistencia del plan de salud en cualquier momento. Cómo comunicarse con el Centro de asistencia del plan de salud: Llame al: Sitio web: Este sitio web contiene formularios e instrucciones para reclamos y para la Revisión Médica Independiente. El personal está disponible las 24 horas, todos los días y en varios idiomas para ayudarlo a solucionar los problemas relacionados con su plan de salud. La llamada es gratuita.

5 REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (IMR) La IMR es la revisión de su caso a cargo de uno o más médicos que no forman parte de su plan de salud. No debe pagar por una IMR. Si la IMR arroja un resultado a su favor, Community Care Health Plan deberá brindarle el servicio o tratamiento solicitado. Puede reunir los requisitos para una IMR si Community Care Health Plan: Deniega, cambia o atrasa la prestación de un servicio porque determina que no es necesario en términos médicos; Deniega el tratamiento experimental o en etapa de investigación de una afección grave; Se niega a pagar la atención de emergencia que usted ya recibió. Más información sobre la IMR: Si Community Care Health Plan deniega un tratamiento porque es experimental o está en etapa de investigación, puede solicitar una IMR al instante. No debe presentar un reclamo ante Community Care Health Plan primero. En todos los demás casos, debe presentar un reclamo ante Community Care Health Plan primero y esperar la decisión de COMMUNITY CARE HEALTH PLAN. Debe solicitar una IMR en un plazo de 6 meses después de que Community Care Health Plan le haya comunicado la decisión sobre su reclamo, a menos que haya tenido una buena razón para solicitarla fuera de ese plazo. Si decide no participar en el proceso de la IMR, puede estar renunciando a su derecho, según lo estipula la ley de California, a iniciar otra acción legal contra Community Care Health Plan con respecto al servicio o tratamiento que usted solicita. El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (California Department of Managed Health Care) es el encargado de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al y seguir el proceso de queja de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. Usar este procedimiento de queja no anula ningún derecho o recurso legal potencial que usted pudiera tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente, o una queja que lleva más de 30 días sin resolución, puede llamar al departamento para obtener asistencia. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con respecto a la necesidad médica de ofrecerle un servicio o un tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura de tratamientos experimentales o en etapa de investigación, y las disputas por el pago de servicios médicos

6 de emergencia. El departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (dispositivo de telecomunicaciones para sordos) ( ) para las personas con problemas de audición o del habla. En el sitio web del departamento, < podrá encontrar formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones. ARBITRAJE VINCULANTE Si no puede solucionar su problema siguiendo los procesos de reclamo mencionados, puede solicitar un arbitraje vinculante (consulte abajo). El arbitraje vinculante es el paso final que puede tomar para resolver su reclamo ante Community Care Health Plan. Cuando se hizo miembro de Community Care Health Plan, aceptó someter todos sus reclamos no resueltos a un arbitraje vinculante, incluidos los reclamos por negligencia médica. Eso significa que aceptó renunciar a su derecho a un juicio ante un jurado y a otras acciones legales. El arbitraje es normalmente menos costoso y lleva menos tiempo que una demanda judicial. Tanto Community Care Health Plan como el miembro de Community Care Health Plan pueden solicitar el arbitraje. Definición de arbitraje vinculante: El arbitraje es una manera de resolver disputas, desacuerdos o problemas sin presentar una demanda judicial formal. Una o más personas, llamadas árbitros, que no están relacionados con Community Care Health Plan ni con usted, toman la decisión final con respecto a su caso. Usted y Community Care Health Plan eligen y aprueban conjuntamente a los árbitros. Los árbitros revisan el caso y luego escriben una decisión, llamada opinión. Tanto usted como Community Care Health Plan deben aceptar (es decir, reconocer como vinculante) a la decisión de los árbitros. Cómo solicitar un arbitraje: Envíe una solicitud (también llamada demanda) de arbitraje por escrito a: Community Care Health Plan A la atención de: Solicitudes de arbitraje P.O. Box 45007, Fresno, CA Pago del arbitraje: Honorarios de los abogados: Si opta por contratar a un abogado, deberá pagar sus honorarios. Community Care Health Plan pagará los honorarios de su abogado. Honorarios de los árbitros: Usted y Community Care Health Plan comparten los honorarios y gastos de los árbitros. Si no puede pagar su parte de los honorarios y gastos del árbitro, puede

7 pedir a Community Care Health Plan que los pague. Escriba a los Servicios a los miembros de Community Care Health Plan y pida una solicitud por dificultad. Community Care Health Plan enviará su solicitud a una organización o persona independiente para que decida si Community Care Health Plan debe pagar una parte o la totalidad de los honorarios y gastos del árbitro que le corresponden a usted.