FORMULARIO ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

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1 FORMULARIO ESTUDIO SOCIOECONÓMICO El presente cuestionario tiene por objetivo conocer el perfil de los aspirantes a obtener una beca de la Universidad AMERIVENT. La información proporcionada aquí debe ser completamente verdadera, por ello lee con atención cada pregunta y contesta adecuadamente: Fecha No. de Solicitud No. Folio Datos de Identificación: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Sexo: Lugar de residencia: Calle y número (exterior-interior): Colonia: Estado: Delegación/ Municipio: Teléfono particular (sin guiones ni espacios): Teléfono celular: Código postal: Credencial de Elector: Lugar de nacimiento: Estado: Delegación/Municipio: Ciudad o población: CURP: RFC: Datos Personales:

2 1. Para realizar tus estudios de educación superior, Tuviste que cambiar tu ciudad de residencia? SI NO 2. Cuánto tiempo te toma llegar de tu casa a tu escuela? Menos de 15 minutos De 16 minutos a 30 minutos De 31 minutos a 1 hora De 1 hora a 1.15 horas De 1.15 horas a 2 horas Más de 2 horas 3. Dependes económicamente de tus padres o tutores? Sí, totalmente Sí, medianamente Casi no dependo de mis padres No dependo de mis padres No, a que soy el principal sostén de mi familia 4.- Tienes alguna discapacidad? Si No Especifique 6.- Tiene hermanos estudiando nivel superior? Si No Dónde 7.- Estado civil

3 Soltero (a) Casado (a) Union Libe Separado (a) / viudo (a) / divorciado (a) 8.- Número de hijos Ninguno Uno Dos Tres Cuatro o más 9.- En la actualidad trabajas? (situación laboral) Nunca he trabajado He trabajado anteriormente pero actualmente no trabajo Sí, con más de 20 horas a la semana Sí, con menos de 20 horas a la semana 10.- Con quién vives actualmente? Con ambos padres Con mi mamá Con mi papá Con mi padre y su nueva pareja Con mi madre y su nueva pareja Compañeros Sólo con hermanos Sólo (a) en vivienda independiente Cónyuge o pareja Casa de huéspedes o similar Otros familiares Otro (cuál)

4 11.- Constitución familiar: Nombre Ed ad Parentes co Edad Estado Civil Actvidades laborales del padre, tutor o familiar que aporta el mayor ingres Sueldo Prestaciones Estabilidad Ti Actividades mensual sociales (clave) po bruto Prestaciones Parentesco Actividades Actividades Estabilid ad Pensiones del Estado Padre Albañil Estibador Estable Ninguno Madre Plomero Empleado Doméstico Inestable Otros Cónyuge Carpintero Trabajador por su cuenta IMSS Hemano Herrero Pequeña empresa INFONAVIT Hijo Electricista Empleado Privado Empleado FOVISSSTE Tutor Chofer público Federal FOVI Trab. Front. Empleado Tipo Asala riado No asalar iado

5 Agricultor Silvicultor Minero Ganadero Artesano Comerciante Profesionista público Estatal y/o municipal Militar Pensionad o Hogar Estudiante Desemplea do Filarmónic o Otro 12.- Cuanto gasta usted y su familia mensualmente? Alimento $ Transporte $ Educación $ Renta $ Gas $ Luz $ Agua $ Otros $ Total Mensual $ Total Ingresos $ Total de Gastos $ Remanencia $ Datos de la Vivienda 13.- La casa donde vive tu familia es:

6 Propia Alquilada Prestada Otra (cuál) 14.- Material del techo de la vivienda (si está hecho de más de un material, marca el que predomine) Lámina (de carton, de asbesto, madera) Firme de concreto (colado), Incluye teja o algún otro material sobre puesto 15.- Material del piso de la vivienda Tierra Cemento Mosaico, loseta, madera laminada Loseta de granito, terrazo Parquet o duela de pino Cantera, parquet o del a de madera fina, alfombra 16.- Material de los muros Adobe Bajareque Ambarro Lámina carton Lámina metálica Lámina asbesto Carrizo Mambú Tabicón Tabique rojo Block de cemento Madera Otro

7 17.- Señala el número de los siguientes aparatos con que cuentas en casa (en caso de no tener marca cero) Camas Lavadora de ropa Secadora de ropa Calentador de agua Televisor Computadora personal Teléfono local Teléfono celular Reproductor de Música Estufa con horno Refrigerador 18.- Cuáles son los servicios con que cuentas en tu casa? Agua Potable Luz Eléctrica Drenaje Pavimento Transporte Línea Telefónica Internet Televisión por cable Clima S I N O

8 19.-Realiza un croquis tomando como referencia la entrada principal a la comunidad donde habita tu familia, considerando la distancia en metros y tomando como referencia los lugares públicos de relevancia por ejemplo: plaza central, templo, escuela, etc Cuál es la razón más importante que te impulsó a solicitar una beca? La situación económica familiar Por sugerencia de mis padres

9 Me impulsaron mis compañeros No me alcanzaba para comprar los materiales de la escuela Obtener recursos para poder realizar otras actividades académicas Aumentar la posibilidad de complementar mi vida cultural extra curricular 21.- En que porcentaje conoces o dominas los siguientes idiomas? Inglés Francés Alemán Alguna lengua indígena (Cuál) 22.- Cuentas con alguna (s) de las siguientes becas? Pronabes Oportunidades Otra (Cuál) Si NO Recursos Para Realizar tus Estudios 23.- En que medida consideras que cuentas con los siguientes apoyos para realizar tus estudios? Siemp re La mayoría de las veces Algunas Veces Casi Nunca nun ca Recursos para transporte

10 Recursos para actividades recreativas Libros necesarios para el estudio Dinero suficiente para comer en la escuela Libros de consulta general Dinero suficiente para comer en la escuela Pago de inscripción/rei nscripción a la escuela 24.- En que te transportas a la escuela? Transporte público Automovil Taxi Caminando Bicicleta Otro (Cuál)

11 Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta solicitud es verídica. Autorizo que personal de la Universidad AMERIVENT pueda verificar los datos asentados en este cuestionario. Nombre y Firma del Solicitante