MICRO 13. ESPIROQUETAS

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1 MICRO 13. ESPIROQUETAS I. ESPIROQUETAS: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS II. ACCIÓN PATÓGENA DE TREPONEMA PALLIDUM: SÍFILIS A. EPIDEMIOLOGÍA B. PATOGENIA C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS D. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO a) DETECCIÓN DIRECTA DE T. PALLIDUM b) DETECCIÓN INDIRECTA DE T. PALLIDUM: PRUEBAS SEROLÓGICAS 1. PRUEBAS REAGÍNICAS Ó NO TREPONÉMICAS 2. PRUEBAS TREPONÉMICAS 3. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO 4. PRUEBA RÁPIDA DE DETECCIÓN SIMULTÁNEA DE SÍFILIS/VIH 1

2 I. ESPIROQUETAS: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN,CARACTERÍSTICAS. Las Espiroquetas son bacterias helicoidales, organismos filamentosos, largos, flexibles y con una forma característica en espiral. Los géneros de espiroquetas patógenas son: Borrelia, Leptospira y Treponema En el Bergey s, se encuentran en el Orden Spirochaetales: la familia Spirochaetaceae incluye 2 géneros de importancia patógena: Borrelia y Treponema la familia Leptospiraceae el género Leptospira Borrelia: El género Borrelia comprende las espiroquetas transmitidas por artrópodos (por ej. Garrapatas) característica fundamental que las distingue de las otras espiroquetas como Treponema y Leptospira. En la actualidad se han descrito casi 30 especies entre patógenos humanos y animales Produce Borreliosis como: o Fiebre recurrente, que se caracteriza por episodios febriles y presenta dos formas: la forma epidémica, transmitida por los piojos del cuerpo ó FRTP y producida por B. recurrentis y la forma endémica, transmitida por garrapatas ó FRTG y producida por especies diversas, entre ellas Borrelia hispánica. En España se detecta en zonas como Andalucía, Castilla y León y Extremadura o Enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdorferi. Enfermedad multisistémica en la que predominan las manifestaciones dermatológicas, reumática(artritis), neurológicas y cardíacas. o Tanto la borreliosis de Lyme como la fiebre recurrente se consideran enfermedades emergentes en Europa. Son zoonosis. Leptospira: L interrogans, patógena para los animales y el hombre produce Leptospirosis enfermedad de Weil o ictericia de Weil, enfermedad bacteriana asociada a animales salvajes y domésticos, es una zoonosis, la bacteria puede estar presente en la orina (las leptospiras se acantonan en los tu bulos renales) de ciertos animales como roedores, perros, vacas, cerdos, caballos y animales silvestres. Se transmite por el contacto directo con la orina de un animal infectado, o con agua y/o ambientes contaminados con dicha orina, penetra a través de la piel erosionada o mucosas sanas. La forma grave ó Ictérica presenta disfunción hepática y renal así como hemorragias por vasculitis, forma ictero-hemorrágica (conocida alerta de riesgo de transmisión por bebida de latas de refresco contaminadas con orina de rata) Treponema: De los treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser humano: T. Pallidum, 4 subespecies o T. pallidum pallidum produce Sífilis ó Lúes o T. pallidum pertenue produce Frambesia o pian o T. pallidum endemicum produce Bejel ó sífilis endémica o Treponema carateum produce Pinta ó Mal de Pinto Estos cuatro microorganismos son parásitos obligados del hombre y no se conoce un reservorio animal. Son morfológica, serológica y químicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnósticas de la sífilis pueden ser usadas para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta. Las enfermedades se 2

3 diferencian por las manifestaciones clínicas que producen, le edad de la población afectada, la distribución geográfica y el modo de transmisión. Las espiroquetas son bacterias Gram negativas largas, delgadas, helicoidales y móviles. Presentan una forma de flagelos polares que no son externos, son internos, se llaman endoflagelos ó filamentos ó fibras axiales y se encuentran entre la capa del peptidoglicano y la membrana externa, corriendo en forma paralela a ellas. Pueden tener (según la especie) de dos a 100 por célula. Son los organelos locomotores y dan lugar a un movimiento rotatorio y ondulado sobre el eje central de la bacteria. La bacteria en si se llama cilindro protoplasmático. Rodeando a la bacteria y a los flagelos hay una membrana externa de tres capas. Scanning Electron Micrograph of the Spirochete Treponema pallidum. Courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention. 3

4 II ACCIÓN PATÓGENA DE TREPONEMA PALLIDUM: SÍFILIS. La Sífilis también denominada Lúes, es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. A. EPIDEMIOLOGÍA La sífilis venérea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. Un paciente es más infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sífilis congénita se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto. Durante la década de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisición de prácticas sexuales más seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un rápido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infección en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo más involucrado es el que va de los 15 a los 30 años, relacionado con la actividad sexual. B. PATOGENIA T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a través de las membranas mucosas intactas o a través de heridas en la piel (los compañeros sexuales de los pacientes infectados pueden desarrollar sífilis) A partir de aquí, el microorganismo se disemina en el organismo a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de ETAPAS: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía. El período de incubación medio es de tres semanas (varía de tres a 90 días). Sífilis primaria La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesión en la piel o las mucosas, conocida como chancro que se caracteriza por ser una úlcera de base limpia e indurada, no exudativa y poco o nada dolorosa que aparece en el lugar de inoculación, pudiendo ser única o múltiple. Poco después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación que rápidamente se erosiona dando lugar al chancro. Pueden aparecer múltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos siendo los treponemas fácilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares más frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino, boca, área perianal, etc. Acompañando al chancro hay una adenopatía regional 4

5 consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linfático, que no es supurativo El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La adenopatía persiste un poco más. Las espiroquetas son fácilmente demostrables en dichas lesiones, pueden ser identificadas mediante la observación directa con campo oscuro o por detección de antígeno por inmunofluorescencia. También puede efectuarse el diagnóstico mediante la detección de anticuerpos. SÍFILIS PRIMARIA CHANCRO SIFILÍTICO Sífilis secundaria o estadio diseminado Comienza al cabo de 2 a 12 semanas después del contacto. Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y muco-cutáneas. Es posible demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfáticos. Representa el estadio clínico más florido de la infección. Empieza entre dos y 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Las manifestaciones son muy variadas. La más frecuente es el exantema cutáneo, Roséola sifilítica maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, unos persistiendo de días a ocho semanas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico. La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas Cualquier órgano puede estar afectado: el SNC, con cefalea y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc. 5

6 Se denomina a la sífilis primaria y secundaria como sífilis precoz ó benigna ya que cursa con lesiones curables que no dejan cicatriz. Sífilis latente Tras la sífilis secundaria, el paciente entra en un período latente durante el cual el diagnóstico sólo se puede hacer mediante pruebas serológicas. Este período se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardío. Es el período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica una falta de progresión de la enfermedad. Durante la sífilis latente puede producirse una recaída (por lo tanto, el paciente es infeccioso) más frecuente en el primer año. La Fase Terciaria ó Sífilis tardía. Se refiere a la aparición de manifestaciones clínicas que se desarrollan en más de un tercio de los pacientes no tratados. Las lesiones características denominadas gomas. Goma: lesión granulomatosa característica formada por infiltrados de monocitos y destrucción tisular. Suele aparecer después de 10 a 30 años de haberse contagiado Es una enfermedad inflamatoria que puede afectar a cualquier órgano. Esta fase suele manifestarse como: neurosífilis o paresias, tabes dorsal, sífilis meningovascular sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico) goma : en cualquier órgano, por ej. a nivel hepático, óseo Sífilis congénita La infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es más frecuente en los estadios precoces de la infección. La infección antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clínica va desde el aborto tardío al parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal e infección latente. La sífilis congénita puede ser temprana o tardía. 6

7 D. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO a) DETECCIÓN DIRECTA DE T. PALLIDUM Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfáticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las lesiones bucales o anales es difícil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patógenos, por lo que la técnica de campo oscuro no es aplicable. Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tinción con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta técnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes señaladas. Otras: Demostración en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFAT-TP) o inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un Ac monoclonal muy específico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutáneas de sífilis 2ª o estadios sifilíticos tardíos (goma), los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordón umbilical o piel en la sífilis congénita. Cultivo de T. pallidum. El único método útil para aislar T. pallidum es la prueba de inoculación en el conejo (RIT). Por su dificultad y peligrosidad sólo se realiza en laboratorios de referencia muy específicos y de investigación. Técnicas de biología molecular. Amplificación de ácidos nucleicos y detección de material genético de T. Pallidum. Se utilizan menos que la serología. 7

8 b) DETECCIÓN INDIRECTA DE T. PALLIDUM: PRUEBAS SEROLÓGICAS Se detectan dos tipos de anticuerpos: Los llamados REAGÍNICOS, NO ESPECÍFICOS O NO TREPONÉMICOS Los TREPONÉMICOS O ESPECÍFICOS. 1. PRUEBAS REAGÍNICAS O NO TREPONÉMICAS. Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antígeno lipoideo, cardiolipina, como resultado de la interacción de T. pallidum con los tejidos del huésped; en las técnicas se utiliza como Ag partículas de cardiolipina-colesterol-lecitina. Las pruebas reagínicas se dividen en: Aglutinación microscópica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) Aglutinación macroscópica: RPR prueba rápida en tarjeta de reaginas plasmáticas (Rapid Plasma Reagin). Incorpora para la aglutinación partículas de carbón (RPR-carbón) Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepónemico: utiliza como antígeno el del VDRL. Tanto el VDRL como el RPR el son buenos marcadores de la infección en su fase aguda, se usan para el screening, y también son útiles en el control de la respuesta al tratamiento. Tienen alta sensibilidad pero no son específicos, puede haber falsos+ ( en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.) Por eso cuando se usan para el screening un resultado positivo debe ser confirmado con una prueba treponémica más específica. El RPR ha pasado a ser la prueba de cribado habitual para la selección de sueros en los laboratorios y en los bancos de sangre*, puesto que se trata de una técnica más sencilla, requiere menor cantidad de suero y no hace falta calentarlo *Tener en cuenta que se efectúa cribado para detectar Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y Sífilis a todas las donaciones. El VDRL es la prueba de elección para diagnóstico de la neurosífilis en LCR. ELISA puede usarse para cribado de poblaciones con gran nº de muestras Fundamento Pruebas reagínicas o no treponémicas VDRL Y RPR: AGLUTINACIÓN PASIVA Aglutinación microscópica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) es una prueba no treponémica normalizada en la cual el suero, previamente inactivado a 56 º C, se enfrenta en un portaobjetos con un antígeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculación, aglutinación. En VDRL se usan Partículas de Colesterol (círculos amarillos) sensibilizadas con cardiolipina ( cuadrados verdes) para el diagnóstico de la sífilis. Es una prueba no treponémica porque se usa un Ag que es la cardiolipina que no es del treponema, pero los Ac de los pacientes reaccionan con éste Ag. La presencia en el suero de Ac produce aglutinación que se observa microscópicamente. 8

9 Aglutinación macroscópica: RPR prueba rápida en tarjeta de reaginas plasmáticas. Se usan Partículas de Carbón sensibilizadas con el antígeno lipídico no treponémico, cardiolipina-colesterol-lecitina. El uso de estas partículas de carbón tiene como objetivo conseguir una aglutinación que sea visible MACROSCÓPICAMENTE. Al mezclarlas con el suero del paciente, la aglutinación de las partículas indica que en el suero hay anticuerpos antilipídicos no específicos ó reaginas: Prueba positiva de Sífilis. Es muy utilizada, se usa tanto para el screening como para la monitorización del tratamiento RPR cualitativa. El reactivo con partículas de carbón se hace reaccionar con control negativo, control positivo y suero del paciente, Pos+ formación de grumos Neg - se queda la suspensión homogénea Si la prueba cualitativa resulta positiva se realiza la prueba cuantitativa con diluciones del suero. En la foto Título 1/8 2. PRUEBAS TREPONÉMICAS ESPECÍFICAS. Utilizan antígeno treponémico específico y podemos distinguir las siguientes: Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante con doble tinción). Hemaglutinación: TPHA prueba de Hemaglutinación para Treponema pallidum (T Pallidum Haemaglutination Assay) y MHA-TP (Microhemagglutination assay) ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación. TP-PA Treponema pallidum particle agglutination assay ó APTP Prueba de aglutinación de partículas para T. Pallidum. Otras: EIA como ELISA de anticuerpos treponémicos. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponémico. Prueba de inmovilización de T. pallidum (TPI). Recientemente: Multiplex flow immunoassays (MFI) Las pruebas antitreponémicas específicas se basan en la respuesta a los componentes antigénicos propios de T. pallidum y establecen una alta 9

10 probabilidad de una infección, ya sea presente o producida en algún momento del pasado. Una vez que estos anticuerpos han aparecido permanecen de por vida, a diferencia de los no treponémicos que disminuyen con el tiempo. No distingue infección activa de infección pasada. Son usadas como pruebas de confirmación. El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta Utiliza antígenos de T. pallidum obtenidos de testículos de conejo. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en población, por lo que su utilización se centra en confirmar los resultados positivos de los métodos no treponémicos. Una vez se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida, por lo que no es útil para demostrar la actividad de la infección ni para el control terapéutico. Sólo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH Inmunofluorescencia indirecta IFI para Treponema pallidum FTA-ABS TPHA prueba de Hemaglutinación para Treponema pallidum (T Pallidum Haemaglutination Assay) y con microtitulación MHA-TP (Microhemagglutination assay) Consiste en una hemaglutinación pasiva con hematíes de cordero sensibilizados con un extracto antigénico de T. pallidum. Es una prueba también de confirmación El Ag, de Treponema palidum, (cuadrado verde) de fija a hematíes y se enfrenta a suero del paciente. Si el suero presenta Ac contra el Treponema se producirá aglutinación y podrá cuantificarse. TPHA ( T. Pallidum Haemaglutination Assay) TPPA Treponema pallidum particle agglutination assay ó APTP Prueba de Aglutinación de Partículas para T. Pallidum Es una prueba también de aglutinación pasiva basada en la aglutinación de partículas de gel sensibilizadas con Ag treponémicos. Prueba de confirmación, esta reemplazando a la anterior prueba de microhemaglutinación MHA-TP Otras: EIA. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antígeno extractos de T. pallidum, incluso ha aparecido alguno con antígeno recombinante. La mayor ventaja radica en su capacidad de 10

11 procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada. Recientemente se han introducido Multiplex flow immunoassays (MFI) que usan 2 (ó 3) poblaciones de microesferas recubiertas de 2 (ó 3) tipos de proteínas recombinantes treponémicas (Ag) para detectar Ig en el suero del paciente frente a T. Pallidum. El ensayo utiliza un conjugado de Ac antiig marcado con un fluorocromo, ficoeritrina y se detecta la fluorescencia con citometría de flujo. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. El TPI es una prueba de inmovilización de T. pallidum vivos, observables por microscopía de campo oscuro, que determina la capacidad de los anticuerpos y el complemento del paciente para inmovilizar células de T. pallidum. Es una prueba muy costosa, al exigir el mantenimiento de T. pallidum en cultivo en conejos, razón por la que sólo está al alcance de algunos laboratorios. Como regla general, una prueba treponémica negativa indica la ausencia de infección, pasada o presente. La mayoría de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponémicas por muchos años, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponémicas, en las pruebas específicas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida ( en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, etc.) Existen Pruebas rápidas para Sífilis treponémicas. Son recomendadas por la OMS para programas de control de Sífilis en determinados países porque tienen la ventaja sobre RPR de poderse hacer con sangre completa (además de suero ó plasma) y de no necesitar refrigeración. Son Pruebas de fácil realización en tarjeta, tira reactiva ó casette. Están trabajando para el desarrollo de pruebas rápidas que combinen ambas tecnologías. 11

12 Diagnóstico de laboratorio resumen por etapas: Sífilis primaria y secundaria (temprana ó precoz): -Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o -Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (FTA Abs, MHA TP, TPPA). Una prueba no treponémica positiva debe ir seguida de una prueba treponémica de confirmación. Un resultado + en la Prueba treponémica: la persona es diagnosticada de Sífilis. Un resultado en la Prueba treponémica: puede indicar que la prueba inespecífica (RPR ó VDRL) era un falso positivo. Hay que hacer otros test e investigar para determinar la causa del falso + Sífilis tardía: -Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las lesiones (gomas) o -Prueba serológica inespecífica (V.D.R.L.) y/o específica positiva en líquido cefalorraquídeo (neurosífilis). 3. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO: El tratamiento adecuado con Penicilina es eficaz. Para monitorizar el tratamiento y determinar su eficacia debe evaluarse el título de una prueba no treponémica cuantitativa como RPR. Tras el tratamiento los Anticuerpos deben disminuir. Si el título permanece igual ó aumenta, puede haber infección persistente ó una reinfección. En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las pruebas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sífilis. Por ej. : Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sífilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso terapéutico o de una reinfección. Si el título no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas clínicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosífilis si hay alteraciones analíticas. 4. PRUEBA RÁPIDA DE DETECCIÓN VIH/SÍFILIS Prueba para la detección simultánea de anticuerpos de VIH-1/2 y Sífilis. En embarazadas dirigido a evitar transmisión materno-fetal 12