RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VDRL. CURSO DE ACTUALIZACION EN ATENCION MATERNO INFANTIL Dr. Julio W. Juárez Octubre 2013

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Vicenta Maidana Belmonte
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1 RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VDRL CURSO DE ACTUALIZACION EN ATENCION MATERNO INFANTIL Dr. Julio W. Juárez Octubre 2013

2 Sífilis Congénita: En Latinoamérica 330,000 embarazadas VDRL+ no reciben tratamiento, 110,000 niños se infectan por año con Sífilis Congénita y numero similar de abortos espontáneos

3 Respuesta: OPS, UNICEF, ONUSIDA proponen impulsar un proceso conocido como Iniciativa Regional Para La Eliminación De La TMI del VIH y De La Sífilis Congénita en ALC Respuesta nacional: Plan Nacional para la eliminación de la Transmisión Materno Infantil del VIH y Sífilis

4 Reducir la transmisión materno infantil del VIH a menos del 2% Reducir la incidencia de la sífilis congénita a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por nacidos vivos METAS

5 Resultados esperados: Porcentaje embarazadas con prueba de Sífilis-VIH 2012 = 40% 2013 = 60% 2014 = 70% 2015 = 80% 2016 = 95% Resultado esperado en la cobertura de tratamiento: 100%

6 Sífilis Adquirida, Estadios: Primario: Chancro Secundario: Sistémico, de 2-10 semanas Latente temprano < 1año tardío > 1 año Terciario: 3-10 años (gomas) Manifestaciones tardías cardiovasculares y neuro-sífilis

7 Treponema Pallidum Miembro de la familia Spirochaetaceae, genero Treponema Subespecie Pallidum Otras subespecies son Endemicum (Bejel), Pertenue (Pian), Carateum (Pinta),

8 T. Pallidum Composición membrana 70% proteínas, 20% lípidos (fosfolipidos, cardiolipina) y 5% carbohidratos No contiene lipopolisacarido pero sus lipoproteinas y glucolipidos bajo su membrana externa activan una respuesta similar a Gram negativos Carencia de ATG membrana externa le da la propiedad de germen enmascarado

9 Sífilis Congénita Patogenia: TP ingresa transplacentariamente desde 9 semana aumentando el riesgo conforme avanza la gestación y en el parto si hay ulcera genital TP se adhiere a las células en multiplicación del feto, principalmente endoteliales Se cubren con fibronectina del huésped Apariencia microscópica: infiltración perivascular de linfocitos, histiocitos cel. plasmáticas con endarteritis obliterante y fibrosis

10 Injuria mediada inmunologicamente juega un rol importante (fetos < 5meses, < afectación) Equilibrio para conservar el feto viable hace que la respuesta TH1 sea menor favoreciendo el desarrollo de la infección Cuando este equilibrio no se da, ocurre la muerte fetal, parto pretermino, y restricción del crecimiento intrauterino

11 Transmisión vertical: Madres no tratadas con enfermedad 1ª y 2ª %, fase Latente temprana 40%, 8% L. tardía Nacidos muertos, aborto espontáneo, retraso en el crecimiento intrauterino, o parto prematuro en un 50% de los casos 52% de las muertes por SC tienen lugar antes de la 30ª semana de gestación

12 Manifestaciones Clínicas De SC: Antenatales USG: hidrops fetal, placenta agrandada, hepato esplenomegalia y dilatación del intestino Post natales: Asintomático hasta el 60% si se infecto cercano al parto Se dividen en SC temprana antes de los 6 meses y SC tardía después de los 2 años

13 Sífilis Congénita Temprana: Descarga nasal Rash maculo papular o vesiculo bulloso (Penfigo Sifilitico) con afección palmoplantar Osteocondritis Condilomas planos Hepatomegalia con o sin esplenomegalia Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide, eritroblastosis

14 SC temprana Ictericia, hepatitis Sx Nefrotico Neumonitis fibrosante Anemia hemolitica Coombs- CID, Trombocitopenia Hidrops fetal no inmune Leptomeningitis RCIU

15 Sífilis Congénita Tardía: Dientes Hutchinson, molar en mora Ojos: Q. intersticial, coriorretinitis, glaucoma, uveítis, ceguera Sordera 8º par Nariz silla montar, mandíbula protuberante, paladar óseo perforado

16 SC tardía Ragades SNC: retraso, hidrocefalia, convulsiones, atrofia óptica, paresia juvenil, parálisis de P. craneales Huesos y articulaciones: Tibia en sable, Sx Higoumenakis, Articulación de Clutton

17 Diagnostico de Sífilis Congénita: Identificación Directa: Microscopio de campo oscuro Detección por anticuerpos fluorescentes directos Test de infección a conejos Detección de ADN por PCR

18 Identificación Indirecta: Pruebas No Treponemicas (PNT): VDRL y RPR. Pruebas Treponemicas (PT): TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination), MHA-TP (microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum), FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption), P. Rápidas

19 Falsos negativos: Las PNT dan falsos negativos en el periodo de incubación (90 días), en la Sífilis Temprana Primaria, Latente de larga duración y Congénita Tardía La madre pudo infectarse tardíamente en el embarazo Considerar también el fenómeno prozona

20 Falsos Positivos PNT, falsos positivos 1-3% de la población Las titulaciones son en general < 1:8 Sea la causa que fuere también dan falsos positivos en el RN pues son IgG PT también dan falsos positivos y también pasan de forma pasiva al RN

21 Los falsos + y de la madre influyen en los resultados del RN Una madre tratada exitosamente puede pasar anticuerpos pasivos al RN treponemicos y no treponemicos, lo que determinara una prueba positiva en un RN no infectado. Un niño infectado al final del embarazo o en el parto no mostrara síntomas y será VDRL no reactivo

22 Estudios: VDRL con titulación (no del cordón) Hematología, QQSS, orina RX huesos largos y tórax Campo oscuro placenta o secreciones Examen físico minucioso incluyendo fondo de ojo y emisiones otoacusticas Análisis LCR (> 25 células /mm3 y proteínas > 150 mg/dl,>170 prematuro) > 5 células y > 40mg proteínas en niños > 28 días.

23 Neurosífilis en SC: Puede ocurrir en el 60% de pacientes pero manifiesta síntomas solo en el 15% y principalmente en la SC tardía 2 formas: < 1ª leptomeningitis aguda con Sx de meningitis aseptica Afección meningovascular crónica al final del 1er año de vida con hidrocefalia comunicante, lesiones vasculares, parálisis de pares craneales, convulsiones, retraso del desarrollo, atrofia óptica, afección hipófisis

24 VDRL en LCR en SC: Sensibilidad en RN es 54% y especificidad 90%, combinando cito químico sensibilidad llega a 82% La neurosífilis es poco frecuente si el RN no tiene Sx de SC, los estudios RX y laboratorio son normales teniendo estos buen VPN Niños y adultos VDRL LCR especifico; RN IgG pasiva a sangre y LCR (PL traumática)

25 Categorías diagnosticas Diagnostico Definitivo (Escenario 1 CDC) 1. Confirmación de la presencia de T. Pallidum por campo oscuro, PCR, Inmunofluorescencia, o histológicamente Altamente Probable (Escenario 1 CDC) 1. VDRL, RPR del recién nacido con titulo > 4 veces el materno (madre 1:8; RN 1:32) 2. VDRL, RPR reactivo en presencia de hallazgos clínicos compatibles con Sífilis 3. VDRL reactivo en LCR 4. PT reactiva después de 15 meses de vida Diagnostico Probable (Escenario 2 CDC) 1. VDRL, RPR del infante reactivo pero el mismo, menor, o con una elevación menos de 4 veces el materno, asintomático pero la madre no recibió tratamiento adecuado Diagnostico Posible (Escenario 3 y 4 CDC) 1. Infante asintomático con VDRL, RPR reactivo pero tratamiento adecuado de la madre Diagnostico Improbable* 1. Infante asintomático VDRL, RPR no reactivos y tratamiento de la madre adecuado 2. Pruebas se hacen no reactivas en el seguimiento antes de los 6 meses de vida *(el seguimiento es importante ya que si la madre se encontraba en el periodo de incubación, tanto ella como su hijo serán no reactivos en el parto no descartándose la enfermedad)

26 Tratamiento adecuado de la madre: Penicilina. 1 o 3 dosis de acuerdo al estadío. Tuvo seguimiento serológico con caída de 4 veces el titulo o permaneció bajo y estable Se administro > 30 días del parto

27 Tratamiento según la categoría: Diagnostico Definitivo: Penicilina G Cristalina Altamente Probable: Penicilina G Cristalina Diagnostico Probable: Si el seguimiento es posible, Penicilina Benzatinica DU. Si se utiliza esta pauta, se deben hacer estudios valorando punción lumbar y si son anormales no disponibles, o no interpretables, escoger la pauta con Penicilina Cristalina.. Diagnostico Posible: Penicilina Benzatinica en dosis única. Penicilina Cristalina en casos cuando la madre tiene Sífilis secundaria cercana al parto o seroconvirtio durante el embarazo Diagnostico Improbable: Dosis única de Penicilina Benzatinica con seguimiento.

28 Tratamiento Sífilis Congénita dosis: Esquema 1; Penicilina Cristalina 150,000 ui/kg en 2 dosis y en 3 a partir 1 semana Esquema 2: Dosis única de Penicilina Benzatinica: 50,000 ui/kg/ IM Neurolues > 28 días: 200, ,000 ui/kg/día dividido en 6 dosis dependiendo de la edad por días. Administrar al final del tratamiento dosis única de Penicilina Benzatinica

29 VIH y Sífilis Congénita El hijo de madre VIH+ tiene 50 veces mas riesgo de desarrollar Sífilis Congénita, y la Sífilis a su vez incrementa el riesgo de transmisión vertical del VIH. Las madres VIH + tienen mas falsos positivos y falsos negativos con PNT, cautela al interpretar las pruebas

30 Seguimiento del RN: VDRL con titulación mes 1, y cada 3 meses hasta que se vuelva no reactivo Los títulos disminuyen a los 3 meses, alcanzando una baja de hasta 4 diluciones a los 6 meses, volviéndose no reactivos entre los 6 y 12 meses de vida, si el tratamiento fue exitoso Si fueron ATC pasivos se vuelven no reactivos en menos de 6 meses Con 2 VDRL no reactivos se puede descargar al paciente

31 PT a los 15 meses (30% de niños con SC permanecen +). Si reactiva confirma el Dx, si negativa no descarta Niños con VDRL reactivo detectados como casos nuevos después de los 18 meses (D/C Sífilis adquirida también) Retratar al niño si hay evidencia de fallo en el seguimiento y reevaluar

32 FIN

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