TEMA 11 ASPECTOS PARTICULARES DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN DISTINITAS UNIDADES DE RADIODIAGNÓSTICO DENTAL

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1 TEMA 11 ASPECTOS PARTICULARES DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN DISTINITAS UNIDADES DE RADIODIAGNÓSTICO DENTAL CSN- 2009

2 1.- CONSIDERACIONES GENERALES 2.- CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LAS INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO: TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS Y EQUIPAMIENTO PARA LA RADIOLOGÍA DENTAL 3.- DISEÑO DE INSTALACIONES 4.- DESARROLLO DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA OPERACIONAL: ORGANIZACIÓN Y CONTROL 5.- MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO 6.- PROCEDIMIENTOS PARA LA REDUCCIÓN DE DOSIS A PACIENTES 7.- CONSIDERACIONES DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INSTALACIONES QUE UTILIZAN TÉCNICAS PARTICULARES. RADIOLOGÍA DIGITAL 8.- CONSIDERACIONES PARTICULARES RESPECTO A LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE CSN- 2009

3 1. CONSIDERACIONES GENERALES Cualquier examen médico en el que intervengan radiaciones ionizantes siempre ha de estar justificado para cada paciente, de manera que los beneficios que reportan al mismo estén por encima del detrimento potencial. Además ha de evaluarse la posibilidad de realizar exploraciones alternativas que no impliquen el uso de radiaciones ionizantes. No se deben hacer radiografías a menos que previamente se lleve a cabo un examen de la historia y clínica del paciente, asumiendo como una práctica inaceptable la radiografía de rutina. 1 Las dosis individuales en radiografía básica dental son, en general, bajas, siendo equivalentes a aquellas asociadas a unos pocos días de radiación de fondo. Debido a estas bajas dosis los riesgos en radiografía dental son muy pequeños, aunque hay que tener presente que siempre son mayores en grupos de edad más jóvenes, menores de 30 años, debido a su mayor esperanza de vida. A pesar de que las dosis individuales son bajas, las dosis colectivas pueden ser significativas debido al número de radiografías que suelen realizarse. Para alcanzar el objetivo primordial de que la dosis y, por tanto, el detrimento, sea el mínimo razonablemente posible, se estudia y se aplica la Protección Radiológica (PR). Además no hay que olvidar que las medidas adoptadas por la PR se destinan no sólo a optimizar la dosis a pacientes, sino al personal de la instalación y miembros del público. Esta protección ha de estar presente en tres fases. En primer lugar, el diseño y la fabricación del equipo debe cumplir con la normativa vigente de manera que la exposición de las personas, ya sean pacientes o trabajadores, sea la mínima posible. En segundo lugar, durante el proyecto de la instalación deben considerarse las posibles consecuencias en términos de dosis al personal trabajador y miembros del público. Habrá de tenerse en cuenta la colocación de los equipos, la distribución de las salas, así como la posibilidad de introducción de blindajes. Antes de la puesta en funcionamiento debe verificarse que, tanto en lo que se refiere al diseño del equipo como al de la instalación, se cumplen los límites de dosis establecidos. Por último la protección radiológica ha de estar presente durante el funcionamiento de los equipos, utilizando éstos según la información proporcionada por los fabricantes en los manuales, verificando periódicamente el estado del mismo, y empleando en todo momento la técnica más adecuada para cada tipo de exploración, con lo que el personal debe someterse a un entrenamiento continuo para llevar a cabo esos métodos de trabajo optimizados. 2. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LAS INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO: TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS Y EQUIPAMIENTO PARA LA RADIOLOGÍA DENTAL Antes de analizar las medidas adoptadas en materia de protección radiológica vamos a estudiar brevemente los distintos tipos de equipos utilizados en radiología dental en función de la posición de la película y del tipo de exploración a realizar sobre el paciente: a) Radiografía con película intraoral: Engloba todas las radiografías aisladas de las piezas dentales. El equipo de rayos X utilizado en estos casos se diseña para que sea lo más sencillo posible de manera que las características 1 En la referencia Radiation Protection Issue 136; European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice de la European Commission se recogen los criterios de justificación de una amplia gama de condiciones clínicas encontradas habitualmente en la práctica dental general. 3/17

4 o mandos modificables por el operador sean mínimos, con el fin de reducir el número de controles. Así, el kilovoltaje y el miliamperaje suelen ser fijos, pudiendo variar sólo el tiempo de exposición. El kilovoltaje oscila entre 50 y 70 kv, y el miliamperaje lo suele hacer entre 7 y 10 ma. El tiempo de exposición se fijará en función de la pieza dental que queramos radiografiar, así como de la complexión del paciente. Por ejemplo, el tiempo de exposición requerido en un estudio a un niño será menor que el necesario en un adulto, debido básicamente a la diferencia de espesores que tiene que atravesar el haz. Los aparatos de rayos X dentales constan de cuatro partes (figuras 1 y 2): Base: puede estar sujeta a la pared (fija) o al propio equipo dental (móvil). Cuerpo: contiene las partes eléctricas: autotransformador, estabilizador de corriente, regulador de voltaje, cronómetro de tiempo, voltímetro-amperímetro y selectores de kilovoltaje y amperaje, si existieran. Brazo articular: permite los movimientos de la cabeza en todos los planos del espacio. Cabeza: es el continente blindado para el tubo de rayos X, que consiste en una cubierta sellada de vidrio dentro de la cual se coloca el filamento, o cátodo, y el ánodo, que en este tipo de aparatos suele ser fijo. Además consta de un transformador de alta tensión, que transforma la corriente comercial de tipo variable a kv, un transformador de baja tensión, que transforma la corriente comercial a 8-10 voltios necesarios en el filamento, un filtro de aluminio, un colimador metálico y un cono localizador. Figura 1 Figura 2 Se trata de radiografías con película pequeña, del orden de centímetros, habitualmente 4cm x 5cm, que se introduce en la boca, dentro de una envoltura opaca a la luz. Se puede hacer con el paciente sentado en la misma sala del dentista. b) Radiografía extraoral: Cuando es necesaria una exploración radiológica que incluya regiones anatómicas más amplias nos valemos de los métodos extraorales. Son radiografías que exigen más penetración y requieren aparatos que operen con kilovoltaje variable, generalmente hasta 100 kv y con un 4/17

5 miliamperaje por debajo de 20 ma. En estos procedimientos la película se coloca fuera de la cavidad bucal. - Cefalometría: Dentro de las radiografías extraorales, se puede incluir la radiografía de cráneo o cefalométrica con la que es posible medir la relación entre las distintas estructuras craneales y dentobucofaciales y, por tanto, útil para el diagnóstico y plan de tratamiento en ortodoncia. Este tipo de radiografía es también conocida como telerradiografía ya que la distancia focoplaca no debe ser menor de 1.50 m (figura 3). Precisa de craneostato y de una técnica depurada y de similitud para que pueda reproducirse en posteriores controles. Figura 3 En la radiografía extraoral se utilizan películas con chasis acompañadas de pantallas de refuerzo. El tamaño varía en función de la exploración desde 13 cm x 18 cm hasta 18 cm x 24 cm, aproximadamente. - Panorámica: Otra de las técnicas extraorales que podemos identificar y clasificar son un nuevo grupo debido a las características tan concretas del equipo utilizado: la radiografía panorámica. Cuando es necesario obtener una imagen panorámica de toda la mandíbula, se realiza una tomografía en el que las estructuras se distorsionan deliberadamente para obtener una sección del paciente bien definida y visible en la radiografía. Permite el examen de toda la región dentoalveolar y estructuras adyacentes en una sola película. Podemos distinguir entre estudios estáticos (o de ampliación panorámica), en donde el tubo se coloca en el interior de la boca, estando el paciente y la película extrabucal fijos (figura 4), y estudios dinámicos o pantomografías, que por ser más comunes van a centrar nuestra atención. Estos últimos aplican los principios de tomografía, en los que o bien se mueven a la vez paciente y película en sentidos opuestos permaneciendo el tubo fijo, o bien giran tubo y película alrededor de la cabeza del paciente (figura 5). El eje de giro cambia de una posición a otra, ya que la mandíbula no es redonda, de manera que la zona cuya imagen se pretende siempre queda perpendicular al haz. Se obtiene una imagen radiográfica con más grado de detalle y una ampliación alrededor de 19%, siendo constante y uniforme para ambos maxilares. 5/17

6 Figura 4 Figura 5 El miliamperaje y el tiempo suelen ser fijos, mientras que el kilovoltaje es variable, debiéndose ajustar por el operador. Utiliza fuentes superiores de radiación, en comparación con la intraoral, una distancia objeto-placa más grande y angulaciones del haz aproximadamente perpendiculares a la forma de la mandíbula. La pantomografía se realiza con un chasis flexible y curvado, con la correspondiente pantalla de refuerzo. En la figura 6 se puede apreciar el diseño de un equipo empleado para este tipo de estudios. 3. DISEÑO DE INSTALACIONES Figura 6 Las salas de radiodiagnóstico deben tener un diseño adecuado de forma que se minimicen las dosis impartidas al personal y a los miembros del público. Para ello, habrá que tener en cuenta los siguientes parámetros: - Carga de trabajo del equipo de rayos X - Dimensiones de la sala 6/17

7 - Ubicación del equipo y del paciente en la sala - Dirección del haz útil de radiación - Calidad de la radiación (penetración) - Tipo de radiación: directa, residual, dispersa o de fuga - Clasificación de zonas colindantes - Ocupación de las áreas colindantes - Características constructivas de los muros existentes - Clasificación de las personas a proteger: trabajadores expuestos o miembros del público Además de lo anterior, habrá que tener en cuenta también la presencia simultánea en la sala de más de una fuente de radiación. Los equipos de radiografía dental intraoral y extraoral presentan características diferentes, que se traducirán en necesidades diferentes en el diseño, por lo que los consideraremos por separado. En el caso de los equipos de radiografía dental intraoral, la carga de trabajo suele ser de pocos ma min/semana 2 y la tensión de disparo está comprendida en el rango de 60 a 70 kv. Esto redundará en que los requerimientos de seguridad en una sala de este tipo sean menos exhaustivos que en una de radiodiagnóstico general. En cuanto a los equipos extraorales (panorámicos y cefalométricos), la posibilidad de utilizar valores mayores de kv hace que aumente el porcentaje de radiación dispersa. Consideraremos el caso de los equipos panorámicos en los que además de usar mayor kv y ma, los tiempos de disparo son mayores que en la radiografía intraoral (varios segundos). Los tiempos de disparo en las radiografías panorámicas son también mayores que en las cefalometrías. La carga de trabajo en los equipos panorámicos puede llegar a ser de 1000 ma min/sem 3. En cualquiera de los casos hay que tener en cuenta por un lado la radiación directa y la de fuga, y por otro la radiación dispersada en el paciente. a) Equipos de radiografía dental intraoral Por las características de estos equipos y su carga de trabajo, hay que considerar la existencia de una zona controlada en las proximidades del mismo que, con un diseño adecuado de la sala, no se extenderá fuera de ella, en cuyo caso no será necesario añadir blindaje de plomo a las barreras estructurales de la sala. Las dosis más altas se registran dentro del haz primario, mientras que la radiación dispersa representa sólo un pequeño porcentaje de la misma. Puede así definirse el área alrededor del equipo y del paciente dentro de la cual existe la posibilidad de recibir dosis efectivas superiores a 6 msv por año oficial (figura 7) En esta zona no deberá situarse ninguna persona, a excepción del paciente, durante las exploraciones. Si la sala es lo suficientemente grande 2 Para el caso de un equipo en el que la intensidad de corriente sea 8 ma, y suponiendo que se realizan 10 exploraciones cada día de la semana, siendo en cualquier caso el tiempo de disparo inferior a 0,2 segundos, la carga de trabajo (W) resulta ser: W = 8 ma 0,2 s/disp 10 disp/día 5 días/semana 1 min/60 s < 1,4 ma min/semana 3 Para un equipo que realice 40 exploraciones diarias, durante 5 días a la semana, utilizando 16 ma y 18 segundos por exploración, la carga de trabajo resultante sería 960 ma min/semana. 7/17

8 como para que esta zona se enmarque en el interior de la misma no será necesario utilizar ningún tipo de blindaje estructural. La ubicación del equipo y del sillón del paciente será tal que permita delimitar la zona controlada dentro de la propia sala. En caso contrario será necesario recubrir las barreras implicadas (paredes, puertas,..) con plomo cuyo espesor dependerá de la ocupación de las zonas colindantes, de la clasificación de las personas implicadas y de las características de las barreras existentes. Se evitará además, que el haz se dirija hacia puertas y/o ventanas, siempre que las dependencias situadas tras ellas puedan tener algún tipo de ocupación. Figura 7 b) Equipos de radiografía dental extraoral En el caso de la ortopantomografía hay que considerar que la dirección del disparo no es fija ya que el equipo está rotando. No obstante, el haz está colimado dirigiéndose hacia la parte central del soporte de imagen, de forma que éste constituye la barrera primaria. La radiación dispersada en torno al paciente es mayor que en el caso de la radiografía intraoral, por lo que estas instalaciones desde el punto de vista de protección radiológica requieren que las barreras (paredes, puertas y ventana de observación) estén convenientemente blindadas para proteger de forma adecuada a las personas (trabajadores y público) que se encuentren en las dependencias contiguas. Los equipos de ortopantomografía suelen disponer de un dispositivo que les permite realizar cefalometrías cambiando la disposición del tubo. En el diseño de la sala hay que tener en cuenta que la distancia del paciente a las barreras cambia en función del uso que se dé en cada caso al equipo. El RD 1085/2009 por el que se aprueba el Reglamento sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico, establece una tipología diferente para este tipo de instalaciones. Así, mientras que las instalaciones con equipos de radiografía dental intraoral se clasifican como tipo 3, las de radiografía dental no intraoral se clasifican como tipo 2, y ambas tienen requerimientos diferentes en cuanto a certificaciones y comunicaciones al CSN. 4. DESARROLLO DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA OPERACIONAL: ORGANIZACIÓN Y CONTROL La puesta en marcha de una instalación dental que trabaje con rayos X, debe ser tema de preparación y cuidado rigurosos, de manera que se cumpla la normativa vigente en materia de protección radiológica. Así: 8/17

9 1) Antes de su puesta en funcionamiento las instalaciones de rayos X de diagnóstico médico deberán ser declaradas por sus titulares ante el órgano competente de la Comunidad Autónoma en que esté ubicada la instalación. Se declararán también las modificaciones que se realicen en la instalación tales como cambio de equipos, incorporación de equipos, generadores o tubos adicionales, cambio de ubicación de la instalación y la modificación en la disposición general de ésta. Conforme al artículo 18 del RD 1085/2009 por el que se aprueba el Reglamento sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico, las instalaciones de radiología dental se clasifican en los siguientes tipos: - Tipo 2: Instalaciones en las que existan equipos de diagnostico dental no intraoral - Tipo 3. Instalaciones en las que sólo existan equipos de diagnóstico dental intraoral 2) Los equipos de rayos X de diagnóstico médico deberán disponer de certificado de conformidad como producto sanitario y ostentar el marcado CE que garantiza su adecuación a los requisitos esenciales que les resultan de aplicación. En todo momento, se dispondrá de estos certificados en la instalación. 3) El funcionamiento de una instalación de rayos X de diagnóstico dental deberá ser dirigido por odontólogos, que posean tanto los conocimientos adecuados sobre el diseño y uso de los equipos, sobre el riesgo radiológico asociado y los medios de seguridad y protección radiológica que deban adoptarse, como adiestramiento y experiencia en estos ámbitos. Cuando la operación de los equipos de rayos X no fuera a realizarse directamente por el titulado que dirija el funcionamiento de la instalación, sino por personal bajo su supervisión, éste deberá igualmente estar capacitado al efecto. Los titulados que dirijan el funcionamiento de las instalaciones de rayos X con fines de diagnóstico médico y los operadores de los equipos que actúen bajo su supervisión deberán acreditar ante el Consejo de Seguridad Nuclear sus conocimientos, adiestramiento y experiencia en materia de protección radiológica, presentando al efecto cuanta documentación justificativa estimen oportuna. 4) En todas las instalaciones de rayos X de diagnóstico médico será obligatorio implantar un Programa de Protección Radiológica, en el que se desarrollarán los aspectos operacionales aplicables a las Instalaciones de Radiodiagnóstico Médico previstos en el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Este Programa tendrá como objetivo garantizar que las dosis que pudieran recibir los trabajadores y el público se mantienen en niveles tan bajos como razonablemente sea posible alcanzar y que, en todo caso, quedan por debajo de los límites de dosis establecidos en la legislación, considerando específicamente las situaciones de las mujeres embarazadas, las personas en formación y los estudiantes. El Programa de Protección Radiológica constará por escrito, se mantendrá actualizado, deberá elaborarse antes de la puesta en funcionamiento de la instalación y permanecerá en todo momento sujeto a control e inspección por el Consejo de Seguridad Nuclear. El Programa de Protección Radiológica contendrá normas y procedimientos de trabajo adecuados a la clasificación radiológica de las distintas zonas de trabajo y a la de los 9/17

10 trabajadores que en ellas desarrollan su actividad laboral. Estas Normas, deberán estar escritas y ser conocidas y cumplidas por todo el personal de la instalación. 5) El odontólogo, titular de la instalación de rayos X dental, será responsable de su funcionamiento en condiciones de seguridad. En el ámbito de sus competencias, se responsabilizarán de que la exposición de los pacientes sea la mínima compatible con el fin que se persigue, y de que se pongan los medios necesarios para evitar la repetición de la exposición, por falta de calidad diagnóstica o por otras causas. 6) El titular de la instalación de radiodiagnóstico que no dispongan de un Servicio de Protección Radiológica propio, podrá, de conformidad con el artículo 23 del Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, contratar una Unidad Técnica de Protección Radiológica, para que le proporcione asesoramiento específico en protección radiológica y encomendarle la ejecución de las obligaciones que en él recaen y que vienen indicadas en el artículo 18 del RD 1085/2009, entre otras la vigilancia de los niveles de radiación en los puestos de trabajo y en las áreas colindantes accesibles al público, así como la verificación del funcionamiento adecuado de los equipos y la certificación del funcionamiento adecuado de la instalación. 7) Se deberá conservar una copia de toda la documentación relativa a la instalación incluyendo la documentación presentada en la declaración, los certificados de las pruebas de aceptación inicial de los equipos, los resultados de los controles de calidad que se realicen periódicamente, las hojas de trabajo y los certificados de verificación tras cualquier intervención o reparación en los equipos. Se archivarán y registrarán los resultados obtenidos en la vigilancia dosimétrica de los trabajadores expuestos y en la vigilancia radiológica de la instalación, así como las actividades de formación inicial y periódica de los trabajadores expuestos realizadas. Los registros y la documentación relativos a los equipos deberán conservarse mientras estos permanezcan en la instalación, los relativos a la instalación hasta la baja de ésta. 8) De conformidad con lo previsto en el Reglamento sobre Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes, el personal profesionalmente expuesto en una instalación de radiodiagnóstico dental es clasificado como de categoría B, y, por tanto, el control dosimétrico del trabajador es suficiente realizarlo con dosimetría de área. El empleo de dosímetros personales es también adecuado aunque no imprescindible. 9) En las salas donde estén ubicados los equipos de rayos X se deberán tomar las medidas oportunas para que se disponga de un acceso controlado, de modo que no permanecerá dentro ninguna persona externa mientras se efectúen las radiografías. Asimismo, dichos equipos, deberán permanecer en condiciones de seguridad, cuando estén fuera de funcionamiento, de modo que no puedan ser puestos en marcha ni manipulados por personal ajeno a la instalación. 10) Se deberá disponer de las prendas plomadas adecuadas para proteger tanto al paciente como al personal profesionalmente expuesto. 11) La retirada de los equipos de rayos X defectuosos se llevará a cabo por parte de las empresas o entidades autorizadas por el Ministerio de Industria y Energía o bien por la Consejería de la Comunidad Autónoma pertinente. Para dar de baja un equipo de rayos X 10/17

11 dental es necesario el certificado, por parte de estas empresas, de la inutilización del equipo para la emisión de rayos X. 12) En la utilización de los equipos de radiografía dental se deben tener en cuenta las siguientes normas de protección: - No se dirigirá el haz directo hacia ninguna otra persona que no sea el paciente, ni hacia puertas, ventanas, ni áreas no protegidas. Es conveniente disponer el sillón de manera que el haz directo se dirija a zonas desocupadas, como escaleras, pasillos, etc. - En instalaciones de diagnóstico dental intraoral las exposiciones radiográficas se efectuarán situándose el operador a una distancia mínima de dos metros del tubo emisor de rayos X. Cuando se realicen desde dentro de la sala, el pulsador para efectuar las exposiciones dispondrá de un cable extensible de al menos dos metros de longitud y el operador se protegerá mediante un delantal plomado o cualquier otro dispositivo similar. En el caso excepcional de que con tal procedimiento se comprometiera la finalidad perseguida por la exploración, el operador utilizará elementos de protección adicionales, específicos para la situación existente. - Deberá haber en la instalación un número suficiente de prendas de protección para el personal y los pacientes (mandiles y collarines plomados). - La sujeción de las placas radiográficas la efectuará el mismo paciente, o bien se realizará por medios mecánicos. En el caso de personas discapacitadas o anestesiadas donde no exista un método de sujeción que no implique la intervención de otra persona, se debe utilizar algún dispositivo, un fórceps o unas pinzas por ejemplo, de tal manera que los dedos queden fuera del haz primario. También puede darse la circunstancia de que se haga necesaria la inmovilización del paciente mediante la utilización de sujeciones mecánicas apropiadas. - Si la inmovilización del paciente no puede realizarse por medios mecánicos, la persona o personas que intervengan serán, en principio, voluntarias. Si no existen voluntarios o su número es insuficiente, se encargará de la inmovilización, el personal de la instalación en turnos rotatorios. En ningún caso se encontrarán entre ellos mujeres gestantes ni menores de 18 años. El número de personas será siempre el menor posible, procurarán en todo momento no quedar expuestos al haz directo y deberán ir debidamente protegidas. - La película se ha de colocar siempre que sea posible paralela al eje del objeto, es decir, del diente, en el caso de radiografía intraoral. A su vez, el haz directo tiene que situarse perpendicular a la superficie de la película (figura 8). Figura 8 11/17

12 - La apertura del haz se limitará con localizadores apropiados, al mínimo compatible con la exploración a efectuar. - Se han de cuidar de manera especial las normas de protección cuando se efectúen exámenes radiológicos a niños o mujeres gestantes. - Es importante asegurarse de que el acceso a la sala, o más bien al área controlada, está prohibido durante la irradiación. Esto se puede conseguir mediante la vigilancia por parte del operador, junto con el uso de señales y luces de advertencia. En general, todas las puertas deben de llevar señales que indiquen la utilización de un equipo emisor de rayos X, aunque tales señales pueden tener poco valor si la sala se utiliza para otras actividades además de la de trabajar con rayos X. En el caso de que el área controlada no se extienda hasta la entrada de la sala, el acceso a la misma puede ser controlado por el operador y no es necesario el uso de luces de advertencia. 5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO El mal funcionamiento de un equipo no repercute necesariamente en una pérdida de calidad de imagen, mientras que sí puede traducirse en un incremento de la dosis impartida a los pacientes. Con objeto de que las dosis impartidas a los pacientes sean lo más bajas posibles y la calidad de las imágenes sea la adecuada, los equipos de rayos X se deberán someter periódicamente a las pruebas pertinentes para verificar su funcionamiento, y se evaluará también la dosis impartida a los pacientes y la calidad de la imagen obtenida. Por otra parte el Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, recoge, en su artículo 15, la obligación por parte de las unidades de Radiodiagnóstico de disponer de un adecuado programa de mantenimiento preventivo y correctivo: 1. La autoridad sanitaria competente establecerá aquellas unidades asistenciales de radiodiagnóstico que por su complejidad requieran disponer de un adecuado programa de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo, por parte del proveedor, de la propia unidad asistencial de radiodiagnóstico o de una empresa de asistencia técnica autorizada. 2. Cualquier reparación o intervención en los equipos que pueda repercutir en la calidad de la imagen o en la dosis al paciente, deberá ser seguida de una verificación. La entidad que realice la reparación o intervención, dejará constancia escrita, mediante certificado, de la restitución del funcionamiento del equipo a las condiciones previas a la avería y de la verificación de su correcto funcionamiento. Dicha verificación constará en un informe. Para la verificación se tomarán como base de comparación los resultados de las pruebas de aceptación del equipamiento que servirán de niveles de referencia, o el estado de referencia anterior a la avería, tanto de la calidad de las imágenes como de los indicadores de dosis. 6. PROCEDIMIENTOS PARA LA REDUCCIÓN DE DOSIS A PACIENTES 1) Generación de rayos X y kilovoltaje: Para las técnicas intraorales se considera un kilovoltaje alrededor de kv como una elección razonable en términos del compromiso entre dosis recibida y eficacia diagnóstica. 12/17

13 Cuanto más bajo sea el valor de kv, mayor será la dosis piel impartida a los pacientes. Por ello, se fija en 60 kv el valor mínimo de tensión a utilizar. Para ortopantomografías y cefalometrías, radiografías que exigen más penetración, podemos encontrar equipos con valores de hasta 100 kv. Los equipos utilizados para realizar radiografías panorámicas ofrecen un amplio rango de kilovoltajes, en función de la región bucal a explorar. En cualquiera de los dos casos, los equipos de potencial constante producen un espectro de radiación con menor cantidad de rayos X de baja energía, y por tanto, producen una disminución en la dosis piel impartida a los pacientes. 2) Filtración Consiste en la supresión de fotones menos energéticos del haz. Se realiza mediante discos de aluminio interpuestos en la trayectoria del haz, que van a eliminar la componente de baja energía del espectro que no contribuye a la formación de la imagen. Asimismo, la filtración adecuada contribuye a reducir la dosis en piel al paciente. El espesor será de 1.5 mm para voltajes por debajo de 70 kv. Para equipos con kilovoltajes por encima de este valor la filtración necesaria será la habitual en los equipos de radiografía convencional, esto es, 2.5 mm de Al. 3) Tamaño de foco A pesar de no haber referencias europeas al respecto, un criterio adecuado es que el tamaño de foco no debe ser mayor de 1.0 mm. 4 4) Colimación y distancia foco-superficie: Se debe ajustar el tamaño de campo al mínimo compatible para obtener la imagen del objeto de interés, limitando así la dosis al paciente. La distancia foco-paciente también es importante a la hora de limitar la dosis. Cuando la distancia es muy pequeña, la divergencia del haz hace que el volumen irradiado sea mayor. Si disminuye el volumen irradiado, ajustando la colimación y la distancia, la radiación absorbida por el paciente es menor y, además, se generará menor cantidad de radiación dispersa. 4.1) Intraoral: se emplea un colimador de plomo de 2 mm de espesor, o colimador primario (figura 9), colocado en la ventana de salida de los rayos X con una abertura central circular que no debe exceder los 6 cm de diámetro. Acoplado a este colimador se encuentra el cono localizador que tiene forma de cilindro o prisma rectangular abiertos (figura 10). Estos tipos de localizadores (open-ended) poseen además un colimador secundario para eliminar la penumbra en la radiografía. Figura 9 Ya en desuso se encuentran los conos cortos cerrados (short pointed) que presentaban como ventaja el hecho de que, debido a su forma cónica, proporcionaban una indicación visual a la hora de colocar el haz, pero tenían como inconveniente una producción de radiación dispersa 4 Valores dados por New American Dental Association (Specification No. 26 for dental X-ray equipment). 13/17

14 significativa. Se ha demostrado que el uso de un localizador corto cerrado equivale a un riesgo de 5.6 veces superior con respecto al localizador largo (Guía Europea de Protección Radiológica en radiología dental). Figura 10 Por otro lado, la colimación rectangular se ha demostrado que puede reducir la dosis hasta un 60% con respecto a la colimación circular, debido a que el volumen de tejido irradiado es menor, como se puede apreciar en la figura 11. En términos de dosis efectiva la reducción supone un factor entre 3.5 y 5 (Guía Europea de Protección Radiológica en radiología dental). Figura 11 La distancia foco-película debe ser como mínimo de 20 cm para tensiones mayores de 60 kv. Si la tensión es menor de 60 kv esta distancia no debe ser menor de 10 cm. 4.2) Cefalométrica: generalmente produce imágenes de la cabeza entera y parte de la médula espinal. Sin embargo, el área de interés para los ortodoncistas llega justo a nivel de la base del cráneo y, por tanto, deberán colimarse lo más exactamente posible al área requerida. Además, en este tipo de pruebas deberá utilizarse un atenuador para compensar la disminución de espesor de cráneo desde las órbitas de los ojos al extremo de la nariz. Este filtro conformador, que suele tener forma de cuña, se suele colocar entre la cara y el chasis, aunque es mucho más recomendable a efectos de dosis a cristalino que se sitúe en el colimador. Los fabricantes deberían incorporar este dispositivo al diseño de sus equipos. 4.3) Panorámica: el haz debería ser ajustado por el colimador secundario, o rendija receptora, al área requerida. Estos equipos han de someterse a un buen control de calidad para que el haz coincida con la rendija y no se expongan zonas innecesarias del paciente. 5) El aparato de rayos X dispondrá de una señal luminosa o acústica al emitir radiación, y de un reloj electrónico de precisión. El tiempo de exposición no debe ser mayor de 5 segundos (salvo para ortopantomografías). Además el disparo ha de hacerse con pulsador y no con 14/17

15 interruptor, y debe tener rearme obligado, evitando así la repetición involuntaria de radiografías. 6) Receptor de imagen: 6.1) Intraoral: sólo las películas más rápidas disponibles, grupos E o superiores según la clasificación de la ISO, deben usarse, ya que reducen considerablemente la dosis al paciente. Debido a su gran sensibilidad debe de vigilarse su fecha de caducidad. El uso de películas de proceso instantáneas, que tienen menores velocidades y limitaciones en la calidad de imagen, debe restringirse únicamente a situaciones específicas donde ésta última no sea un requerimiento esencial. 6.2) Extraoral (incluyendo panorámicas): se recomienda utilizar las películas más rápidas disponibles que la combinación cartulina-película permita, y con las que se obtengan buenos resultados diagnósticos. La velocidad del sistema debería de ser de al menos ) Receptores digitales: están siendo introducidos como alternativas a la radiografía convencional, presentando una calidad de imagen semejante a ésta. Además, no requiere proceso químico de revelado ya que la imagen se presenta inmediatamente en el monitor. En principio la utilización de la radiografía digital puede suponer un ahorro de dosis al paciente, principalmente en la técnica intraoral. Sin embargo, el difícil posicionamiento de los detectores puede llevar a la repetición de radiografías, con el consiguiente aumento de dosis al paciente. 7) Protectores: 7.1) Gonadales: existen estudios en los que se evidencia la poca efectividad del uso de este tipo de protectores en radiología dental y, por tanto, no hay justificación para el uso rutinario de este tipo de protección. 7.2) Pacientes embarazadas: Se sabe que el riesgo radiológico en exploraciones de radiodiagnóstico dental es muy bajo; aún así siempre es necesaria una optimización en cuanto a la reducción de dosis al paciente. La colocación de un delantal plomado en el abdomen de la paciente, más que para la protección del feto sirve para dar confianza a la paciente y evitar estados de ansiedad en las futuras madres. 7.3) Tiroides: en el caso de radiografías intraorales puede ser recomendable, el uso de protector de tiroides, para la población por debajo de 30 años, aunque es probable que la colimación sea suficiente. Tanto en radiografías panorámicas como cefalométricas es apropiado su uso cuando el tiroides esté en línea o muy cerca del haz primario, y no sea posible evitarlo. Utilizando este tipo de protectores se puede disminuir la dosis en tiroides en un 50-80%, si bien su colocación, para que no interfiera en la imagen, es difícil en el caso de niños. 8) Técnica: Una buena técnica radiográfica implica una optimización de la dosis y evita repeticiones. Ésta se debe acompañar de una técnica adecuada de procesado de la imagen. En caso de uso de receptores cartulina-película, no hay que obviar el hecho de que el proceso de revelado requiere controles periódicos exhaustivos. Además, nunca se debe tratar de acortar el tiempo de procesado a costa de aumentar la exposición. 15/17

16 7. CONSIDERACIONES DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INSTALACIONES QUE UTILIZAN TÉCNICAS PARTICULARES. RADIOLOGÍA DIGITAL En la actualidad se utilizan sistemas digitales para la obtención de imágenes, tanto en radiografía dental intraoral como en ortopantomografía y cefalometría. Estos sistemas pueden emplear materiales fosforescentes que emiten luz cuando son excitados después de haber sido expuestos a la radiación X. También pueden utilizar una tecnología de captura directa de imágenes digitales (CCD) convirtiendo la radiación X directamente en señales electrónicas. La descripción de estos sistemas se ha hecho en el tema 3. La utilización de los sistemas digitales de imagen presenta ventajas, en comparación con los sistemas que utilizan películas analógicas, en cuanto a la reducción de dosis a los pacientes. Además estos sistemas ofrecen la ventaja de presentar la imagen de forma inmediata en el ordenador sin necesidad de realizar un revelado químico. Adicionalmente, la imagen obtenida en el ordenador puede manipularse para ajustar su densidad y contraste evitando así la repetición innecesaria de la exposición. Sin embargo, en radiología dental intraoral, cuando se utiliza CCD no es infrecuente que este se coloque de forma inadecuada lo que conlleva a la necesidad de repetir la exposición con el incremento asociado de dosis al paciente. Incluso, debido al pequeño tamaño de los sensores, se requiere realizar más de una radiografía para cubrir la misma área anatómica que se obtendría con una película convencional. Por otro lado, la posibilidad de manipular las imágenes para ajustar la densidad y el contraste puede enmascarar un funcionamiento defectuoso del equipo, pudiendo ser en este caso mayor las dosis impartidas a los pacientes, por lo que se debe vigilar el funcionamiento del equipo mediante los controles de calidad adecuados. 8. CONSIDERACIONES PARTICULARES RESPECTO A LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE La exposición a la radiación X de mujeres embarazadas puede conllevar un cierto riesgo para el feto. Este riesgo depende fundamentalmente de la zona irradiada, de la dosis en la superficie de entrada del paciente y de la calidad del haz (determinada por su kv y su capa hemirreductora). Un factor importante para determinar la dosis al feto es conocer si éste se encuentra expuesto a radiación directa o sólo a radiación dispersa. El RD 815/2001 sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas, en su artículo 5 establece lo siguiente: En el caso de exposición a radiaciones ionizantes de una mujer en edad de procrear, y si no se puede excluir el embarazo, y especialmente si están implicadas la región abdominal y la pélvica, se prestará especial atención a la justificación, valorando especialmente el tipo de examen, la urgencia del mismo, y la optimización de la técnica, teniendo en cuenta la exposición de la futura madre y fundamentalmente la del feto. En el caso de las radiografías dentales, en la mayor parte de las exploraciones el haz no se dirige hacia la región pélvica siendo el riesgo para el feto tan bajo que no se hace necesario evitar la radiografía en mujeres embarazadas; no obstante, siempre que se decida irradiar a 16/17

17 una paciente embarazada la exploración debe estar justificada. En general, la radiación al feto será por radiación dispersa y la utilización de mandiles plomados no supone una disminución de la dosis al feto ya que los mandiles plomados no protegen contra la radiación dispersa que se genere en el interior de la paciente. En caso de que el feto pueda encontrarse en la dirección del haz debe asegurarse que la dosis al feto sea lo más baja posible y sólo se realizará la exposición igualmente si esta está justificada. Con respecto a la protección de pacientes en edad infantil, hay que tener en cuenta que el riesgo debido a la radiación en niños es mayor que en los adultos. Por otro lado, es frecuente la irradiación en edad infantil para la prevención y diagnóstico de caries, y también la irradiación en el caso de tratamientos de ortodoncia. La radiografía dental no debe ser algo rutinario en cada visita, sino basado en indicaciones concretas. Siempre que sea posible se debe utilizar películas rápidas o sistemas de imagen digitales que contribuyen a disminuir considerablemente la dosis al niño, así como optimizar las técnicas de exploración, escogiendo los kv, ma, tiempos de exposición, filtración, colimación,, adecuados El RD 815/2001 citado anteriormente, indica que el odontólogo deberá involucrarse en el proceso de justificación de la exploraciones a realizar, obtener información diagnóstica anterior o informes médicos relevantes, siempre que sea posible, y tendrá en cuenta estos datos para evitar exposiciones innecesarias; el odontólogo se debe responsabilizar de valorar la correcta indicación del procedimiento radiológico y definir alternativas al mismo, sin riesgo radiológico o con menor riesgo radiológico. Aunque esta indicación se hace con carácter general, se debe de considerar de forma especial tanto en el caso de mujeres embarazadas como en el de pacientes en edad infantil. Por otro lado, en radiografía dental el órgano con mayor riesgo es el tiroides, siendo el riesgo para otros tejidos relativamente pequeño siempre que se utilice una colimación adecuada. Para disminuir la dosis al tiroides se deberá proteger éste adecuadamente mediante un collarín plomado siempre que sea posible. 17/17