Información importante sobre atención médica si usted sufre una lesión o enfermedad elacionada con el trabajo

Transcripción

1 Información importante sobre atención médica si usted sufre una lesión o enfermedad elacionada con el trabajo Primera notificación escrita al trabajador sobre: La Red de Proveedores Médicos (MPN, Medical Provider Network) (Título 8, Código de Reglamentos de California, sección ) La Ley de California exige a su empleador proporcionar y pagar el tratamiento médico si usted se lesiona en el trabajo. Su empleador ha decidido brindar esta atención médica por medio de una red de médicos para compensación de los trabajadores denominada Red de Proveedores Médicos (MPN, Medical Provider Network). La MPN de Zurich/Firsthealth CompAmerica Select HCO Network es administrada por Zurich Services Corporation. La aseguradora de compensación para los trabajadores de su empleador es Zurich. La presente notificación le explica lo que usted debe saber sobre el programa de la MPN y describe sus derechos para la elección de atención médica por lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Qué es una MPN? Una Red de Proveedores Médicos (MPN) es un grupo de proveedores de atención médica (médicos y otros proveedores) establecido por una aseguradora o empleador autoasegurado y aprobado por el Director Administrativo de la División de Compensación para los Trabajadores, para brindar tratamiento a los trabajadores que se lesionen en el trabajo. Cada MPN incluye una combinación de médicos especializados en lesiones relacionadas con el trabajo y médicos expertos en las áreas generales de la medicina. Las MPN deben cumplir con las normas de acceso a la atención aplicables a las lesiones y enfermedades ocupacionales comunes relacionadas con el trabajo. Además, los reglamentos exigen a los proveedores de MPN aplicar las normas para el tratamiento médico adoptadas por el Departamento de Compensación para los Trabajadores (DWC). Las MPN deben facilitar a los empleados la elección entre proveedores de la red después de su primera consulta. Cómo puedo saber qué médicos están en mi MPN? Póngase en contacto con su ajustador de demandas en las oficinas que se enumeran en seguida. Busque por su nombre a su ajustador o administrador de demandas. Administrador de Demandas Los Angeles Administrador de Demandas W Sacramento PO Box PO Box Schaumburg, IL Schaumburg, IL Administrador de Demandas San Francisco PO Box Schaumburg, IL Su ajustador podrá resolver sus dudas sobre la MPN y le explicará cómo recibir o acceder a los nombres de los médicos de la MPN. Puede usted llamar directamente a FirstHealth CompAmerica Select HCO Network al

2 La lista de proveedores de la MPN puede obtenerse también en nuestro sitio web: Haga clic en Claims Haga clic en Zurich C.a.r.e. Directory Online (Directorio en Línea de Zurich C.a.r.e. ) Haga clic en Access C.a.r.e. Directory ahora Si se le pide su contraseña, por favor ingrese lo siguiente: Contraseña = zurichna Cuáles son las normas para el acceso a la MPN? La MPN debe tener un médico tratante y un hospital primarios para los servicios de atención médica de urgencia, a una distancia no mayor de 30 minutos o 15 millas del lugar de residencia o de trabajo de cada trabajador asegurado. Una MPN debe tener proveedores de servicios y especialistas en medicina del trabajo a una distancia no mayor de 60 minutos o 30 millas del lugar de residencia o de trabajo del trabajador asegurado. Qué debo hacer si me lesiono en el trabajo? En caso de una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si se lesiona en el trabajo, avise cuanto antes a su empleador. Su empleador le proporcionará un formulario de demanda. Cuando avise a su empleador o aseguradora que ha sufrido una lesión relacionada con el trabajo, cualquiera de ellos concertará su primera cita con un médico de la MPN. Cómo cambio de proveedores? Después de la primera consulta, puede usted seguir atendiéndose con ese médico o escoger a otro dentro de la MPN. Puede seguir escogiendo médicos de la MPN mientras dure su atención médica por esa lesión. Si es pertinente, puede escoger un especialista o pedir a su médico tratante que lo remita a un especialista. Si necesita ayuda para escoger a un médico, diríjase a su Contacto con la MPN, de la lista de arriba. Si tiene problemas para conseguir cita con un médico de la MPN, diríjase a su Contacto con la MPN, quien gustosamente le brindará ayuda. Qué pasa si no hay proveedores en mi zona? La MPN tiene proveedores en todo el estado de California. Si usted está trabajando temporalmente fuera de las áreas de servicio de la MPN, puede visitar al médico que usted decida. Si está en una situación en que no cuenta con cierto tipo de especialista en su área, diríjase a su Contacto con la MPN. En este caso tiene derecho a acudir a un especialista fuera de la MPN. Al regresar al área de servicio de la MPN, avise a su Contacto con la MPN. Su Contacto con la MPN le proporcionará una lista de proveedores de la MPN, si necesita más tratamiento. 2

3 Si usted fue empleado y todavía está asegurado por su empleador anterior y reside permanentemente fuera del área de servicio de la MPN, puede usted acudir al médico que prefiera. Si reside usted temporalmente fuera del área de servicio de la MPN mientras se recupera de una lesión, la MPN le pedirá a su médico tratante trabajar con la MPN durante su recuperación. Qué pasa si no estoy de acuerdo con mi doctor acerca del tratamiento médico? Si no está de acuerdo con su médico o no le agrada por alguna razón, siempre podrá escoger a otro dentro de la MPN. Si no está usted satisfecho con el diagnóstico o tratamiento que prescribió su médico, puede usted pedir una segunda opinión a otro médico de la MPN. Si desea tener una segunda opinión, diríjase a su Contacto con la MPN y coméntele su inquietud. Esta persona le proporcionará una lista de los médicos de la MPN entre los cuales pueda escoger. Después podrá escoger a un médico de la MPN y concertar una cita en un plazo de 60 días. Debe avisar la fecha de su cita a su administrador de demandas. (Se anexa, para su consulta, un resumen del Plan de Segunda y Tercera Opiniones para el Trabajador.) Tiene derecho a contar con una copia de los expedientes médicos que se envían a los médicos de segunda opinión. Si el médico de segunda opinión considera que la lesión del trabajador no corresponde al tipo de problemas que él suele tratar, su consultorio lo notificará al empleador o aseguradora, los cuales le proporcionarán a usted una nueva lista de médicos generales o especialistas de la MPN, a fin de que pueda hacer una nueva elección. Si después de recibir esa segunda opinión aún no está de acuerdo con su médico, puede pedir todavía una tercera. Si desea tener una tercera opinión, diríjase a su Contacto con la MPN y coméntele su inquietud. Esta persona le proporcionará una lista de los médicos de la MPN entre los cuales pueda escoger. Así podrá escoger a un médico de la MPN y concertar una cita en un plazo de 60 días; en este punto su empleador o administrador de demandas le notificará automáticamente sobre el proceso de Revisión Médica Independiente, de conformidad con Debe avisar la fecha de su cita a su Contacto con la MPN. Usted tiene derecho a obtener una copia de los expedientes médicos que se envían a los médicos de tercera opinión. Si usted no concreta una cita en un plazo de 60 días, no podrá tener ya una tercera opinión acerca del diagnóstico o tratamiento que se impugna a este médico tratante. Si el médico de tercera opinión considera que la lesión del trabajador no corresponde al tipo de problemas que él suele tratar, su consultorio lo notificará al empleador o aseguradora, los cuales le proporcionarán a usted una nueva lista de médicos generales o especialistas de la MPN, a fin de que pueda hacer una nueva elección. Si después de recibir esa tercera opinión aún no está de acuerdo con su médico, puede pedir una Revisión Médica Independiente (IMR, Independent Medical Review). En el momento en que usted pida la tercera opinión, su empleador o administrador de demandas le darán también información sobre cómo solicitar una Revisión Médica Independiente, junto con un formulario. Efectuará la IMR un médico externo a la MPN, a quien se habrá designado para hacer una evaluación independiente de su conflicto. Mientras la segunda opinión, la tercera o el Revisor Médico Independiente concuerden con el médico tratante, usted seguirá recibiendo su tratamiento de parte de los médicos de la MPN. 3

4 Si la segunda opinión, la tercera o el Revisor Médico Independiente no concuerdan con el médico tratante, estará usted autorizado a recibir su tratamiento médico del médico de segunda opinión, del de tercera opinión o de otro médico de la MPN. Si usted decide tratarse fuera de la MPN, podrá hacerlo solamente para el tratamiento o servicio de diagnóstico que haya recomendado el médico de segunda opinión, el de tercera opinión o el Revisor Médico Independiente. Una vez que este tratamiento concluya, recibirá cualquier otro tratamiento de un médico que usted escoja dentro de la MPN. O bien, puede cambiar de médico dentro de la MPN o escoger como médico tratante al de segunda o tercera opinión. Qué pasa si ya me estoy tratando de una lesión relacionada con el trabajo antes de que comience la MPN? Su empleador o aseguradora cuenta con una póliza de transferencia de la atención médica en la que se describe lo que sucederá si usted ya está siendo tratado de una lesión relacionada con el trabajo, por un médico que no pertenezca a la MPN. (Se anexa, para su consulta, un resumen del Plan de Transferencia de la Atención Médica para el Trabajador.) Si su actual médico tratante no pertenece a la MPN, podrá usted seguir atendiéndose con él y su tratamiento estar bajo la MPN. Su médico actual tendrá derecho a hacerse miembro de la MPN. Si su actual médico tratante no pertenece a la MPN, o no es aceptado como miembro, podrá usted seguir atendiéndose con él y su tratamiento estar bajo la MPN. En este caso, recibirá usted una carta y se notificará también a su médico. No será usted transferido a un médico de la MPN si su lesión o enfermedad cumple alguna de las condiciones siguientes: (Agudo) El tratamiento de su lesión o enfermedad concluirá en un plazo de 90 días. (Grave o crónica) Su lesión o enfermedad es grave y persistirá por un mínimo de 90 días sin curación completa, o empeorará y requerirá de tratamiento continuo. Se le permitirá tratarse con su médico actual hasta por un año o hasta que pueda hacerse una transferencia segura de la atención médica. El plazo de un año para la conclusión del tratamiento se cuenta a partir de la fecha en que la MPN le notifica a usted que tiene un trastorno crónico importante. (Terminal) Tiene usted una enfermedad incurable o un trastorno irreversible que pueda causar la muerte en un plazo de un año o menos. (Programado para cirugía) Su empleador o aseguradora ya autorizaron una intervención quirúrgica u otro procedimiento que se efectuará a menos de 180 días de la fecha de entrada en vigor de la MPN. Si la MPN decide transferir su atención a la red, usted y su médico primario tratante recibirán una carta de la MPN. Si la MPN decide transferir su atención a la red y usted no está de acuerdo, puede pedir a su médico tratante un informe que indique si pertenece usted a una de las categorías mencionadas. El médico tratante debe proporcionarle a usted el informe antes de 21 días calendario de su petición. Si el médico tratante no emite el informe, se aplicará la decisión que tome la MPN. Si la MPN o usted no están de acuerdo con el informe del médico tratante, el conflicto se resolverá conforme a la sección 4062 del Código del Trabajo. Deberá notificar su desacuerdo con el informe al Contacto de la MPN mencionado antes. Puede obtenerse un ejemplar de esta póliza, a solicitud expresa. 4

5 Si su médico tratante acepta que su trastorno no cumple con ninguno de los criterios señalados, la transferencia de la atención proseguirá mientras usted siga discrepando con la decisión. Si su médico tratante considera que su problema cumple con alguno de los criterios señalados, usted podrá seguir atendiéndose con él hasta que se resuelva el conflicto. Qué pasa si estoy tratándome con un médico de la MPN y éste decide desligarse de la red? Su empleador o aseguradora tienen una Póliza de Continuidad de la Atención escrita que le permiten a usted continuar el tratamiento con su médico si éste deja de ser miembro activo de la MPN. (Se anexa, para su consulta, un resumen del Plan de Continuidad de la Atención.) Si usted se está tratando de una lesión relacionada con el trabajo en la MPN y su médico ya no tiene contrato con la MPN, se le puede permitir que continúe tratándolo si su lesión o enfermedad cumple una de las condiciones siguientes: (Agudo) El tratamiento de su lesión o enfermedad concluirá en un plazo de 90 días. (Grave o crónica) Su lesión o enfermedad es grave y persistirá por un mínimo de 90 días sin curación completa, o empeorará y requerirá de tratamiento continuo. Se le permitirá tratarse con su médico actual hasta por un año, hasta que pueda hacerse una transferencia segura de la atención médica. La terminación del tratamiento no excederá de 12 meses contados a partir de la fecha en que la MPN le notifique que tiene usted un trastorno grave o crónico. (Terminal) Padece una enfermedad incurable o trastorno irreversible que puede causar la muerte en el transcurso de un año o menos. (Programado para cirugía) Su empleador o aseguradora ya autorizaron una intervención quirúrgica u otro procedimiento que se efectuará a menos de 180 días de la fecha de terminación del contrato del proveedor. Si se cumple cualquiera de las condiciones anteriores, la MPN puede pedir a su médico que firme un acuerdo en los mismos términos en que convino cuando era proveedor de la MPN. Si no lo hace, es probable que ya no pueda seguir tratándolo. La MPN le informará por escrito a usted y a su médico tratante primario si podrá usted seguir atendiéndose con él o si deberá escoger a otro médico dentro de la MPN. Si el contrato con su médico finaliza o no es renovado por la MPN por motivos referentes a la disciplina médica o a un fraude o actividad delictiva, no se le permitirá a usted terminar su tratamiento con ese médico. Si la MPN decide que usted no satisface ninguno de los criterios mencionados y usted impugna la decisión de la MPN, puede pedir a su médico tratante un informe que indique si usted está en una de las categorías señaladas antes. El médico tratante deberá proporcionarle ese informe dentro de los veinte días calendario de haberlo solicitado. Si el médico tratante no emite el informe, se aplicará la decisión que tome la MPN. Si la MPN o usted no están de acuerdo con el informe del médico tratante, el conflicto se resolverá en los términos que señala la sección 4062 del Código del Trabajo. Por favor notifique al Contacto de la MPN de la lista anterior, si usted no está de acuerdo con el informe. Puede obtenerse un ejemplar de esta póliza, a solicitud expresa. Si su médico tratante acepta la decisión de su MPN, se le pedirá a usted escoger un médico dentro de la MPN durante el proceso de debate. 5

6 Si su médico tratante acepta que el problema de usted cumple con uno de los criterios anteriores, usted podrá seguir atendiéndose con él hasta que el conflicto se resuelva. Qué pasa si tengo alguna duda o necesito ayuda? Contacto con la MPN: En todo momento podrá acudir a su Contacto con la MPN si necesita más ayuda o información sobre su atención médica, en caso de sufrir una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Pregunte por su ajustador o Administrador de Demandas. Administrador de Demandas Los Angeles Administrador de Demandas W Sacramento PO Box PO Box Schaumburg, IL Schaumburg, IL Administrador de Demandas San Francisco PO Box Schaumburg, IL Sitio web de la MPN: Funcionario de Información y Asistencia del DWC: Si tiene usted inquietudes, quejas o preguntas acerca de la MPN, del proceso de notificación o de su tratamiento médico después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, puede llamar al Funcionario de Información y Asistencia del DWC, en la División de Compensación para los Trabajadores, al teléfono Revisión Médica Independiente: Si tiene dudas sobre el proceso de Revisión Médica Independiente o sobre el Revisor Médico Independiente, puede consultar a la unidad médica de la División de Compensación para los Trabajadores, en: P.O. Box San Francisco, CA Guarde esta información por si llegara a tener una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. 6