[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Transcripción

1 Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez

2 Hepatitis Viral DR. ARMANDO SIERRALTA SANDRA QUILODRÁN Y KATHERINE CANIULAO La hepatitis vírica aguda es una infección generalizada que afecta sobre todo el hígado. Todos los virus de las hepatitis humanas son virus RNA, excepto el de la hepatitis B, que es un virus DNA. Aunque se diferencian por sus propiedades antigénicas y moleculares, desde el punto de vista clínico todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares. Éstas oscilan, por una parte, entre la enfermedad asintomática que pasa inadvertida y la infección aguda fulminante y fatal en todos los tipos, y por otra, entre las infecciones persistentes subclínicas y la hepatopatía crónica rápidamente progresiva, con cirrosis e incluso hepatocarcinoma, en el caso de los tipos transmitidos por vía hematológica (VHB, VHC, VHD). ETIOLOGIA Tipos de virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT Se transmiten por vía parenteral Son llamados hepatotropos por que la infección compromete fundamentalmente al hígado Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y no influye de manera general en ese enfermo: CMV (citomegalovirus) EBV Virus Epstein Barr, el virus de la mononucleosis infecciosa que da un cuadro diferente pero suele comprometer el hígado HSV, Virus del Herpes imple Fiebre amarilla Adenovirus Enterovirus La mayoría de los casos son asintomáticos o subclínicos (aparecen por la ictericia) A mayor edad, el cuadro es más sintomáticos. Por ejemplo, el virus A era hasta hace unos años mucho más propio de niños y pre-escolares, ahora es más frecuente en jóvenes (por la transición epidemiológica). Pero esto tiene un lado bueno (menos contacto) y uno malo: cuando se infecta a mayor edad, el cuadro es más sintomático; en cambio, cuando se infecta a una edad más precoz pasa casi inaparente. La clínica es semejante El signo central es la ictericia FORMAS DE EVOLUCIÓN: 1. SUBCLÍNICA O ANICTÉRICA forma más frecuente 2. CLÁSICA: Pródromos: Horas o días antes de la ictericia Conjunto de síntomas generales: decaimiento, astenia, anorexia, fiebre, malestar abdominal alto que ocasionalmente es intenso. indican enfermedad sistémica Estos síntomas se estabilizan y después de 1 a 2 semanas desaparecen La ictericia persiste 1 a 2 meses (promedio) 3. PROLONGADA duración mayor a 2 a 3 meses 4. BIFÁSICA 10% en hepatitis A 5. COLESTÁSICA benigna pero más prolongada

3 6. FULMINANTE alta mortalidad, derivar paciente 7. CRÓNICA duración mayor a 6 meses DIAGNÓSTICO: Está dado por: Síntomas + Laboratorio. DE HEPATITIS AGUDA: Aumento de transaminasas más de 10 veces el valor normal Fosfatasas alcalinas levemente elevadas (3 veces el valor normal) ESPECÍFICO: A Anti HAV IgM B HBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del virus), los portadores crónicos lo tienen. AntiHBcIgM (anti core de clase IgM Ac contra la parte central del virus), es el marcador real. C Anti HCV (anticuerpo contra virus C, se hace en todos los bancos de sangre de Chile) HCV PCR (para detectar el ARN viral) D AntiHDV IgM (virus saprofito del B) E Anti HEV IgM (poco frecuente, en laboratorios de referencia) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Otros cuadros con ictericia colestasias. Cuando los síntomas o el laboratorio no son claros Otras infecciones que cursan con ictericia: fiebre tifoidea antes del cólera era frecuente y podía producir ictericia sífilis en etapa secundaria sepsis (no toda ictericia significa enfermedad del hígado) Especialmete por Gram (-), es más frecuente en niños que en adultos. o El hígado no tiene nada que ver, es un fenómeno secundario a las endotoxinas leptospirosis zoonosis que puede presentarse con ictericia Hepatitis por drogas (siempre preguntar) medicamentos, hierbas y recomendaciones Hepatitis autoinmune De los diferentes virus hepatotropos y los no hepatotropos TRATAMIENTO: El tratamiento es sólo sintomático (en hepatitis aguda viral): Dieta según tolerancia Reposo relativo Se ha demostrado que el reposo en cama no modifica la evolución de la hepatitis Existen agentes antivirales B y C, pero no A No hay tratamiento específico, salvo el uso de interferón alfa en hepatitis C por el alto riesgo de cronicidad. El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del médico de atención primaria y por lo tanto, ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la evolución cambie Control clínico y de laboratorio cada 15 a 30 días Clínico evolución normal. Estar atento a evolución fulminante. Laboratorio: Bilirrubina Transaminasas Protrombina examen más importante que indica gravedad Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas

4 En el caso de hepatitis B, además, asegurarse de negativización de HBsAg (indica que el virus desapareció) por el porcentaje que va a la cronicidad. Debe ser negativo a los 3 6 meses EVOLUCIÓN FULMINANTE En personas mayores de 40 años 1% Portadores de daño hepático crónico previo Alteración de conciencia (ritmo vigilia-sueño cambio más precoz) Vómitos y/o anorexia persistentes (más de una semana) Fenómenos hemorrágicos Laboratorio: Bilirrubina (si no indica daño hepático severo), Protrombina (si indica falla en la síntesis del hígado mal pronóstico) PROFILAXIS: Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E Anti HCV HCV PCR. para detectar el ARN viral Diagnóstico Anti HAV IgM HBsAg (Ag de superficie, cubierta del virus), pte en portadores AntiHBcIgM (anti core de clase IgM : Ac contra la parte central) Mecanismo transmisión Periodo incubación Vía fecal-oral Transmisión sexual (30 Vía parenteral Forma Directa: brotes a 40% en Chile. (mecanismo (niños) Parenteral: Transfusión más eficiente Indirecta: contaminación y drogadicción EV. representa el de aguas o alimentos Transmisión de madre 40%) y 40% portadora a hijo causa desconocida, accidente con aguja menos 1% 2 a 6 semanas 6 semanas a 6 meses 15 días a 4-5 meses Anticuerpos anti HVE IgG e IgM Vía fecal oral 2 a 9 semanas (aprox 45 días) Profilaxis Gamaglobulina corriente (0.02 cc /kg): Gamaglobulina hiperinmune B: alto son Anticuperos costo. contra el virus A, de clase IgG. Vacuna recombinante B (3 Vacuna inactivada (2-3 dosis): Es el dosis) es muy efectiva antígeno de inmunógena, superficie, protectora y sin RAM. Inmunidad por varios extremadamente eficiente años, alto costo. Incluida en el PAI Se pueden asociar desde el 2005, 2, 4 No incluida en el PAI y 6 meses. Tto. Ambulatorio. Control Para dar de alta, No hay vacuna ni gamaglobulina, porque el Virus muta mucho. Vacuna no está disponible aún.

5 Portadores crónicos Relación con hepatocarcinoma clínico y de laboratorio bilirrubina y cada 15 a 30 días. transaminasas normales y HBsAg (-) desde los 3 6 meses (-) Adulto: 1 10% % (-) Niños: 20% Recién Nacidos: 90 95% 20 A 87%. Desarrollan hepatoma (19%) HEPATITIS A CUADRO CLINICO Esquema por infección del virus A Momento 0: contacto con el virus. Tras algunas semanas (período de incubación): síntomas y signos. Ictericia. Transaminasas (cuadro clínico). Elimina virus por las deposiciones desde antes que aparezcan los síntomas, generalmente desde fines del período de incubación, aquí ocurre la Transmisión y diseminación a la población. Aparece el anticuerpo anti IgM permanece solo algunos meses, está presente sólo en la infección aguda. Este anticuerpo tiene importancia clínica. Anticuerpo anti virus A de clase IgG Indica que ya se tuvo la infección y que por tanto se es inmune. Este anticuerpo tiene importancia epidemiológica ya que permite medir la tasa de prevalencia de la infección por virus A. La Hepatitis por virus A siempre es aguda. La mortalidad es de 0,5% o menos. Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes aunque como estamos en transición epidemiológica, se están viendo cada vez menos casos. En Chile por la década de los 80 se realizó un estudio en Santiago, con niños de 8 a 10 años y se vio que el 100% de estos niños que vivían en sectores más modestos habían hecho la infección, mientras que los niños de barrios altos en un 50% habían hecho la infección. En la década de los 90 sin embargo, hubo una baja en los sujetos que habían hecho la infección, existiendo una gran masa de personas susceptibles a desarrollar la infección. HEPATITIS B:

6 El virus B tiene una parte central y una cubierta que se llama Partícula de Dane que corresponde a la proteína de superficie del virus (se usó en la primera vacuna). Este virus se adhiere a la célula hepática y queda sólo la parte central el core, en el cual se ven 2 cadenas de DNA; el DNA ingresa al núcleo y da origen al cccdna (cerrado y circular), el que transcribe y el RNA comienza a sintetizar proteínas. Este cccdna hace que el virus B no desaparezca y se den infecciones crónicas. MECANISMO DE DAÑO: El mecanismo de daño es de tipo inmunológico. La célula presentadora de antígenos le presenta las partículas virales al CMH clase I y II, quienes se lo presentan primero al CD4+ el cual luego activa al CD8+, este último se une a la célula hepática y produce histolisis de esta o bien, produce mediadores inmunológicos que hacen que el virus deje de replicarse. Hay un gran manejo de la infección por medio del INF gama y el TNF alfa. Este mapa muestra la distribución de la infección por virus B en el mundo. Se distinguen 3 grupos: Baja endemia (<2%): Chile (0.3%). Intermedio (2-8%): Brasil. Alta endemia (>8%): Parte norte de Sudamérica, Colombia, Venezuela, parte sur de África, Marruecos, Egipto, China, etc. EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIRUS B: Hepatitis aguda por virus B (25%) Muerte (1%) Recuperación (99%) Infección transitoria subclínica (65%) Recuperación (100%) Hepatitis B crónica (10%) Cirrosis (10 30%) Carcinoma Hepatocelular Portador (70 90%) (*) Los países con alta tasa de portación, tienen a su vez una alta tasa de carcinoma hepatocelular, el que es más frecuente en población joven (20 30 años) pues adquieren la infección desde niños. EVOLUCIÓN NATURAL: En un primer momento se adquiere la infección

7 Pasa un período de semanas hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los síntomas, se elevan las transaminasas, poco después aparece el antígeno de superficie. Se es contagiante desde antes de enfermar. Despues viene un periodo de mejora clinica. El anticore IgM es el mejor marcador de infección aguda. En este periodo también sirve el antígeno HBe, que está en la parte central del virus y es indicador de replicación viral, este igual desaparece para luego aparecer el anticuerpo antihbe. Una vez que desaparece el antígeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie, esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar el antígeno de superficie se induce la aparición del anticuerpo de superficie y por tanto el desarrollo de inmunidad. EVOLUCIÓN DAÑINA: Se infecta, aparecen los síntomas, luego se elevan las transaminasas, y los síntomas persisten. A los 6 meses continúan elevadas las transaminasas, la ictericia, los elementos de replicación viral, etc. ESTIMACIÓN DE PREVALENCIA COMO PORTADOR CRÓNICO EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE INFECCIÓN: Adulto: 1 10% Niños: 20% Recién Nacidos: 90 95% (porque el sistema inmune no distingue al virus como ajeno). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN B AGUDA: Desconocido 37% Drogadicción EV (vía parenteral) 23% Actividad heterosexual 26% Actividad homosexual 8% Trabajadores de la salud 3% Contactos en la casa 2% Transfusiones, diálisis, otros 1% EN QUIÉNES BUSCAR EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE? Individuos que nacen en áreas de alta tasa de prevalencia, incluyendo inmigrantes y niños adoptados: Sur de Asia, África, Venezuela, Colombia, Perú, etc. Todos los mencionados anteriormente (drogadicción EV, mujer embarazada, diálisis, etc.) Individuos con transaminasas elevadas aunque estén aparentemente sanos. Deben usarse siempre: Madre portadora del virus B, en el momento del parto Gamaglobulina hiperinmune B Recién nacido: en la primera hora: Gamaglobulina hiperinmune B y Vacuna recombinante B Accidente con aguja con G sangre contaminida (posibilidad 30 40%) Gamaglobulina + Vacuna

8 RECOMENDACIONES CON RESPECTO A LA TRANSMISIÓN: En caso de virus B positivo (portador adulto): Vacunación de contactos sexuales de los portadores. Uso de barreras de protección durante el acto sexual, si la pareja no está vacunada o es naturalmente inmune. No compartir cepillo de dientes o afeitadora. Cubrir bien las heridas Limpiar la sangre derramada con detergente No donar sangre, órganos o espermios. Niños o adultos con virus B positivo: Pueden participar de actividades deportivas de contacto. No deben ser excluidos de la participación en el colegio, ni ser aislados por otros niños Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros. Relación del hepatocarcinoma y virus B: Es variable entre los países, es alrededor de 20 y 87%. Un estudio realizado en estudiantes de la salud con vacunas del virus B recombinantes de 2 laboratorios, una vacuna Belga y la otra Cubana, demostró que el % de inmunogenicidad era altísimo (de alrededor de 99.5%). Se hizo midiendo la presencia de anticuerpos de superficie frente al antígeno. Las 2 vacunas eran igualmente eficientes en población sana y, sus efectos colaterales eran nulos. HEPATITIS B CRÓNICA: TRATAMIENTO Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 40%) Se cuenta con 2 armas terapéuticas: INF alfa: 5 10 mu por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%. Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse permanentemente, pues al suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de ellas la más usada es Lamiduvina. Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con acción contra el virus B. se usan 100 mg al día por 1 año. Es bien tolerada. Se usa de primera línea. Genera resistencia. Adefovir: 10 mg al día. No genera resistencia. Tenofovir Hoy en día se están probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales. HEPATITIS C: Es un virus RNA de una sola hebra, de tamaño más grande que el virus B. El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para proteínas estructurales (el core del virus) y otra que codifica para proteínas no estructurales (permiten la replicación del virus). Se transmite de forma parecida al virus B, siendo básicamente parenteral. El cuadro se presenta en la mayoría de los casos como infección crónica (70 80%), a diferencia del virus A en que casi nunca la infección comienza como crónica y, del virus B en que excepcionalmente se inicia como un cuadro crónico. Su período de incubación va de 15 días a 4-5 meses. A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomática. Para que los anticuerpos antihvc se hagan positivos, se requiere un período de ventana que dura algunos meses. EPIDEMIOLOGIA Al menos 1 2% de la población mundial está infectada.

9 Entre el 50 80% de las infecciones agudas van a la cronicidad. La mayoría de estos tienen evidencia bioquímica e histológica de enfermedad hepática crónica. Al menos 20% de los pacientes con infección crónica evolucionan a cirrosis (50% a largo plazo) Hay progresión histológica (42% cirrosis en 8 años) Se puede desarrollar hepatoma (19%) En Japón los cirróticos alcohólicos hacen en 10 años de evolución un 20% de hepatomas. Si se tiene hepatitis crónica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57% La asociación de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%. FACTORES ASOCIADOS A INFECCIÓN AGUDA POR VIRUS C:(corresponde a EEUU) Transfusiones 4% (en Chile esto corresponde a un 50% aprox) Drogadicción EV 38% Diálisis 1% Trabajadores de la salud 2% Actividad sexual / Labores domésticas 10% Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconómico 44% Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%) DIAGNÓSTICO: Anticuerpo anti virus C 1ª generación Antígeno C100 3 (NS3) 2ª generación Antígeno C C33c (C200) RNA viral: se detecta por PCR EN QUIÉNES SE DEBERÍA TESTEAR ESTE VIRUS? Drogadictos EV Pacientes con VIH Pacientes con hemofilia y con transfusión sanguínea antes de los 80 Personas en hemodiálisis Personas con transaminasas elevadas Transfusiones o transplantes de órganos.(el riesgo de transmisión sexual es bajo, pero existe). TRATAMIENTO: INF usado 6 meses 6% efecto INF usado 12 meses 16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la semana debido a su metabolización. El INF en etapa de infección aguda, disminuye categóricamente la cronicidad) INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses 34% efecto INF + RBV por 12 meses 42% efecto PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces más eficiente y se usa una vez por semana) por 12 meses 39% efecto PEG + RBV por 12 meses 54 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Está disponible en el sector público) HEPATITIS D: Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia del virus B Tenemos 2 mecanismos:

10 Coinfección: Infección simultánea entre virus B y D Superinfección: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D HEPATITIS E: Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite vía fecal oral (contaminación fecal de agua potable) EPIDEMIOLOGIA Su hábitat es Asia y parte de África. Más frecuente en edades adultas (15 40 años) y en embarazadas en las cuales produce durante el tercer trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%) Se da básicamente en epidemias, brotes, esporádicos (viajeros) CLINICA Período de incubación de 2 a 9 semanas (aprox 45 días) No produce daño hepático crónico No hay portadores A la histología tenemos: Colestasis Pseudoglándulas El diagnóstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM Puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C (Hong Kong) Se transmite a chimpancés y marmosets Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la carga de anticuerpos es mayor en personas que están en contacto con animales (se piensa con cerdos) HEPATITIS G (VHG): Es un flavivirus Su transmisión es parenteral En donantes su frecuencia es 0.5 a 10% En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40% Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infección C La infección aguda rara vez causa hepatitis aguda Es causa poco probable de hepatitis crónica no A, no E o de hepatitis fulminante Pobre relación entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral Rol patogénico dudoso HEPATITIS TT: Descubierto en 1997 Es un virus DNA, circular, de una cadena Familia parvo o circovirus TRANSMISIÓN Donantes: 1% (USA) al 12% (Japón) Drogadictos: 40%, Hemodiálisis 46%, Hemofilia 68% FORMAS DE PRESENTACION Cirrosis criptogénica 15 47%

11 Hepatitis fulminante idiopática 27% Puede ser persistente No se asocia con hepatitis no A, no E No afecta el curso de hepatitis C No parece causar daño hepático Se replica en el hepatocito HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: A: Anti HAV IgM B: HBsAg, AntiHBcIgM C: AntiHCV, RNA HCV D: AntiHDV IgG IgM E: Anti HEV IgG IgM HEPATITIS VIRAL PROFILAXIS Hepatitis A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus inactivado Hepatitis B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante Hepatitis C: algunos fármacos, ya tratados. Hepatitis D: Idéntica a virus B Hepatitis E: Nada aún.