Efecto: Vencimiento: N :

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1 I Datos Del Tomador Del Seguro mbre, Apellidos: Razón social: N.I.F. / C.I.F.: Persona física: Domicilio: Teléfono: Fecha de nacimiento: Código postal: Población: Domiciliación del pago de primas Para esta póliza Para todas sus pólizas Estado civil: I Datos del Asegurado ( es distinto del Tomador) mbre, Apellidos: Razón social: N.I.F. / C.I.F.: Persona física : Domicilio: Código postal: Teléfono: Fecha de nacimiento: Población: Estado civil: I Tipo de Solicitud O Proyecto O Reemplazo póliza número Suscriptor: O De modificación Efecto: Vencimiento: N : I Forma de Aseguramiento O Valor real O Valor a nuevo Revalorización anual: IPC Uniforme: % I Forma de Pago O Anual o Semestral o Trimestral I Datos del Riesgo Descripción de la actividad y proceso de producción: Antigtiedad del negocio: Actuales instalaciones: Emplazamientos anteriores: tuación de riesgo ( existen varias situaciones de riesgo indicadas en el apartado OBSERVACIONES) Domicilio: Código postal: Población: I Cuestiones de Carácter General Existen otros seguros sobre los mismos bienes?: mbre cía. Aseguradora: N de póliza: Se han producido siniestros en los últimos cinco años?: (En caso afirmativo, detallar importes, fechas y causas en apartado OBSERVACIONES)

2 Los bienes a asegurar están situados a una distancia igualo a Sm. del: D Río D Mar D Ría D Lago con salida natural Detalle de los riesgos colindantes: e inferior a 300m y una altura no superior Se emplean o almacenan sustancias explosivas en las instalaciones? Está dotada a la explotación en su totalidad de las instalaciones y medidas de seguridad que establece la normativa legal vigente para la actividad del riesgo que se asegure? Debe servir la póliza como garantía de hipoteca o préstamo? Beneficiario: Domicilio: Código postal: Población: N de préstamo: Importe: Vencimiento: I Garantías a suscribir D Sección A: Daños materiales - Incendio y extensivos D Sección B: Interrupción de la actividad D Sección C: Robo y expoliación D Sección D: Responsabilidad civil D Sección E: Cristales, letreros y rótulos D Sección F: Derrame de líquidos D Sección G: Mercancías en tránsito D Sección H: Avería de máquina D Sección 1: Mercancías en cámaras frigoríficas D Sección J: Todo riesgo de daños materiales - ALL RISKS D Sección K: Riesgos cubiertos por el consorcio de compensación de seguros I Sección A: Daños Materiales - Incendio y Extensivos Sumas Aseguradas a Valor Total Continente Edificios / Inmueb1es Obras de reforma y mejora (sólo para edificios en alquiler) Total Continente (edificio + mejoras) Contenido Ajuar industrial: Se han incluido los vehículos propios en reposo? ha contestado afirmativamente, indicar n vehículos: Se han incluido los ordenadores y equipos electrónicos? se ha contestado afirmativamente indicar importe Existencias Valor fijo Valor flotante (corresponde a la mitad de la diferencia entre las existencias del mes de máximas y el valor fijo) Se han incluido existencias propiedad de terceros? se ha contestado afinnativamente indicar importe Total contenido (ajuar industrial- existencias fijo y flotante). Franquicia se ha contestado afirmativamente indicar importe 2

3 Opción de Coberturas O Valor total (100%) O Valor parcial: % Ampliación de Garantías. Coberturas opcionales: 1) O Reposición de modelos, planos, moldes y matrices (primer riesgo) Franquicia 2) O Responsabilidad civil derivada de incendio o explosión frente al propietario y terceros Franquicia 3) O Daño accidental O Incluido O Excluido Franquicia Protección y seguridad: a) Está el edificio construido con ladrillo, piedra, hormigón? b) Es el tejado de materias incombustibles? c) Está el edificio únicamente ocupado por esta empresa? d) Cuál es el sistema de calefacción utilizado? e) Existe taller de reparación para la maquinaria propia? Está ordenado y separado del resto de las instalaciones? f) Está dotado de una instalación eléctrica moderna? ha contestado "" a alguna de las preguntas anteriores, por favor amplíe detalles: g) Medios de extinción de incendios que cubren la totalidad del riesgo asegurado: O Extintores O Bocas de incendio O Sprinklers O Detectores humo/calor O Hidratantes O Auto bomba O Vigilancia permanente O Otros Existe en las proximidades un parque de bomberos? contesta afirmativamente indicar localidad y distancia I Sección B: Interrupción de la Actividad la respuesta es afirmativa, señale la cobertura deseada: O Sección A (daños materiales) O Sección J: (ALL RISKS)(I) O Sección e (robo yexpoliación)(i) O Sección K (riesgos extraordinarios) O Sección H (avería de maquinaria)(i) (1) Estas coberturas se podrán contratar, siempre que se contraten las garantías opcionales de cada una de las correspondientes secciones. O Falta de suministro público O Falta de suministro de materia prima O Falta de ventas Volumen anual de negocio Opciones de contratación O Pérdida de beneficio bruto (a valor total) O Gastos generales permanentes (a valor total) O Gastos generales permanentes ( a primer riesgo) Suma asegurada Periodo indemnización Franquicia la respuesta es afirmativa, indicar: A) B). Meses Días

4 .~.~--- :-:----::::"'~--:::----=-----:::"'~---:::"'~...~=- I Sección C: Robo y Expoliación la respuesta es afirmativa, señalar opción de contratación: Opciones: O Valor total (100% contenido) o Valor parcial: 1) Asegurando el 25% O 3) Asegurando el 15% O 5) Asegurando el 5% O o Primer riesgo Franquicia 2) Asegurando el 20% O 4) Asegurando el 10% O Ampliación de garantías. Coberturas opcionales: 1) O Reposición de modelos, planos, moldes y matrices (A primer riesgo) Franquicia 2) O Metálico y valores (A primer riesgo): O a) Bloque básico, establecido en las condiciones generales específicas O b) Otro, indicar cantidades: 1) Robo en mueble: 2) Robo en caja fuerte 3) Expoliación fuera de caja fuerte 4) Expoliación en caja fuerte 5) Expoliación transportador de fondos N de transportadores: Franquicia Protección y seguridad: 1) Existen en la industria puertas u otros huecos a menos de 6 metros de altura protegidos solamente por cristal? 2) Se haya ubicada la explotación en zona despoblada? 3) Está a más de un kilómetro del límite del casco urbano de la población? (Contestar no, en caso de que se trate de un polígono industrial con servicio de vigilancia privada) 4) Existe vigilancia en el interior del riesgo asegurado durante 24 horas? 5) Está la explotación provista de alarma? En caso afinnativo: Indicar marca y modelo: Existe contrato de mantenimiento? Indicar nombre de la compañía: Está conectada con la Policía o una compañía de seguridad? I Sección D: Responsabilidad Civil la respuesta es afirmativa, indicar: Volumen anual de facturación V olumen de salarios brutos anuales Número de empleados de la empresa: Otros: 1) Responsabilidad civil de explotación y patronal Límite indemnización (sub límite por víctima en R.C. patronal ,00 euros) Franquicia 4

5 ~- 2) Ampliación de garantías. Coberturas opcionales a) O Responsabilidad Civil poi. Trabajos (límite por stro y año) Franquicia b) O Responsabilidad Civil objetos confiados Franquicia c) O Responsabilidad Civil de productos (límite por stro y año) Franquicia Para efectuar una correcta evaluación del riesgo, contestar a las siguientes preguntas: Durante el desarrollo de la actividad se manejan o utilizan productos explosivos o peligrosos (gases, sustancias radiactivas, químicas etc)? En caso de contestar afirmativamente, por favor, facilite más información (cantidades, usos, fases del proceso de producción donde se utilizan, forma de almacenamiento etc.) Son realizados trabajos fuera de las instalaciones aparte de recogidas o envíos? En caso afirmativo por favor detalle la naturaleza de los trabajos y su importancia dentro de la actividad global de la empresa Se realizan trabajos en o para aviones, aeropuertos, barcos, puertos minas, trabajos químicos o con gases, refinerías de petróleo, instalaciones nucleares, instalaciones en el mar o contenedores de petróleo, gas o sustancias químicas? En caso afirmativo por favor provea detalles (volumen, tipo de trabajos, lugares donde se hacen, etc...) Se realizan trabajos fuera de las instalaciones a través de subcontratas? En caso afirmativo, indique los tipos de trabajos y la cantidad de facturación sub contratada estimada para los próximos 12 meses Por favor indique el desglose del personal de la empresa: Descri?ción Personal directivo, comercial y administrativo Operarios trabajando dentro del recinto de la empresa Operarios trabajando fuera del recinto de la empresa Personal técnico titulado N de empleados

6 Responda a las siguientes preguntas en caso de solicitar Responsabilidad Detalle los productos y proporcione a la compañía folletos, catálogos o material de venta referente a esos productos: Civil de Productos: Desglose la facturación estimada correspondiente a los próximos 12 meses: España Comunidad Europea Estados Unidos / Canadá Resto del mundo Existe un programa de calidad? En caso afirmativo, por favor envíe una copia En caso contrario Qué medidas toma para controlar la calidad? Se acompaña con el producto un libro de instrucciones? Utiliza su nombre, marca registrada o logotipo en productos no manufacturados por Usted? En caso afirmativo, Figura el nombre del fabricante? Tiene un plan de retirada de mercancías del mercado? En caso afirmativo, por favor, envíenos una copia - Sección E: Cristales, Letreros y Rótulos Cristales y loza sanitaria Detallar los cristales que por sus características especiales y/o por su valor sean diferentes a los habituales (Ejemplo: Cristales de color, Plateados, Labrados etc): Características Suma Asegurada Valor Letreros y rótulos Detallar los letreros y rótulos que por sus características Especiales y/o valor, sean diferentes de los habituales: Características Valor Franquicia Cristales y loza sanitaria Letreros y rótulos

7 I Sección F: Derrame de Líquidos Detallar: N de Material Depósito Construcción Mercancías Almacenadas Ubicación mt. Ext. Tipo Aéreo Subt. Capacidad M3 Valor tuación de los depósitos (Confeccione un croquis), Interiores y Exteriores. Por favor relacione los depósitos con el número adjudicado en la sección anterior. Opción de cobertura: O Valor total - Valor fijo - Valor flotante Valor total + flotante o Primer riesgo (Mínimo 25% capacidad máxima de los depósitos) Suma asegurada Franquicia I Sección G: Mercancías en Tránsito la respuesta es afirmativa, describa la mercancía transportada Opción de cobertura O Valor total O Primer riesgo Límite de indemnización por vehículo Número total de vehículos: Los vehículos son: O Propios Relación de matrículas Tipo de vehículo Matrículas o Terceros Ampliación de garantías. Coberturas opcionales O Salidas a Europa O Paralización del aparato refrigerador Franquicia I Sección H: Avería de Maquinaria la respuesta es afirmativa, indicar: 7

8 o Maquinaria de producción (a valor total) O Ordenadores y equipos electrónicos (a valor total) O Maquinaria eléctrica (a primer riesgo) Detallar: Marca/modelo Función Antiguedad Mantenimiento Franquicia Sección I: Mercancía en Cámaras Frigoríficas la respuesta es afirmativa, indicar: Tipo de mercancía que almacena: O Carnes O Helados O Pescados O Frutas O Otros: Tipo de cámara: O Congelación N cámaras: m3 cada una: Valor merco almacenada O Refrigeración N cámaras: m3 cada una: Valor merco almacenada Existe contrato de mantenimiento? Indicar nombre de la compañía: Existe vigilancia permanente? Se realizan controles diarios de registro de la temperatura? Número de veces al día: Existe un libro de registro de 1.astemperaturas? Están interconectadas las cámaras? En el caso de una baj ada de la temperatura Qué tipo de alarmas existen para detectada?: Existen equipos de reserva de producción en frío? Qué tiempo tardaría la mercancía en estropearse ante una avería o fallo en los equipos de producción de frío o ante la falta de suministro eléctrico? Horas Qué programa de salvamento, tienen establecido para casos de avería o fallo en los equipos de producción de frío o ante la falta de suministro eléctrico? Opción de cobertura: O Valor total O Valor fijo O Valor flotante O Primer riesgo Franquicia Valor total: fijo + flotante Suma asegurada I Sección J: Todo Riesgo de Daño Material Las sumas aseguradas y las formas de aseguramiento, serán las especificadas en las secciones objeto de cobertura. Franquicia

9 El solicitante, declara haber efectuado de buena fe la valoración del RIESGO, a fin y efecto de que la compañía emita la correspondiente póliza a su nombre, como TOMADOR DEL SEGURO, para proceder acto seguido a su firma y el pago de la correspondiente PRIMA. En a de de El corredor El solicitante I Observaciones: 9