DOCUMENTACION PARA REALIZAR LA DECLARACION EN EL REGISTRO DE RAYOS X CON FINES DE DIAGNOSTICO MEDICO DE LA INSTALACION DE RADIODIAGNÓSTICO MÉDICO

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1 DOCUMENTACION PARA REALIZAR LA DECLARACION EN EL REGISTRO DE RAYOS X CON FINES DE DIAGNOSTICO MEDICO DE LA INSTALACION DE RADIODIAGNÓSTICO MÉDICO

2 INDICE a.- Declaración sobre las previsiones de uso de la Instalación y de sus condiciones de trabajo. b.- Certificados CE y pruebas previas de los equipos de Rayos X existentes en la Instalación. c.- Certificado de la Unidad Técnica de Protección contra radiaciones ionizantes.

3 A- DECLARACION SOBRE LAS PREVISIONES DE USO DE LA INSTALACION Y DE SUS CONDICIONES DE TRABAJO. II.I.- A cumplimentar por el titular de la Instalación: 1.- Identificación de la Instalación. 2.- Objeto de la Notificación 3.- Actividades a desarrollar. 4.- Características de las exploraciones. 5.- Protección Radiológica. II.2.- A cumplimentar por la U.T.P.R. 1.- Identificación 2.- Generadores y Tubos de Rayos X por sala. 3.- Equipamiento. 4.- Características de las salas. Página 5 de 14

4 ANEXO II FORMULARIO PARA INSTALACIONES DE RADIODIAGNOSTICO II.1 A CUMPLIMENTAR POR EL TITULAR DE LA INSTALACION 1.- IDENTIFICACION DE LA INSTALACION TITULAR DIRECCION LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO PERSONA DE CONTACTO Actividad 2.- OBJETO DE LA NOTIFICACION INSTALACION DE NUEVA IMPLANTACION REGISTRO MODIFICACION INSTALACION EN FUNCIONAMIENTO AMPLIACION DE EQUIPOS BAJA DE ALGUNO DE LOS EQUIPOS EXISTENTES OTRAS MODIFICACIONES: Página 6 de 14

5 3.- ACTIVIDADES A DESARROLLAR RADIODIAGNOSTICO GENERAL RADIOGRAFIA CONVENCIONAL EQUIPO FIJO EQUIPO MOVIL (Tórax, ósea, abdomen, ect..) MAMOGRAFIA TOMOGRAFIA CONVENCIONAL COMPUTERIZADA(TC) RADIOSCOPIA CON INTENSIFICADOR DE IMAGEN RADIOGRAFIA INDIRECTA FOTOFLUORAGRAFIA (Con Intensificador de Imagen) FOTORADIOSCOPIA (Pantalla Fluorescente) CON TV SERVICIOS ESPECIALES RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANGIOGRAFIA OTRAS INDICARLAS RADIOGRAFIA VETERINARIA Página 7 de 14

6 4.- CARACTERISTICAS DE LAS EXPLORACIONES DATOS A SUMINISTRAR SALA Tubo Exploración Estativo o mesa Kv Nºde disparos ma t(s) Página 8 de 14

7 5.- PROTECCION RADIOLOGICA * DIARIO DE OPERACIONES: * DOSIMETRIA: TIPO: TERMOLUMINISCENCIA X PELICULA FOTOGRAFICA CENTRO DE DOSIMETRIA: DOSIMETRIA INDIVIDUAL: Nº DOSIMETROS DE SOLAPA: Nº DOSIMETROS DE ANILLO: Nº DOSIMETROS MUÑECA: DOSIMETRIA DE AREA: Nº DE DOSIMETROS: SITUACION DE LOS DOSIMETROS: * PROTECCIONES CORTINILLAS PLOMADAS EN EQUIPOS: ESTADO DE LAS MISMAS: DELANTALES PLOMADOS: GUANTES PLOMADOS: Nº DE ELLOS: CUANDO SE UTILIZAN: ESTADO DE LOS MISMOS: Nº DE ELLOS: TIPO DE GUANTES: CUANDO SE UTILIZAN: OTRAS PRENDAS DE PROTECCION: IDENTIFICACION: CUANDO SE UTILIZAN: Página 9 de 14

8 * NORMAS DE OPERACION PARA REGIMEN NORMAL DE TRABAJO SE ADJUNTA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: SÍ DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA: REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO Y PLAN DE EMERGENCIA PARA DIAGNOSTICO MEDICO * RELACION DEL PERSONAL NOMBRE D.N.I. ACREDITACION Fdo: Titular de la Instalación Página 10 de 14

9 REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO Y PLAN DE EMERGENCIA DIAGNOSTICO MEDICO Página 11 de 14

10 II.2- A CUMPLIMENTAR POR EL SPR O UTPR. 1.- IDENTIFICACION DEL SERVICIO O UNIDAD TECNICA DENOMINACION: DIRECCION: LOCALIDAD: PROVINCIA: TELEFONO: 2.- GENERADORES Y TUBOS DE RAYOS X POR SALA SALA: GENERADOR MARCA: MODELO: TENSION MAXIMA(KVp): INTENSIDAD MAXIMA(mA): SUMINISTRADOR: FECHA APROXIMADA DE FABRICACION: Nº DE SERIE: Página 12 de 14

11 SITUACION DEL PUPITRE DE CONTROL Y SU PROTECCION: Según esquema adjunto TUBO MARCA MODELO KVp Filtración Año entrada (mmal) en funcionamiento Página 13 de 14

12 3.- EQUIPAMIENTOS EFECTÚESE PARA CADA CONJUNTO GENERADOR-TUBO - MESA A LA QUE DA SERVICIO: MODELO: CARACTERISTICAS(Telemando, basculante, fija, ect): ACCESORIOS(Seriografo, bucky, ect): - SOPORTE VERTICAL: BUCKY MURAL SOPORTE SIN BUCKY Página 14 de 14

13 B.- CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD C.E. Y PRUEBAS PREVIAS DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X EXISTENTES EN LA INSTALACION Página 15 de 14

14 C.- CERTIFICADO DE LA UNIDAD TECNICA DE PROTECCION CONTRA RADIACIONES IONIZANTES Página 16 de 14