TRUCOS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON FLUIDOS Y FÁRMACOS.

Transcripción

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3 TRUCOS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON FLUIDOS Y FÁRMACOS. Juan Antonio Fernández Lozano. Ana Cristina Murcia López. María Dolores Rodríguez Santos.

4 Edición: Marzo de 2009 ISBN: Imprime: Bubok Publishing S.L. D.L: M

5 A nuestras familias.

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7 ÍNDICE DE AUTORES: Juan Antonio Fernández Lozano. Médico Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. Ana Cristina Murcia López. Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. María Dolores Rodríguez Santos. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Crevillente. Alicante.

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9 ÍNDICE DE CAPÍTULOS: SISTEMAS DE MEDIDA Pág. 11 J. A. Fernández Lozano, M. D. Rodríguez Santos. EL MICROGRAMO/KILO /MINUTO Pág. 19 J. A. Fernández Lozano, A. C. Murcia López, M. D. Rodríguez Santos. EL MICROGRAMO/KILO/HORA Pág. 31 J. A. Fernández Lozano, M. D. Rodríguez Santos. MOLES Y EQUIVALENTES Pág. 35 A. C. Murcia López, M. D. Rodríguez Santos. UNIDADES DE CONCENTRACIÓN. Pág. 43 PREPARACIÓN DE SOLUCIONES. A. C. Murcia López, J. A. Fernández Lozano. EJERCICIOS PRÁCTICOS Pág. 51 J. A. Fernández Lozano, A. C. Murcia López. M. D. Rodríguez Santos. Anexo I: Abreviaturas. Pág. 71

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11 Capítulo 1. SISTEMAS DE MEDIDA. J. A. Fernández Lozano, M.D. Rodríguez Santos. Las infusiones de líquidos implican la administración de un volumen en un tiempo determinado, según los tipos de sistemas de infusión tendremos que utilizar unidades de medida distintas. Unidades de Volumen: En general, para las infusiones intravenosas utilizaremos las siguientes unidades: Mililitros: corresponde a la milésima parte del litro. Gotas: 1 ml tiene 20 gotas. Microgotas: una gota tiene 3 microgotas. 11

12 Las equivalencias de dichas unidades son: Mililitro Gotas Microgotas Unidades de tiempo: Al prescribir una infusión ya sea de fluidos o de medicación, se ajustará a un tiempo. Recordemos que: Día Hora Minutos Segundos Habitualmente, en hospitalización de planta, los fluidos en adultos se prescriben por día u horas, por tanto podemos utilizar sistemas que no precisan una gran exactitud, como son los sistemas de infusión por goteo, y la 12

13 unidad que usaremos para la prescripción serán las gotas por minuto. Para conocer la velocidad del fluido, tendremos que mirar el sistema de goteo reloj en mano y contar las gotas que caen en un minuto. Como ayuda al sistema por goteo tradicional, disponemos de reguladores mecánicos que son dispositivos de control de flujo, los cuales se intercalan en el trayecto del sistema y por compresión del mismo regula un máximo de flujo. 13

14 Estos sistemas vienen con la posibilidad de regular en mililitros por hora el flujo de fluido hacia el paciente, pero hay que tener en cuenta: Se suele indicar una altura adecuada a la que hay que colgar el suero, en este sistema suele ser de 80 cm. Hay que comprobar o calibrar el sistema, contando las gotas que caen para asegurar su fiabilidad. En caso de cambio de la altura de la bolsa de suero también cambiará la velocidad de flujo y deberemos recalibrar. Si al poner el sistema por primera vez, este se encuentra en condiciones óptimas, la regulación en mililitros/hora corresponde a la velocidad máxima de infusión, pero no asegura un mínimo. Cómo se calibra el sistema? Hay varios métodos para realizarlo en la práctica clínica habitual: 14

15 1. Ajustamos primero el regulador de flujo a los mililitros/hora que deseamos y lo comparamos reloj en mano contando las gotas/minuto que caen. Conocemos la equivalencia entre mililitros/hora y gotas/minuto (ver Pág. 12), con lo que cambiamos la altura de la bolsa de suero hasta que la equivalencia sea la correcta. Este método es el más exacto y recomendable, pero precisa de un palo de suero regulable en altura. 2. Ajustamos las gotas minuto girando el regulador de flujo hasta obtener las deseadas. El regulador nos marcará unos mililitros hora que pueden coincidir con su equivalente en gotas o no. Si coinciden los valores, el sistema está calibrado. Si no coinciden, ignoraremos lo que marque el regulador y daremos por válido lo que para esa marca de regulador cae en gotas/min; se infunde lo que se contabiliza en gotas minuto. Este sistema, más usado por su rapidez, tiene el riesgo de administrar más de lo deseado si en el momento de la prueba no estaba todo el sistema perfectamente permeable. 15

16 Cuando es importante ajustarse a un volumen determinado o la infusión de fármacos precisa de una exactitud en su administración, como ocurre en Servicios de Pediatría, Cuidados Críticos o Urgencias, debemos utilizar infusores electrónicos conocidos como bombas de infusión. Estos ajustan el volumen/tiempo de forma exacta y usaremos como unidad los mililitros/hora. Estos sistemas disponen de alarmas que nos avisan de la finalización de la infusión y de la dificultad para la infusión. De esta manera, se evitan tanto la sobre-infusión como la infrainfusión. Equivalencias de las unidades: 3 ml/h = 1 gota/minuto = 3 μgotas/minuto 16

17 Conocido esto, si queremos infundir un suero de 500 cc en 24 horas tendremos que hacerlo a: 21 ml/h 21 μgotas/min 7 gotas/min Para prescribir fluidos intravenosos en 24 horas podemos usar la siguiente tabla: 500 cc / 24h 1000 cc /24h 1500 cc /24h 2000cc /24h Gotas /min ml/h μgota /min

18 Para la práctica diaria en adultos, nosotros recomendamos aprendernos las gotas minuto y mililitros/hora correspondientes a 500 cc en 24h y usar múltiplos. De esta manera, si queremos infundir 2000 cc en 24 horas, serán 4 veces 500, por tanto: 4 x 7 gotas/minuto = 28 gotas/minuto Ó 4 x 21 ml/h = 84 ml/h. 18

19 Capítulo 2. EL MICROGRAMO/KILO/MINUTO. J. A. Fernández Lozano, A. C. Murcia López, M. D. Rodríguez Santos. Fármacos como las drogas vasoactivas, el nitroprusiato, el esmolol y otros van a utilizar como unidad de dosis los μg/kg/min. La razón es la necesidad de un ajuste exquisito o por tener un rango terapéutico estrecho. Por tanto, de una manera sencilla, administraremos al enfermo una medicación en microgramos (la millonésima parte del gramo) por cada kilo de peso del enfermo y en cada minuto. 1 μg = 10-3 mg = 10-6 g. 1 mg = 0,001 μg Antes de explicar el μg/kg/min, quisiéramos recordar conceptos básicos a la hora de preparar las soluciones de fármacos: 19

20 1. Al diluir un fármaco en un suero, es obligado retirar de este suero la cantidad de disolvente en la que viene el fármaco. Por tanto, si el fármaco viene en ampollas de 10 ml y precisamos una ampolla, habrá que retirar del suero 10 ml antes de inyectarlo en la bolsa. 2. Existen equivalencias obvias en cuanto a la concentración de la dilución, por tanto 400 mg diluidos en 100 cc es equivalente a 2000 mg diluidos en 500 cc. Veamos la tabla: mg ml concentración 4mg/ml 4mg/ml 4 mg/ml 4 mg/ml Para explicar el funcionamiento del μg/kg/min, el fármaco más ilustrativo es la dopamina, ya que su efecto depende y varía en función de la dosis. 20

21 Así tenemos la dopamina tratamiento de 1 a 50 μg/kg/min: con un rango de 0.5 a 3 μg/kg/min, tiene efecto dopaminérgico, siendo vasodilatador renal y mesentérico. 2 a 10 μg/kg/min., tiene efecto fundamental β, siendo inotropo positivo. 10 a 20 μg/kg/min, tiene efecto β y α, siendo inotropo positivo y vasoconstrictor arterial. > de 20 μg/kg/min, produce un efecto α, siendo vasoconstrictor arterial. Las presentaciones habituales de la dopamina son: Ampollas 200 mg/10 ml. Ampollas 200 mg/5ml Ahora vamos a ver un ejemplo de cómo se prepara una dilución de dopamina y como se 21

22 calcula matemáticamente, lo cual es lioso, sobre todo si hay que hacer los cálculos una noche de guardia. No agobiarse, pues más adelante explicaremos los trucos para obviar todos estos cálculos. Los pasos que seguimos son: a) Preparar la solución. b) Calcular la concentración en μg/ml. c) Calcular los μg que se administran al infundir a 1 ml/h. d) Pasamos la unidad hora a minutos. e) Incluir el peso del enfermo en la fórmula. f) Obtener los μg/kg/min que se infunden a 1 ml/h. g) Aplicar una regla de 3 para obtener: Los μg/kg/min a unos ml/h determinados. Los ml/h que precisamos para llegar a unos μg/kg/min determinados. 22

23 Queremos preparar un suero de 400 mg de dopamina diluidos en 100 ml, al usar la preparación de 200 mg /5 ml, necesitamos inyectar dos ampollas con un volumen de 10 ml. Primero retiraremos del suero 10 ml, y posteriormente inyectaremos en los 90 ml de suero las 2 ampollas de 5 ml. Ya tenemos una solución de dopamina 400 mg/100 ml, como un miligramo tiene 1000 μg obtenemos una concentración de: 23

24 400 mg /100 ml= μg /100 ml = 4000 μg/ml Calculamos los μg que se administran al infundir a 1 ml/h: 4000 μg/ml x 1 ml/h= 4000 μg /h Pasamos la unidad hora a minutos. Como 1h = 60 minutos μg/h x 1h/60 min = 66,6 μg/min cada ml/h, Ya sabemos que cada mililitro/hora de la dilución que se infunde al enfermo, se le administran 66,6 μg/min. ahora nos queda incluir el peso del enfermo, si ponemos un enfermo de 90 kg: 66,6 μg/min dividido entre 90 kg = 0,74 μg/kg/min. Cada mililitro/ hora que infundimos de esta dilución y a este enfermo de 90 kg corresponden a 0,74 μg/kg/min. 24

25 Sabemos que 5 μg/kg/min. es una dosis inotropa de dopamina, para calcular los mililitros/hora de la dilución que hay que infundir para administrar esta dosis, lo haríamos así: Objetivo: 5 μg/kg/min. Premisa: en el caso de nuestro enfermo, 1 ml/h corresponde a 0,74 μg/kg/min. 5 μg/kg/min. dividido entre 0.74= 6,7 ml/h Esta infusión a 6.7 ml/h corresponde a 5 μg/kg/min. Si esta es la forma matemática de calcular los μg/kg/min, es engorrosa y existe gran facilidad para equivocarse debido a los múltiples cálculos. Para evitar errores y reducir el número de cálculos, hay algunas técnicas que nos pueden ayudar. 1. Regla de Fernández y Sebastián. Premisas: a) La unidad del fármaco debe ir en miligramos. 25

26 b) La dilución debe ir en 100 ml. Si se realiza en otro volumen, hay que calcular los miligramos que habría en 100 ml. Regla de Fernández y Sebastián: Si los miligramos que diluimos en 100 ml los dividimos entre 6 y entre el peso del enfermo, el resultado son los μg/kg/min que se le administran al paciente cada ml/h que se infunde. Ahora sólo queda calcular: los ml/h para una dosis en μg/kg/min o los μg/kg/min para una infusión en ml/h. Veamos un ejemplo: Paciente de 60 Kg que precisa una infusión de dopamina a dosis alfa y beta. Sabemos que a partir de 10 μg/kg/min se obtiene dicho efecto. Si preparamos una solución de 400 mg de dopamina en 100 ml a cuantos ml/h debe ir la perfusión para obtener los 10 μg/kg/min?: 26

27 mg (diluidos en 100 ml)/6/peso 400 mg/ 6 / 60 = 1.11 μg/kg/min por cada ml/h Objetivo: 10 μg/kg/min 10/1.11= 9 ml/h Otro ejemplo: A un enfermo de 90 kg al que le administramos Noradrenalina 20 mg en dilución con 100 ml de S. Fisiológico 0,9% a 23 ml/h, para saber la dosis en μg/kg/min que lleva el enfermo, aplicando la regla de Fernández y Sebastián: Los 20 mg los dividimos entre /6= 3.33 El resultado lo dividimos entre el peso. 3.33/90= ,037 μg/k/min cada ml/h que se infunde x23=0.8 μg/kg/min El enfermo lleva una perfusión de 0.8 μg/kg/min de noradrenalina. Se propondrán más ejercicios en el capítulo 6. 27

28 2. Método de ajuste al peso de 70 kg. Nosotros solemos realizar las diluciones de dopamina y dobutamina utilizando concentraciones de 4 mg/ml, o lo que es lo mismo, 4000 μg/ml (diluimos 400 mg en 100 ml). En el caso de la dopamina, diluimos dos ampollas en 100 ml, pero llama la atención el caso de la dobutamina, ya que la presentación habitual es de 250 mg en 20 ml ( 12,5 mg/ml); utilizamos esta dilución para utilizar el método de ajuste al peso de 70 Kg. Método de ajuste al peso 70 kg. Para un paciente de 70 kg, una dilución de 400 mg en 100 ml (4 mg/ml) tiene la característica de que los mililitros/hora que infundimos al enfermo son muy aproximados a los μg/kg/min que se le administran. Es decir, si el enfermo tiene esa infusión a 8 ml/h, podemos decir que lleva una dosis de 8 μg/kg/min. Este método es más exacto cuanto más cerca de los 66 kg esté el enfermo. 28

29 Veamos un ejemplo. Administramos a un paciente de 70 Kg dopamina a una dilución de 400 mg en 100 ml (4 mg/ml) a una velocidad de infusión de 6 ml/h. Según esta método, podemos deducir que lleva dopamina a una dosis de aproximadamente 6 μg/kg/min. Lo comprobamos? Aplicando la regla de Fernández y Sebastian, los 400 mg los dividimos entre 6 y entre el peso: 400/6= /70= μg/kg/min cada ml/h de infusión. Como la perfusión va a 6 ml/h 6 x = 5.7 μg/kg/min. 29

30 Si el enfermo pesa 66 kg la exactitud es importante, veámoslo: 400 / 6= / peso= 66,6/66= 1,009 μg/kg/min cada ml/h Así podemos decir que si lleva una perfusión a 6 ml/h, se le administran 6 μg/kg/min. Como podemos ver, no es un método exacto (a no ser que pese 66 kg), pero se acerca mucho, con lo que favorece la práctica clínica diaria. Una buena práctica por el ahorro de tiempo, sería anotar en la hoja de tratamiento del enfermo al que se le ha prescrito un fármaco en μg/kg/min, el cálculo de los μg/kg/min que se administra cada ml/h, con lo que no habría que realizar todas las operaciones cada vez que queramos modificar la velocidad de infusión. Ejemplo de prescripción: Dopamina 400 mg en 100 ml de S. Fisiológico 0,9% a 15 ml/h (0.83 μg/kg/min por cada ml/h). 30

31 Capítulo 3. EL MICROGRAMO/KILO/HORA. J. A. Fernández Lozano, M. D. Rodríguez Santos. Hay fármacos en los que la infusión viene definida en microgramos por kilo y hora (μg/kg/h), como pueden ser los mórficos como el fentanilo o el remifentanilo. Los pasos que seguimos para infundir estos fármacos serían similares a los del μg/kg/min, con algún cambio: a) Preparar la solución. b) Calcular la concentración en μg/ml. c) Calcular los μg que se administran al infundir a 1 ml/h. d) Incluir el peso del enfermo en la fórmula. e) Obtener los μg/kg/h que se infunden a 1 ml/h. f) Aplicar una regla de 3 para obtener: Los μg/kg/h a unos ml/h determinados. 31

32 Los ml/h que precisamos para llegar a unos μg/kg/h determinados. Tomemos como ejemplo el remifentanilo (Ultiva ), viene en viales de 1, 2 y 5 mg de polvo para reconstituir según esta presentación: Vial de 1 mg con 3 ml. Vial de 2 mg con 5 ml. Vial de 5 mg con 10 ml. Elegimos la presentación de 5 mg reconstituidos en 10 ml. Ahora preparamos la solución. Diluimos un vial de 5 mg (10 ml) en 90 ml de Suero Glucosado al 5% o fisiológico al 0.9%, con lo que obtenemos: Remifentanilo 5 mg en 100 ml. Equivale a 0.05 mg/ml. Lo pasamos a μg sabiendo que 1 mg=1000μg. 50 μg/ml. 32

33 Si lo infundimos a 1 ml/h, administramos 50 μg/h. Si incluimos el peso del enfermo (Ej: 60 kg): 50/60 = 0.83 μg/kg/h por cada ml/h de infusión. De la misma manera que en el capítulo del μg/kg/min, los cálculos matemáticos son un poco engorrosos, así que buscamos algún truco para facilitarlos. Regla para el μg/kg/h. Los mg diluidos en 100 ml, multiplicados por 10 y dividido por el peso del enfermo, nos dan como resultado los μg/kg/h que se le administran al enfermo por cada ml/h de infusión. Veamos nuestro ejemplo. Hemos preparado una dilución de 5 mg en 100 ml. Lo multiplicamos por 10: 5 x 10 = 50. y los dividimos por el peso del enfermo: 50/60=

34 Tenemos 0.83 μg/kg/h por cada ml/h de infusión. Sabemos que el remifentanilo de inicio se administra para sedoanalgesia a una dosis de 6 a 9 μg/kg/h, por tanto si queremos iniciar una dosis de 6 μg/kg/h, dividiremos: 6/0,83= 7.22 ml/h. Y si decidimos iniciar a 9 μg/kg/h, dividiremos 9 entre los 0,83 μg/kg/h que tiene cada ml/h: 9/0,83= 10,84 ml/h. En definitiva, iniciaremos a una velocidad de infusión entre 7,2 y 10,8 ml/h. Con respecto al remifentanilo, recomendamos poner en la hoja de prescripción la dosis máxima en ml/h de perfusión para evitar sobredosis. 34

35 Capítulo 4. MOLES Y EQUIVALENTES. A. C. Murcia López, M. D. Rodríguez Santos. El peso de cualquier sustancia normalmente se expresa en gramos, pero esos mismos gramos los podemos expresar en el número de moles o número de equivalentes químicos que le correspondan. En la práctica diaria a nivel sanitario nos encontramos con la necesidad de interconvertir estas diferentes formas de expresar el peso, siendo un tema de consulta habitual de los servicios clínicos al servicio de farmacia hospitalaria. Por ello es necesario conocer las equivalencias entre todos ellos. En primer lugar debemos definir los términos químicos mencionados anteriormente: Nº de moles: número de gramos que coincide con la masa atómica. Surgirá del cociente entre el peso en gramos de la sustancia que estemos considerando y el peso fórmula (peso molecular) expresado en gramos. Un mol de 35

36 cualquier sustancia contiene el mismo número de partículas. Nº moles= g (sustancia) / PM Nº milimoles = mg (sustancia) / PM Valencia: es el número de aniones o cationes de un electrolito que interviene en la reacción con otro electrolito para la formación de un complejo. Nº equivalentes: se calcula multiplicando el nº de moles por la valencia. Nº equivalentes = nº moles x valencia Nº Miliequivalentes = nº milimoles x valencia Cuando dos compuestos reaccionan no lo hacen con igual número de gramos ni de moles pero sí de equivalentes. 36

37 Para realizar la conversión entre las diferentes formas de expresar el peso de una sustancia necesitamos conocer más de un dato, no podremos obtener el número de moles de una sustancia a partir de los gramos de la misma si no conocemos el peso molecular. A continuación revisaremos diferentes ejemplos de conversión de pesos en electrolitos comúnmente utilizados en la práctica diaria hospitalaria. CLORURO POTÁSICO PM=74.55 ClK 1Cl - + 1K + 1 mol 1 mol + 1 mol 1 Eq + 1 Eq En un 1g de ClK, recordando que: Podremos calcular: Nº moles= g (sustancia) / PM 37

38 Moles de ClK= 1/74.55=0.0134mol=13.4 mmol Conociendo la reacción química sabemos que de un mol de cloruro potásico obtenemos: Un mol de cloro y uno de potasio. Por lo tanto: Moles de ClK = mol K + = mol Cl - = mol=13.4 mmol Si queremos obtener los miliequivalentes de Cl - o de K +, aplicaríamos las fórmulas: Nº equivalentes = nº moles x valencia Ó Nº Miliequivalentes = nº milimoles x valencia La valencia de los dos electrolitos es la misma e igual a 1, por lo que podemos decir que: Equivalentes Cl - = equivalentes K + y Nº Miliequivalentes = nº milimoles Equivalentes (Cl - ó K + )= x 1= Eq Que corresponden a 13.4 meq por cada gramo de ClK. 38

39 CLORURO SÓDICO PM=58.44 ClNa 1Cl - + 1Na + 1 mol 1 mol + 1 mol 1 Eq + 1 Eq En un 1g de ClNa: Nº moles= g (sustancia) / PM Moles de ClNa= 1/58.44=0.017 mol = 17.1 mmol De la reacción química conocemos que por cada mol de ClNa obtendremos 1 mol de Cl - y 1 de Na +, por lo tanto: Moles de ClNa= mol Na + = mol Cl - =0.017mol=17.1 mmol. Considerando que los dos electrolitos tienen la misma valencia (=1) y la siguiente ecuación: Nº equivalentes = nº moles x valencia Equivalentes ClNa= Equivalentes Cl - = equivalentes Na + = = x 1= 0.017eq= 17.1 meq. 39

40 FOSFATO DI POTÁSICO PM=174.2 (HPO 4 )K 2 1(HPO 4 ) K + 1 mol 1 mol + 2 moles 2 Eq + 2 Eq Por cada mol de fosfato di potásico obtendremos: 2 moles de K + y 1 de fosfato En un 1g de fosfato dipotásico, recordando que: Nº moles= gr (sustancia) / PM Tenemos: Moles de (HPO 4 )K 2 = 1/174.2=0.0057mol=5.74 mmol De la reacción química sabemos: Moles de K + = 2 x moles de (HPO 4 )K 2 = 2 x = 0.011mol= 11.5 mmol Moles de fosfato = 1 x moles de (HPO 4 )K 2 = 1 x = mol= 5.74 mmol 40

41 Nº equivalentes = nº moles x valencia ó Nº Miliequivalentes = nº milimoles x valencia Equivalentes de fosfato=moles fosfato x valencia= x 2= Eq = 11.5 meq. y Equivalentes de K + = moles de K + x valencia= x 1= Eq = 11.5 meq FOSFATO MONOPOTASICO PM=136.1 (H 2 PO 4 )K 1(H 2 PO 4 ) - + 1K + 1 mol 1 mol + 1 moles 1 Eq + 1 Eq En este caso la reacción química es diferente obteniendo por cada mol de fosfato monopotásico un mol de fosfato y otro de potasio. 41

42 MAGNESIO SULFATO PM=246.5 MgSO 4 1SO Mg ++ 1 mol 1 mol + 1 mol 1 Eq + 1 Eq Por cada mol de magnesio sulfato obtendremos: 1 mol de Mg ++ y 1 de SO4-2 por lo tanto: En 1g de MgSO 4 : Moles de MgSO 4 = 1/246.5= mol = 4.1 mmol Moles de Mg ++ = moles de sulfato= moles de MgSO 4 = mol= 4.1 mmol. Equivalentes de Mg ++ = moles de Mg ++ x valencia= x 2= Eq= 8.1 meq. Equivalentes de sulfato= moles de sulfato x valencia= x 2= Eq= 8.1 meq. 42

43 Capítulo 5. UNIDADES DE CONCENTRACIÓN Y PREPARACIÓN DE SOLUCIONES. A. C. Murcia López, J. A. Fernández Lozano. La concentración de una solución es la relación que existe entre la cantidad de sustancia disuelta y el volumen de disolvente. En función de cómo esté expresado el peso de la sustancia disuelta (gramos, moles o equivalentes) podremos hablar de diferentes unidades de concentración. A continuación definiremos estas unidades: Molaridad (M): número de moles de sustancia por unidad de volumen expresada en litros. Es lo mismo que milimoles por mililitro. M = moles/l = (g sustancia/pm)/l Normalidad (N): número de equivalentes de sustancia por unidad de volumen expresada en litros. Es lo mismo que miliequivalentes por mililitro. N =Eq/L = (mol x v) / L 43

44 Porcentaje (%): gramos de la sustancia por 100ml de solución. Si tenemos información de la molaridad de la solución sabemos los moles de sustancia por litro, y si conocemos la fórmula química, y con ella la valencia de cada uno de los electrolitos implicados, podremos calcular los equivalentes. Al realizar las conversiones hay que tener especial precaución de que manejamos las mismas unidades, no mezclemos en la misma ecuación gramos con miligramos o moles con milimoles. Nos familiarizaremos mejor con estas conversiones realizando varios ejemplos: En una solución 2 M de ClK: 2 M = 2 mol/l= 2 mmol / ml Al conocer la reacción de disolución(1 ClK 1Cl - + 1K + ) sabemos que por cada 2 moles de ClK obtenemos 2 moles de Cl - y 2 moles de K +. Conociendo que la valencia de los dos electrolitos es 1, el número de moles es igual al número de equivalentes (Eq=mol x v): 44

45 Moles=Equivalentes Molaridad (mol/l)= Normalidad (Eq/L) Para conocer los gramos de sustancia en 1 litro de solución necesitamos conocer el peso molecular del ClK (PM=74.55): M = moles/l = (g sustancia/pm)/l 2= (g/74.55)/1=g/74.55 g= 2 x 74.55= 149.1g En una solución 2M de ClK hay disueltos 149.1g en un litro de solución. Solución de ClK de 745 mgr por ampolla de 10ml: Primero calculamos los mg por ml de la solución problema. Si tenemos 745mg en 10 ml, en 1 ml tendremos 74.5mg. Conociendo el PM del ClK = 74.5: M= (mg de sustancia/pm)/ml= (74.5/74.5)/1= 1mmol/ml= 1mol/L= 1 M En esta ecuación hemos expresado el peso de la sustancia en mg por lo que el volumen utilizado para la molaridad es mililitros. 45

46 Solución ClK de 1.85g en 10 ml: En un ml de solución tendremos 0.185g = 185mg M = (mg/pm)/ml = (185/74.5)/1=2.5 mmol/ml= 2.5 mol/l= 2.5 M Solución de fosfato dipotásico de 1742mg/10ml: En 1 ml tendremos 174.2mg. Conociendo que el PM del fosfato dipotásico es 174.2: M=mmol/ml= (mg/pm)/ml= (174.2/174.2)/ml= 1mmol/ml=1 mol/l= 1M Conociendo la fórmula: (HPO4)K 2 1(HPO4) K + Por cada mol de fosfato dipotásico obtendremos un mol de fosfato y dos de potasio, por lo que: M fosfato= M fosfato dipotásico= 1M M potasio= 2 x M fosfato dipotásico= 2 x 1 = 2M Ahora calcularemos la Normalidad de la solución: N= nº Eq/L= (moles x valencia)/l N fosfato= (1 x 2)/L= 2 Eq /L= 2N 46

47 N potasio= (2 x 1)/L= 2 Eq /L= 2 N Por otro lado en muchas ocasiones necesitamos preparar soluciones a una concentración intermedia partiendo de dos soluciones de diferente concentración. Para ello tenemos que calcular cuantos mililitros de ambas soluciones necesito para preparar la solución problema. Existe una regla sencilla de calcularlo, primero definiremos los términos a utilizar en la fórmula: Cf=concentración final Vf=volumen final (=V1 + V2) C1= concentración de la solución 1 V1= volumen de la concentración 1 C2= concentración de la solución 2 V2= volumen de la concentración 2 (C1 x V1) + (C2 x V2) = Cf x Vf (C1 x V1) + (C2 x V2) = Cf x (V1 + V2) (C1 x V1) + (C2 x V2) = (Cf x V1) + (Cf x V2) 47

48 En función de los datos de los que dispongamos terminamos la ecuación, veremos un ejemplo común: Ej: Necesito calcular una solución al 3% de ClNa partiendo de 500ml de ClNa al 0.9% y ampollas de 10 ml de ClNa al 20%. La concentración 1 será la del 0.9% y la 2 la del 20%, el V1 lo conocemos y tenemos que calcular el volumen (V2) que necesitamos aditivar a la solución 1 para conseguir la concentración problema: C1= 0.9% V1=500ml C2= 20% V2= Y ml Cf= 3% Vf= 500+Y (0.9 x 500) + (20 x Y)= 3 x (500+Y) (0.9 x 500) + (20 x Y)= (3 x 500) + (3 x Y) (450) + (20 x Y)= (1500) + (3 x Y) Y= Y 20Y 3Y= Y=1050 Y= 1050/17= 61 ml 48

49 Para prepara la solución al 3 % necesito 500ml de la solución al 0.9% más 60ml (6amp) de la solución al 20%. 49

50 50

51 Capítulo 6. EJERCICIOS PRÁCTICOS. J. A. Fernández Lozano, Ana C. Murcia López, M. D. Rodríguez Santos. Ejercicios de sistemas de medida. 1. Queremos infundir a un paciente 1500 ml/día de fluidos y disponemos de un sistema por goteo. a cuantas gotas por minuto debe de ir dicho suero?. 2. Disponemos de varios sistemas de bombas para la infusión de fluidos. Queremos administrar a un paciente un total de 2500 ml al día, 1000 ml en suero salino 0,9% y el resto en glucosado al 5%. Como prescribirías dichos sueros?. 3. Vamos a administrar en bomba de infusión una dilución de 250 mg de Furosemida diluidos en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% a pasar en 24h. A qué velocidad debemos programar la bomba?. 51

52 4. Queremos administrar un medicamento diluido en 100 ml a un enfermo en 8 horas. A que velocidad programarías la bomba?. 5. Un enfermo se encuentra hospitalizado en planta y lleva una perfusión de Suero Glucosado a 21 gotas/minuto. Te entregan una Bomba de perfusión. A cuantos ml/h debes programarlo para mantener la misma perfusión. 6. Un enfermo lleva un sistema de bomba a 63 μgotas/ minuto. qué volumen de fluido se le está administrando en 24h? 7. Vas a ver a un enfermo que lleva un sistema de suero con regulador mecánico tipo DosiFlow. El regulador marca 63 ml/h. Cuentas las gotas/minuto que le caen y son 14. corresponden las gotas/minuto a lo que marca el regulador?. En caso negativo, A cuántas gotas/minuto tendría que ir el sistema? Como solucionarías el problema? 52

53 Soluciones a los ejercicios de sistemas de medida 1. Queremos infundir a un paciente 1500 ml/día de fluidos y disponemos de un sistema por goteo. a cuantas gotas por minuto debe de ir dicho suero?. Solución: Tal y como hemos aprendido, un suero de 500 ml se le infunde a un paciente en 24h a 7 gotas por minuto. Si queremos infundir 1500 (3 veces), se multiplican las 7 gotas/minuto por 3=21 gotas/minuto. 2. Disponemos de varios sistemas de bombas para la infusión de fluidos. Queremos administrar a un paciente un total de 2500 ml al día, 1000 ml en suero salino 0,9% y el resto en Glucosado al 5%. Como prescribirías dichos sueros?. Solución: al disponer de sistemas de bombas, las unidades a utilizar son los ml/h. Sabemos de 500 ml se infunden en 24h a 21 ml/h, por tanto serían 1000 ml de SF0.9% a 42 ml/h y 1500 ml de SG5% a 63 ml/h. Otra manera de resolverlo es usando al calculadora ml en 24h => 1000 ml/24h= 42 ml/h de 53

54 SF0.9% y 1500 ml de SG5% en 24h => 1500ml/24h= 63 ml/h. 3. Vamos a administrar en bomba de infusión una dilución de 250 mg de Furosemida diluidos en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% a pasar en 24h. A qué velocidad debemos programar la bomba?. Solución: fácil, 100 ml/24h= 4.16 ml/h. 4. Queremos administrar un medicamento diluido en 100 ml a un enfermo en 8 horas. A que velocidad programarías la bomba?. Solución: 100 ml/8h=12.5 ml/h. 5. Un enfermo se encuentra hospitalizado en planta y lleva una perfusión de Suero Glucosado a 21 gotas/minuto. Te entregan una Bomba de perfusión. A cuantos ml/h debes programarlo para mantener la misma perfusión. Solución: conocemos las equivalencias entre gotas/min. y ml/h, de forma que 7 gotas/min. equivalen a 21 ml/h. Así 21 gotas/minuto equivalen a 63 ml/h. 54

55 6. Un enfermo lleva un sistema de bomba a 63 μgotas/ minuto. qué volumen de fluido se le está administrando en 24h?. Solución: sabemos que: 1ml/h = 1 μgota/minuto por tanto, 63 μgotas/minuto son = 63 ml/h. 7. Vas a ver a un enfermo que lleva un sistema de suero con regulador mecánico tipo DosiFlow. El regulador marca 63 ml/h. Cuentas las gotas/minuto que le caen y son 14. Soluciones: a. corresponden las gotas/minuto a lo que marca el regulador? No. b. En caso negativo, A cuántas gotas/minuto tendría que ir el sistema? A 21 gotas/minuto. c. Como solucionarías el problema? Primero comprobar que no hay obstrucciones en el sistema, y si es así, aumentaría la altura del suero hasta que ofreciera 21 gotas/minuto que es el equivalente a los 63 ml/h pautados. Otra solución, si no podemos aumentar la altura del suero, sería girar la rula del Dosiflow 55

56 hasta que caigan las 21 gotas/minuto, pero tener en cuenta que el Dosiflow marcará más de 63 ml/h. Ejercicios sobre el μg/kg/min y el μg/kg/h. 1. Tenemos un paciente con una perfusión de noradrenalina preparada con 20 mg diluidos en 100 ml. Se está administrando a una velocidad de 20 ml/h. qué dosis en μg/kg/min se le está administrando si pesa 82 kg?. 2. Queremos administrar a un paciente de 66 Kg una perfusión de dobutamina a 7 μg/kg/min, cómo la preparamos con pocos cálculos?. 3. Queremos administrar a un paciente de 123 kg una perfusión de dopamina a dosis fundamentalmente inotropa. cómo lo hacemos? 4. En el mismo caso anterior, si queremos administrar una dosis fundamentalmente alfa sin efecto inotropo. A cuantos ml/h tendremos que poner la perfusión?. 56

57 5. Un paciente de 66 kg lleva una perfusión de dopamina a una dilución de 2 gramos en 500 ml a una velocidad de infusión de 12 ml/h. qué dosis de dopamina en μg/kg/min se le está administrando?. 6. Tenemos un enfermo de 81 kg que queremos sedoanalgesiar con remifentanilo utilizando una solución de 5 mg en 100 ml. Sabemos que la dosis inicial es de 6 μg/kg/h. A cuantos ml/h tengo que ajustar la bomba de infusión para administrar dicha dosis?. 7. A una mujer de 72 años con sedoanalgesia por ventilación mecánica lleva una perfusión de remifentanilo de 5 mg diluidos en 250 ml, la perfusión va a 32.4 ml/h. qué dosis lleva de remifentanilo en μg/kg/h?. Soluciones a los ejercicios sobre el μg/kg/min y el μg/kg/h 1. Tenemos un paciente con una perfusión de noradrenalina preparada con 20 mg diluidos en 100 ml. Se está administrando a una velocidad de 20 57

58 ml/h. Qué dosis en μg/kg/min se le está administrando si pesa 82 kg?. Solución: Utilizando la regla de Fernández y Sebastián, dividimos los mg diluidos en 100 por 6 y por el peso, obteniendo los μg/kg/min. que se administran en cada ml/h de infusión: 20/6= 3.33 => 3.33/82= 0.04 μg/kg/min cada ml/h. Como se infunde a 20 ml/h: 0.04 x 20= 0.8μg/kg/min. 2. Queremos administrar a un paciente de 66 Kg una perfusión de dobutamina a 7 μg/kg/min, cómo la preparamos con pocos cálculos?. Solución: Dado que el peso es de 66 kg, la fórmula más rápida es la del ajuste al peso de 70 kg, que recordamos que era casi exacto si el enfermo tenía 66kg. Por tanto diluiremos 400 mg de dobutamina en 100 ml y los ajustaremos a 7 ml/h, con lo que administraremos 7 μg/kg/min. 3. Queremos administrar a un paciente de 123 kg una perfusión de dopamina a dosis fundamentalmente inotropa. cómo lo hacemos? Solución: preparamos nuestra dilución de dopamina con 400 mg en 100 ml, 58

59 y utilizamos la regla de Fernández y Sebastián (los mg diluidos en 100 ml se dividen entre 6 y entre el peso del enfermo, obteniendo los que se administran con cada ml/h de infusión: 400/6= 66.6 => 66.6/123= 0.54 μg/kg/min cada ml/h. Nosotros queremos dosis inotropa (de 2 a 10 μg/kg/min), por tanto el margen estará entre: a. 2/0.54= 3.7 ml/h b. 10/0.54= 18 ml/h 4. En el mismo caso anterior, si queremos administrar una dosis fundamentalmente alfa sin efecto inotropo. A cuantos ml/h tendremos que poner la perfusión?. Solución: con los cálculos realizados en el ejercicio 3, obtuvimos que con dicha perfusión para ese enfermo, cada ml/h de infusión administraba 0.54 μg/kg/min. Ahora lo que queremos es dosis predominantemente alfa y esto se consigue con dosis de 20 μg/kg/min. (dosis menores tendrían mezcla alfa y beta). Por tanto 20/0.54= 37 ml/h. 59

60 5. Un paciente de 66 kg lleva una perfusión de dopamina a una dilución de 2 gramos en 500 ml a una velocidad de infusión de 12 ml/h. qué dosis de dopamina en μg/kg/min se le está administrando?. Solución: una dilución de 2 gramos=2000 mg en 500 ml es idéntica que una dilución de 400 mg en 100 ml, y dado que pesa 66 kg podemos aplicar el método de ajuste a 70 kg, por tanto la dosis en ml/h 12, es idéntica a la de μg/kg/min = Tenemos un enfermo de 81 kg que queremos sedoanalgesiar con remifentanilo utilizando una solución de 5 mg en 100 ml. Sabemos que la dosis inicial es de 6 μg/kg/h. A cuantos ml/h tengo que ajustar la bomba de infusión para administrar dicha dosis? Solución: Utilizamos la regla del μg/kg/h, que decía que los mg diluidos en 100 ml, multiplicados por 10 y divididos por el peso, nos da como resultado los μg/kg/h cada ml/h de infusión. Así 5 mg x 10 = 50, => 50/81=0.61 μg/kg/h cada ml/h de 60

61 infusión. Como queremos llegar a 6 μg/kg/h, 6/0,61= 9.8 ml/h. 7. A una mujer de 72 años con sedoanalgesia por ventilación mecánica lleva una perfusión de remifentanilo de 5 mg diluidos en 250 ml, la perfusión va a 32.4 ml/h. qué dosis lleva de remifentanilo en μg/kg/h?. Solución: recordemos la premisa de las reglas, las preparaciones deben ir en 100 ml, por tanto lo primero es conocer los miligramos que están diluidos en 100 ml; en 250 ml lleva 5mg, por tanto en 100 ml lleva 2 mg. A los 2 mg diluidos en 100 los multiplicamos por 10 y los dividimos por el peso, obteniendo: 2 x 10= 20, 20 /72= μg/kg/h cada ml/h de infusión. Como la infusión va a 32,4 ml/h, lo multiplicamos por 0.277: 32.4 x = 9 μg/kg/h. Ejercicios sobre milimoles y miliequivalentes. 1. Necesitamos administrar a un paciente 15mEq de calcio, si parto de una solución al 10% de gluconato 61

62 de calcio Cuantos ml necesito?. PM=448.4; valencia Ca=2 2. Cuantos miliequivalentes de magnesio hay en 1.5 gr de Sulfato magnésico. Y milimoles?. PM = Fórmula = Mg ++ (SO4) 3. Calcula la molaridad y la normalidad de una solución de Fosfato monosódico de 2400mg en 10 ml. PM=120 Fórmula = Na + (H 2 PO 4 ) 4. Cuantos ml de una solución de ClNa al 20% necesito para obtener 14.5mEq de sodio. PM= Cuantos ml de sulfato magnésico al 15% necesito para obtener 15 meq de Mg. PM= Fórmula = Mg ++ (SO4) 6. Cuantos moles de fosfato y de potasio hay en una solución 1M de fosfato dipotásico, y cuantos equivalentes tengo. PM= Fórmula= (HPO4)K 2 7. Cuántos miliequivalentes de Sodio hay en 1 litro de Cloruro sódico al 0.9%(suero fisiológico)? PM=

63 8. Cuántos miliequivalentes de Sodio hay en 1litro de Cloruro sódico al 20%?. 9. Cuantos ml de dos soluciones de glucosa una al 50% y otra al 30% necesito para preparar una solución de glucosa al 45%. 10. Si parto de una solución de 500ml ClNa al 0.9% cuantos ml de otra solución de ClNa al 10% tengo que aditivar para conseguir una solución al 4%. 11. Cuantos gramos de glucosa administro en 24h al infundir una solución de glucosa al 5% a una velocidad de 1ml/Kg/h? Peso= 70 Kg. Soluciones 1. Necesitamos administrar a un paciente 15mEq de calcio, si parto de una solución al 10% de gluconato de calcio Cuantos ml necesito?. PM= 448.4, valencia calcio=2 10%= 10g/100ml= 10000mg/100ml= 100mg/ml M = (mg/pm) /ml= (100/448.4) / ml= 0.22mmol/ml N del calcio= (mmol/ml) x V= 0.22 x 2= 0.44 meq/ml 63

64 0.44 meq ml x= 15/0.44 = 34 ml 15 meq x 2. Cuantos miliequivalentes de magnesio hay en 1.5 g de Sulfato magnésico. Y milimoles? PM= Fórmula = Mg ++ (SO4) 2- En la reacción por cada mol de sulfato magnésico se obtiene un mol de sulfato y otro de magnesio. Moles Mg ++ (SO4) 2- = moles Mg ++ = moles sulfato Nº moles= g/pm=1.5/246.5= moles= 6 mmol Nº Eq de Mg y sulfato (la valencia de los dos es 2)= moles x v= x 2= Eq= 12.1 meq 3. Calcula la molaridad y la normalidad de una solución de Fosfato monosódico de 2400mg en 10 ml. PM=120 Fórmula = Na + (H 2 PO 4 ) mgr/10ml= 240mgr/ml=0.24gr/ml M=(mg/PM)/ml= (240/120)/1=2 mmol/ml= 2 mol/l Moles Na + (H 2 PO 4 ) - = moles Na= moles fosfato 64

65 N de Na y fosfato(los dos valencia 1)= nº mol x v= 2 x 1= 2 meq/ml= 2 Eq/L 4. Cuantos ml de una solución de ClNa al 20% necesito para obtener 14.5mEq de sodio. PM= gr/100ml=20000mgr/100ml= 200mgr/ml M=(200/58.55)/ml=3.42 mmol/ml Por cada mol de ClNa obtengo 1 mol de Na + y 1 de Cl - M ClNa= M Na + = M Cl - Valencia Na= 1, M= N= 3.42 meq/ml 1 ml 3.42 meq Y ml 14.5 meq Y=14.5/3.42=4.2 ml 5. Cuantos ml de sulfato magnésico al 15% necesito para obtener 15mEq de Mg. PM= Fórmula = Mg ++ (SO4) -- 15%= 15gr/100ml=15000mgr/100ml=150 mg/ml M = (150/246.5)/ml= 0.6 mmol/ml 65

66 M Mg ++ (SO4) -- = M Mg ++ = M (SO4) -- N Mg= 0.6 x 2= 1.2 meq/ml 1 ml 1.2 meq Y ml 15 meq Y=15/1.2= 12.5 ml 6. Cuantos moles de fosfato y de potasio hay en una solución 1M de fosfato di potásico, y cuantos equivalentes tengo. PM= Fórmula= (HPO4)K 2 Por cada mol de fosfato di potásico obtenemos 1mol de fosfato y dos de potasio. Moles de fosfato= moles fosfato dipotásico= 1M Moles de potasio =2 x moles fosfato dipotásico= 2M Eq de fosfato= moles fosfato x v=1 x 2=2 Eq/L Eq de potasio= moles potasio x v=2 x 1= 2 Eq/L 7. Cuántos miliequivalentes de Sodio hay en 1litro de Cloruro sódico al 0.9%(suero fisiológico)? PM= 58 66

67 Esta concentración nos dice que hay 0.9gr de sal en 100ml = 900 mgr/100 ml= 9 mgr/ml M =(mg/pm)/ml= (9/58)/1ml=0.155mmol/ml meq= mmol x valencia=0.155 x 1= meq/ml 155 equivalentes de sodio por litro de solución. 8. Cuántos miliequivalentes de Sodio hay en 1 litro de Cloruro sódico al 20%? 20% = 20 gr / 100ml= 200 mg/ml PM del ClNa= 58 mmol = mg/pm = 200 / 58= 3.45 mmol/ml meq = mmol x valencia = 3.45 x 1= 3.45 meq/ml 3450 meq de Cl - y Na + por litro. 9. Cuantos ml de dos soluciones de glucosa una al 50% y otra al 30% necesitamos para preparar una solución de 500 ml de glucosa al 45%. Solución 1 = al 50% Solución 2 = al 30% Solución final = 45% v1 + v2= 500ml; v2 =500-v1 (50v1) + (30v2)= (v1 + v2) x 45= 500 x 45=

68 Sustituimos en la fórmula el valor de v2, nos queda como única incógnita v1 50v1 + 30(500 v1)= v v1= v1= v1=7500/20= 375 ml v2= = 125 ml Necesitamos 375 ml de la solución al 50% y 125 ml de la solución al 30% para obtener 500 ml al 45% 10. Si partimos de una solución de 500 ml ClNa al 0.9% cuantos ml de otra solución de ClNa al 10% tenemos que aditivar para conseguir una solución al 4%. Solución 1= al 10% Solución 2 = 0.9% Vf= v1 + v2= v (0.9 x 500) + (v1 x 10)= (500+ v1) x v1= v1; 10v1 4v1= v1= 1550 v1= 1550/6= ml 68

69 11. Cuantos gramos de glucosa administro en 24 h al infundir una solución de glucosa al 5% a una velocidad de 1ml/Kg./h? Peso= 70 Kg Estoy infundiendo 70 ml/h= 1680 ml/día En la solución tengo 5g en 100 ml, por lo que en 1680 tendré y : 5 g ml y ml y= (1680 x 5)/100= 84 g de glucosa en 24 h. 69

70 70

71 Anexo I: ABREVIATURAS %= porcentaje µg= microgramo µ= micro Cl - = cloruro Eq= equivalente g= gramo h=hora K= potasio kg: Kilogramo L= litro M= molaridad meq= miliequivalente min : minuto Mg= magnesio mg= miligramo 71

72 ml= mililitro mmol= milimol N= normalidad Na= sodio P=fosfato PM= peso molecular v= valencia 72

73 NOTAS: 73

74 NOTAS: 74

75 NOTAS: 75

76 NOTAS: 76