ADVENTIST MIDWEST HEALTH

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1 ADVENTIST MIDWEST HEALTH AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LOS PACIENTES SEGÚN LA LEY HIPAA Fecha de entrada en vigencia: 1 de noviembre de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUED TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. FAVOR LEERLO DETENIDAMENTE. Adventist Midwest Health es una entidad afiliada al Adventist Health System (AHS). Excepto por cambios relacionados con las leyes estatales y la personalización de este aviso por cada institución del AHS, todas las instituciones del AHS siguen en términos generales este mismo aviso. Este aviso se aplica a todos los registros médicos que lo identifican y a la atención que usted recibe en las instituciones del AHS. Se puede encontrar una lista de instituciones en: www. adventisthealthsystem.com/facilitysearch.aspx Si usted es menor d 18 años, sus padres o su tutor deben firmar y manejar sus derechos de privacidad en representación suya.

2 SECCIÓN A: QUIÉNES DEBEN CUMPLIR CON ESTE AVISO? Este aviso describe las prácticas de Adventist Midwest Health y las de: Todos los profesionales del cuidado de la salud autorizados para ingresar información en su expediente médico. Todos los departamentos y unidades de Adventist Midwest Health. Todos los miembros de un grupo de voluntarios que permitimos le ayuden mientras se encuentra en Adventist Midwest Health. Todo los empleados, miembros del personal y otras personas que trabajan con Adventist Midwest Health. Las entidades de Adventist Midwest Health incluyen, entre otras, Adventist Hinsdale Hospital, Adventist La Grange Memorial Hospital, Adventist GlenOaks Hospital, Adventist Bolingbrook Hospital, Chippewa Valley Hospital y Oakview Care Center, Adventist Health Care at Home, Adventist Health Network, Adventist Health Partners, Adventist Lab Partners, Adventist Imaging Center, AHS Midwest Management, Adventist Paulson Rehab Network y Adventist St. Thomas Hospice (referido en este documento como Adventist Midwest Health ). Todas estas entidades, sitios y locales cumplen con los términos y condiciones de este aviso. Además, estas entidades, sitios y locales pueden compartir información médica entre sí para los propósitos de tratamiento, pago u operaciones hospitalarias descritos en este aviso. Esta lista podría no reflejar adquisiciones o ventas recientes de entidades, sitios o locales. SECCIÓN B: NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN MÉDICA. Comprendemos que la información médica acerca de usted y su salud es personal. Tenemos el compromiso de proteger su información médica. Creamos un registro de la atención y los servicios que usted recibe en Adventist Midwest Health. Necesitamos este registro para proporcionarle atención de calidad y cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso es aplicable a todos los registros de su atención generados o mantenidos por Adventist Midwest Health, sean elaborados por miembros del personal de Adventist Midwest Health o por su médico personal. Su médico personal podrá tener políticas o avisos diferentes con respecto al uso y divulgación por parte del médico de su información médica creada en el consultorio o clínica del médico. Este aviso le informará cómo podemos utilizar y divulgar su información médica. También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de la información médica. Estamos obligados por ley a: Dedicar nuestros mejores esfuerzos por mantener la privacidad de toda información médica que lo identifique; 2 Aviso de prácticas de privacidad de los pacientes según la Ley HIPAA

3 Notificarle este aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica; y Cumplir los términos y condiciones del aviso que esté vigente. SECCIÓN C: CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA. Podemos compartir su información médica en cualquier formato que determinemos adecuado para coordinar eficazmente los aspectos operativos de su tratamiento, los pagos correspondientes y la atención médica que recibe. Por ejemplo, podemos compartir su información verbalmente o por escrito, por fax o mediante intercambios electrónicos. Las siguientes categorías describen diferentes formas de utilizar y divulgar información médica. Parra cada categoría de uso o divulgación, explicaremos lo que significa y trataremos de dar algunos ejemplos. No incluiremos todos los usos y divulgaciones en una categoría. No obstante, todas las formas en que nos está permitido utilizar y divulgar información corresponderán a una de las categorías. Tratamiento. Podemos utilizar su información médica para proporcionarle tratamiento o servicios médicos. Podríamos divulgar su información médica a médicos, profesionales de enfermería, técnicos, estudiantes de medicina u otros miembros del personal de Adventist Midwest Health que participen en su atención. Por ejemplo, un médico que lo trata por una pierna fracturada podría necesitar saber si usted tiene diabetes debido a que la diabetes podría prolongar el período de recuperación. Además, el médico podría tener que informar al dietista si usted tiene diabetes para que podamos hacer los arreglos necesarios para que se le sirvan los alimentos adecuados. Diferentes departamentos de Adventist Midwest Health podrían también compartir su información médica para coordinar todo lo que usted necesita, como recetas, análisis de laboratorio y rayos X. También podríamos divulgar información médica acerca de usted a persona ajenas a Adventist Midwest Health que puedan participar en su atención médica después de su alta, como miembros de su familia, miembros del clero u otras personas que utilizamos para proporcionarle servicios que son parte de su atención. Pago. Podríamos utilizar y divulgar información médica acerca de usted para que el tratamiento y los servicios que usted recibe en Adventist Midwest Health puedan ser facturados a usted, una compañía aseguradora o un tercero y se pueda cobrar el pago correspondiente. Por ejemplo, podría ser necesario para nosotros dar a su plan de salud información relacionada con una cirugía que se le hizo en Adventist Midwest Health para que su plan de salud nos pague o le reembolse a usted los costos de su cirugía. Podríamos también informar a su plan de salud acerca del tratamiento que va a recibir para obtener la aprobación previa o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento. Aviso de prácticas de privacidad de los pacientes según la Ley HIPAA 3

4 Operaciones de atención médica. Podríamos utilizar y divulgar su información médica para operaciones de Adventist Midwest Health. Estos usos y divulgaciones son necesarios para llevar a cabo todas las operaciones de Adventist Midwest Health y asegurarnos de que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podemos utilizar información médica para revisar nuestros tratamientos y servicios y para evaluar el desempeño profesional de nuestro personal en su atención. Podríamos revelar su información médica a nuestros asociados comerciales para que nos ayuden en nuestras funciones administrativas y de otra índole. Estos asociados comerciales podrían volver a revelar su información médica cuando sea necesario para llevar a cabo nuestra funciones de operaciones de atención médica. Podríamos también combinar información médica de varios pacientes para decidir qué servicios adicionales debe ofrecer Adventist Midwest Health, qué servicios no se necesitan y si ciertos tratamientos nuevos son eficaces. Podríamos también divulgar información a médicos, profesionales de enfermería, técnicos, estudiantes y otros miembros del personal de Adventist Midwest Health para fines de revisión y aprendizaje. También podríamos combinar información médica que tenemos con información médica de otras entidades para comparar el desempeño y determinar las mejoras necesarias en la atención y los servicios que ofrecemos. Podríamos eliminar información que lo identifica de este conjunto de información médica para que otros puedan utilizarla para estudiar atención médica y la prestación de servicios de salud sin saber quién es el paciente específico. Recordatorios de citas. Podríamos utilizar y divulgar información médica para contactarlo con el propósito de recordarle que tiene una cita para tratamiento o atención médica en Adventist Midwest Health. Alternativas de tratamiento. Podríamos utilizar y divulgar información médica para recomendarle o informarle acerca de posibles opciones o alternativas de tratamiento que puedan serle de interés. Beneficios y servicios relacionados con la salud. Podríamos utilizar y divulgar información médica para informarle acerca de beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan serle de interés. Actividades de recaudación de fondos. Podemos utilizar su información para contactarlo en un esfuerzo por recaudar dinero para Adventist Midwest Health. Podríamos divulgar información a una fundación relacionada con Adventist Midwest Health para que la fundación pueda contactarlo para recaudar dinero para Adventist Midwest Health. Revelaremos únicamente información para contacto, como su nombre, dirección, número telefónico, sexo, edad, estatus con respecto al seguro y las fechas durante las cuales usted recibió tratamiento o servicios en Adventist Midwest Health. Si usted no desea que Adventist Midwest Health lo contacte con relación a esfuerzos de recaudación de fondos, nos puede notificar por escrito (ver información para contacto bajo la Sección H). 4 Aviso de prácticas de privacidad de los pacientes según la Ley HIPAA

5 Directorio de pacientes. Podríamos incluir cierta información limitada acerca de usted en el directorio de pacientes de Adventist Midwest Health mientras usted es paciente en Adventist Midwest Health. Esta información podría incluir su nombre, ubicación en Adventist Midwest Health, su condición general (es decir, regular, estable, etc.) y su filiación religiosa. La información en el directorio, excepto su filiación religiosa, también puede ser revelada a personas que preguntan por usted dando su nombre. Se podrá dar su filiación religiosa a un miembro del clero, como sacerdote o rabino, aunque no pregunte por usted dando su nombre. El propósito de esto es que su familia, sus amistades y miembros del clero puedan visitarlo en Adventist Midwest Health y conozcan en términos generales su estado de salud. La información en el directorio no será revelada si identificar la unidad en la que usted se encuentra revelaría que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad mental, discapacidad del desarrollo, VIH/SIDA o abuso de substancias tóxicas. Personas que participan en su atención o el pago de su atención. Podríamos revelar su información médica a una persona amiga o un miembro de su familia que participe en su atención médica. También podríamos dar información a alguien que ayuda a pagar su atención. También podríamos informar a su familia o amistades acerca de su condición y que usted está en Adventist Midwest Health. Además, podríamos divulgar información médica acerca de usted a una entidad que participe en un esfuerzo de ayuda humanitaria en situación de desastre para que su familia pueda ser notificada acerca de su condición, estado y ubicación. Investigaciones. Bajo ciertas circunstancias, podríamos utilizar y divulgar su información médica para fines de investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación podría incluir comparar la salud y recuperación de todos los pacientes que recibieron un medicamento con los que recibieron otro, para la misma afección médica. No obstante, todos los proyectos de investigación están sujetos a un procedimiento especial de aprobación. Este procedimiento evalúa un proyecto de investigación propuesto y su empleo de información médica, tratando de equilibrar las necesidades de la investigación con la necesidad de los pacientes de mantener la privacidad de su información médica. Antes de que utilicemos o divulguemos información médica para fines de investigación, el proyecto tendrá que haber sido aprobado a través de este procedimiento de aprobación de investigaciones, pero podríamos, no obstante, divulgar información médica acerca de usted a personas que se están preparando para realizar un proyecto de investigación, por ejemplo, para ayudarlas a localizar pacientes con necesidades médicas específicas, siempre que la información médica que revisan no salga de Adventist Midwest Health. En términos generales pediremos su permiso específico si los investigadores tendrán acceso a su nombre, dirección u otra información que revele quién es usted o quién o quiénes participarán en su atención en Adventist Midwest Health. Aviso de prácticas de privacidad de los pacientes según la Ley HIPAA 5

6 Cuando lo exija la ley. Divulgaremos información médica acerca de usted cuando leyes federales, estatales o locales nos obliguen a hacerlo. Para prevenir amenazas graves a la salud o la seguridad. Podríamos utilizar y divulgar información médica acerca de usted cuando fuese necesario para prevenir amenazas graves a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. No obstante, cualquier divulgación será únicamente a una persona capaz de ayudar a prevenir la amenaza. SECCIÓN D: SITUACIONES ESPECIALES Donación de órgano o tejido. Si usted es donante de órgano, podríamos revelar información médica a organizaciones que gestionan la adquisición órganos o el transplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de órganos y tejidos donados, según fuese necesario para facilitar las donaciones y los transplantes de órganos o tejidos. Miembros activos y veteranos de las fuerzas armadas. Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podríamos revelar información médica acerca de usted, según lo exijan las autoridades militares. También podríamos revelar información médica de personal militar extranjero a las autoridades militares extranjeras correspondientes. Seguro por accidentes de trabajo (Workers Compensation). Podríamos revelar información médica acerca de usted por asuntos relacionados con seguros por accidentes de trabajo o programas similares. Estos programas proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Riesgos a la salud pública. Podríamos divulgar información médica acerca de usted para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente tienen, entre otros, el propósito de: Prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; Reportar nacimientos y muertes; Reportar maltratos, abusos o negligencia contra menores; Reportar reacciones adversas a medicamentos o problemas relacionados con productos; Notificar a la gente sobre retirada del mercado de productos que puedan estar usando; Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o pueda estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección; Notificar a las autoridades gubernamentales correspondientes si consideramos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Haremos esta divulgación únicamente si usted está de acuerdo o cuando lo exija o lo autorice la ley. 6 Adventist Midwest Health

7 Actividades de supervisión de la salud. Podríamos divulgar información médica a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno pueda monitorear el sistema de cuidado de la salud, programas gubernamentales y el cumplimiento con las leyes que protegen los derechos civiles. Demandas judiciales y controversias. Si usted o nosotros estamos involucrados en un juicio o controversia, podríamos divulgar información médica acerca de usted en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podríamos divulgar su información médica en respuesta a una citación, petición de exhibición u otros procedimientos judiciales impulsados por un tercero involucrado en la controversia, pero únicamente si se han hecho esfuerzos por informarle acerca de la petición o para obtener una orden que proteja la información solicitada. Ejecución de la ley. Podríamos revelar información médica si nos lo solicita un oficial encargado de la ejecución de la ley: En respuesta a una orden judicial, citación, orden de comparecencia, orden de arresto o citación o procedimientos similares; Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo esencial o persona desaparecida; Acerca de la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no nos fuese posible obtener el consentimiento de esa persona; Acerca de un fallecimiento que nosotros consideremos pueda ser consecuencia de una conducta criminal; Acerca de una conducta delictiva en Adventist Midwest Health y En circunstancias de emergencia para reportar un crimen; la ubicación de un crimen o las víctimas; o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el crimen. Pesquisidores médicos, médicos forenses y directores de funerarias. Podríamos revelar información médica a un pesquisidor médico o médico forense. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podríamos revelar información médica acerca de pacientes de Adventist Midwest Health a directores de funerarias cuando fuese necesario para que puedan cumplir sus obligaciones. Actividades de seguridad nacional e inteligencia. Podríamos revelar información médica acerca de usted a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley. Servicios de protección del Presidente y otras personas. Podríamos divulgar información médica acerca de usted a funcionarios/oficiales federales autorizados para que puedan proteger al Presidente, otras Aviso de prácticas de privacidad de los pacientes según la Ley HIPAA 7

8 personas autorizadas o jefes de Estado extranjeros o para realizar investigaciones especiales. Reclusos. Si usted está recluido (preso) en una institución correccional o se encuentra bajo custodia policial, podríamos revelar información médica acerca de usted a la institución correccional o al oficial encargado de la ejecución de la ley. Esta revelación sería necesaria (1) para que la institución pueda proporcionarle atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otras personas; o (3) la seguridad y la integridad de la institución correccional. SECCIÓN E: USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN ALTAMENTE CONFIDENCIAL Las leyes federales y de Illinois exigen protecciones de privacidad especiales para cierto tipo de información altamente confidencial, incluyendo información (1) mantenida en notas de psicoterapia; información relacionada con (2) servicios de salud mental y discapacidades del desarrollo; (3) la prevención y el tratamiento del abuso de bebidas alcohólicas y drogas y remisiones relacionadas con el mismo; (4) pruebas, diagnóstico o tratamiento del VIH/SIDA; (5) enfermedad(es) venérea(s); (6) pruebas genéticas; (7) maltratos, abusos y negligencia contra menores; (8) abuso doméstico de un adulto con discapacidad; o (9) asalto sexual. Para que podamos divulgar esta información altamente confidencial para propósitos que no sean los permitidos por la ley, debemos obtener su autorización por escrito y cumplir con los requisitos de estas leyes de protección de la privacidad. SECCIÓN F: SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información médica que mantenemos acerca de usted. Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos o para ejercer estos derechos y obtener el formulario relevante, puede ponerse en contacto con el Oficial de Cumplimiento y Privacidad (Compliance and Privacy Officer) de Adventist Midwest Health (ver información para contacto en la sección H). Derecho de inspeccionar y sacar copias. Usted tiene el derecho de inspeccionar y sacar copias de cierta información médica que pueda utilizarse para tomar decisiones acerca de su atención. Usualmente, esto incluye registros médicos y de facturación, pero no incluye notas de psicoterapia. Cuando su información médica está contenida en un registro electrónico de salud, como se define ese término en las leyes y reglamentos federales, usted tiene el derecho de obtener una copia de dicha información en un formato electrónico y usted puede solicitar que transmitamos esa copia directamente a una entidad o persona designada por usted, siempre que tal decisión sea clara, manifiesta y específica. Si usted solicita una copia de la información, podríamos 8 Adventist Midwest Health

9 cobrarle el costo de sacar copias o enviar por correo dicha copia, así como otros gastos asociados con su solicitud. Podríamos denegarle su solicitud de inspeccionar y sacar copias de información médica en ciertas circunstancias. Si se le deniega el acceso a información médica, en algunos casos, usted puede pedir que se revise la denegación. Otro profesional del cuidado de la salud con licencia seleccionado por Adventist Midwest Health revisará su solicitud y la denegación. La persona encargada de la revisión no será la persona que le denegó su solicitud. Cumpliremos con el resultado de la revisión. Derecho de modificar. Si considera que la información médica que tenemos acerca de usted es incorrecta o incompleta, podrá solicitarnos que modifiquemos la información. Usted tiene el derecho de solicitar una modificación siempre que dicha información sea mantenida por o para el hospital. Además, usted debe expresar el motivo de su solicitud. Podríamos denegar su solicitud de modificación si no la hizo por escrito o no incluye el motivo de la misma. Además, podríamos denegarle su solicitud si nos solicita modificar información que: No haya sido creada por nosotros, excepto si la persona o entidad que la creó no estuviese disponible para hacer la modificación; No sea parte de la información médica mantenida por o para Adventist Midwest Health; No sea parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar; o Sea correcta y completa. Derecho a un informe de divulgaciones. Usted tiene el derecho de solicitar un informe de divulgaciones. Esto es una lista de ciertas divulgaciones que hayamos hecho de su información médica. El informe excluirá ciertas divulgaciones de acuerdo con leyes y reglamentos aplicables, tales como las divulgaciones que se le hayan hecho directamente a usted, divulgaciones que usted autorice, divulgaciones a amistades o miembros de su familia que participen en su atención, divulgaciones para fines de notificación y algunos otros tipos de divulgaciones hechas a institución correccionales o agencias de ejecución de la ley. Su solicitud debe especificar un período que no puede ser mayor de seis años. Su solicitud debe indicar de qué forma desea la lista (por ejemplo, escrita o electrónica). La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratis. Para listas adicionales, podríamos cobrarle los costos de proporcionarle la lista. Le notificaremos el costo correspondiente y usted podrá decidir retirar o modificar su solicitud en ese momentos antes de incurrir en gastos. Derecho de solicitar restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación en la información médica que utilizamos o divulgamos acerca de usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También tiene el derecho de solicitar un límite en la información médica que divulgamos acerca de usted a alguien que Adventist Midwest Health 9

10 participe en su atención o el pago de su atención, como un miembro de su familia o una persona amiga. Por ejemplo, usted puede pedir que no utilicemos o divulguemos información sobre una cirugía que se le hizo. En su solicitud, usted debe informarnos (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar nuestro uso, nuestra divulgación o ambas cosas; y (3) a quién(es) desea usted que se aplique(n) las limitaciones, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge. No estamos obligados a aceptar su solicitud, excepto en circunstancias limitadas cuando usted haya pagado servicios médicos de su bolsillo en su totalidad y haya solicitado que no divulguemos su información médica a su plan de salud. Si aceptamos, cumpliremos con su solicitud a menos que la información se necesite para proporcionarle tratamiento de emergencia. Derecho de solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de asuntos médicos de cierta manera o en determinados lugares. Por ejemplo, nos puede solicitar que únicamente nos pongamos en contacto con usted en el trabajo o por correo electrónico. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Nosotros satisfaremos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que lo contactemos. Derecho de ser notificado de las infracciones. Usted tiene el derecho de ser notificado por escrito de cualquier infracción si su información médica no segura ha sido accedida, utilizada o adquirida por una persona no autorizada o divulgada a una persona no autorizada como resultado de dicha infracción, y si la infracción compromete la seguridad o la privacidad de su información médica. Excepto si usted ha especificado por escrito que desea ser notificado por correo electrónico, lo notificaremos por correo de primera clase o, si fuese necesario, por cualquier otra forma de comunicación alternativa permitida por la ley. Derecho de obtener una copia impresa de este aviso. Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso. Usted puede solicitarnos que le demos una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque usted haya aceptado recibir este aviso electrónicamente, siempre tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede obtener una copia de este aviso en nuestro sitio web, www. keepingyouwell.com Derecho de rehusarse a participar en un intercambio de información sobre salud. AHS ha conectado electrónicamente la información médica que cada institución de AHS tiene en su historial médico mediante una serie de interfaces, denominada inetwork. inetwork contiene un resumen de su información médica más relevante que incluye como mínimo, información disponible acerca de sus datos demográficos, seguro, lista de problemas, lista de medicamentos, informes de radiología e informes de laboratorio. 10 Adventist Midwest Health

11 Hacer disponible su información médica a través de inetwork promueve la eficiencia y la calidad de la atención. Usted puede decidir no permitir que su información médica sea compartida a través de inetwork. No es una condición para recibir atención. Si no desea que su información médica sea compartida a través de inetwork, sírvase llamar al Oficial de privacidad al número telefónico que aparece más adelante. Una vez que hayamos procesado su solicitud, sus proveedores de atención médica no podrán ver su información médica en inetwork. Esto significa que podría tomar más tiempo a sus proveedores de atención médica obtener la información médica que podrían necesitar para tratarlo. AHS y sus instituciones afiliadas pueden también decidir compartir información médica electrónicamente con otros proveedores de atención médica ubicados cerca o en el mismo estado que una institución afiliada de AHS a través de intercambios de información de salud regionales o estatales. Usted puede decidir no permitir que su información médica sea compartida a través de intercambios de información de salud regionales o estatales, rehusándose a firmar un formulario de autorización o llamando al Oficial de privacidad al número que se indica más adelante, dependiendo del proceso de consentimiento del intercambio de información de salud regional o estatal. Esto significa que podría tomar más tiempo a sus proveedores de atención médica obtener la información que podrían necesitar para tratarlo. No obstante, aunque usted no desee participar en un intercambio de información de salud estatal, ciertos requisitos de emisión de informes de leyes estatales, como el registro de inmunizaciones, serán cumplidos a través del intercambio de información de salud y algunos estados aún así permiten a los proveedores de atención médica acceder a su información médica a través de un intercambio de información de salud regional o estatal, si fuese necesario para atenderlo en una emergencia. Para ejercer los derechos mencionados, sírvase ponerse en contacto con las siguientes personas para obtener una copia del formulario relevante que necesitará llenar para hacer su solicitud: Anne Herman; Compliance and Privacy Officer (Oficial de Cumplimiento y Privacidad) de Adventist Midwest Health; (630) SECCIÓN G: CAMBIOS A ESTE AVISO. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo el aviso revisado o cambiado para la información médica que ya tenemos acerca de usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Pondremos una copia del aviso actualizado en cada entidad de Adventist Midwest Health. El aviso contendrá en la primera página, en la esquina superior de la mano derecha, la fecha de entrada en vigencia. Además, siempre que usted se registre o sea ingresado en el hospital para recibir servicios de tratamiento o atención médica como paciente hospitalizado o externo, pondremos a su disposición una copia del aviso en vigencia. Adventist Midwest Health 11

12 SECCIÓN H: QUEJAS Si usted considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante el hospital o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante Adventist Midwest Health, póngase en contacto con Anne Herman; Adventist Midwest Health Compliance and Privacy Officer; 15 Spinning Wheel Road; Suite 118; (630) Todas las quejas se deben presentar por escrito. Usted no será penalizado por presentar una queja. SECCIÓN I: OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA Otros usos y divulgaciones de la información médica no cubiertos en este aviso o las leyes aplicables a nosotros, serán hechos únicamente con su permiso escrito. Si usted nos da su permiso para utilizar o divulgar su información médica, usted puede revocar ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca el permiso, dejaremos de utilizar y divulgar su información médica por los motivos expuestos en su autorización escrita. Usted comprende que no nos es posible revertir cualquier divulgación que hayamos hecho con su permiso y que estamos obligados por ley a conservar nuestros registros médicos de la atención que le proporcionamos. SECCIÓN J: ARREGLOS ORGANIZADOS PARA ATENCIÓN MÉDICA Adventist Midwest Health, los contratistas independientes miembros de su personal médico (incluyendo su médico) y otros proveedores de atención médica afiliados a Adventist Midwest Health han acordado, en la medida en que lo permita la ley, compartir su información médica entre ellos para propósitos de su tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Esto nos permite satisfacer mejor sus necesidades de atención médica. Adventist Health Partners Administrative Office 2001 Butterfield Rd, Suite 920 Downers Grove, IL