3. Le ha dicho alguna vez un médico que usted tiene una de las enfermedades o afecciones que se enumeran a continuación?

Transcripción

1 ACRIN 6654 NLST Cuestionario de datos demográficos/ Estado de Salud/ Hábitos relacionados con la salud /Síntomas Instrucciones para el participante: como parte del estudio, nos interesa recabar información general sobre datos demográficos y de salud. Sus respuestas son importantes para nosotros, así que trate de contestar todas las preguntas. Si no está seguro de cómo contestar una pregunta, trate de dar la mejor respuesta que pueda. Entregue este cuestionario al auxiliar del estudio cuando termine de llenarlo. Historia clínica 1. Cuál es su peso actual? lbs. 2. Cuál es su estatura? pies pulgadas 3. Le ha dicho alguna vez un médico que usted tiene una de las enfermedades o afecciones que se enumeran a continuación? Conteste SÍ o NO a las preguntas siguientes; si la respuesta es SÍ, indique la edad cuando se hizo el diagnostico. Si prefiere no contestar o no sabe la respuesta, use el código 99 Si contestó SÍ, edad al diagnóstico: 3a. Asbestosis 3b. Asma - diagnosticada en la infancia 3c. Asma - diagnosticada en la adultez 3d. Bronquiectasia 3e. Bronquitis crónica 3f. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 3g. Enfisema 3h. Diabetes 3i. Cardiopatía o infarto 3j. Fibrosis pulmonar 3k. Neumonía 3l. Sarcoidosis 3m. Silicosis 3n. Tuberculosis (TB) 3o. Hipertensión arterial 3p. Accidente cerebrovascular (Ataque cerebral) 6654 DP de8

2 4. Le ha dicho alguna vez un médico que usted tiene cualquiera de los cánceres de la lista de abajo? Conteste SÍ o NO a las preguntas siguientes; si la respuesta es SÍ, indique la edad cuando se hizo el diagnostico. Si prefiere no contestar o no sabe la respuesta, use el código 99 Si contestó SÍ, edad al diagnóstico: 4a. Cáncer de pulmón 4b. Cáncer de vejiga 4c. Cáncer de células transicionales 4d. Cáncer cervical 4e. Cáncer de boca 4f. Cáncer de faringe 4g. Cáncer de laringe 4h. Cáncer de nariz 4i. Cáncer de esófago 4j. Cáncer de estómago (gástrico) 4k. Cáncer pancreático 4l. Cáncer de riñón (renal) 4m. Cáncer colorrectal 4n. Cáncer de mama (seno) 4o. Cáncer tiroideo 4p. Otro, especifique 5. Ha tenido alguna vez cáncer de pulmón uno de los familiares consanguíneos siguientes? 1 No 2. Sí 98 No aplica 99 No sé / Prefiero no contestar Padre Madre Hermanos, incluidos los medio hermanos (hermanastros) Hermanas, incluidas las medio hermanas (hermanastras) Hijos (biológicos) 6654 DP de8

3 Información demográfica 6. Indique el máximo grado o nivel educativo que tiene (seleccione uno) 1. 8º grado o menos 2. De 9º a 11º grado 3. Educación secundaria (high school) o equivalente 4. Capacitación después de la secundaria (high school), que no sea universitaria (por ejemplo, escuela vocacional o técnica) 5. Título de colegio comunitario / algo de educación universitaria 6. Título de bachiller (4 años de universidad) 7. Título profesional 8. Otro, especifique 7. Estado civil 1. Nunca casado(a) 2. Casado(a) o vivir en pareja 3. Viudo(a) 4. Separado(a) 5. Divorciado(a) 8. Indique el ingreso familiar (seleccione el que se acerque más al promedio total del ingreso anual bruto de su familia) 1. Menos de $8.000 al año 2. de $8.000 a $ al año 3. de $ a $ al año 4. de $ a $ al año 5. de $ a $ al año 6. de $ a $ al año 7. de $ a $ al año 8. de $ a $ más de $ al año 9. Incluido usted, cuántas personas se mantienen con el ingreso indicado arriba? 10. En qué país nació? 1. Estados Unidos de América (pase a la pregunta 10a) 2. Otro país (pase a la pregunta 10b) 10a. Si nació en los EE UU, escriba el código de dos números que corresponde al estado en que nació (vea la lista en la página 8) 10b. Si nació en otro país, especifique el continente en donde está ese país. 1. Norteamérica 2. Suramérica 3. Europa 4. África 5. Asia 6. Australia 99.No sé / Prefiero no contestar 6654 DP de8

4 11. En qué país ha vivido usted más tiempo? 1. Estados Unidos de América (pase a la pregunta 11a) 2. Otro país (pase a la pregunta 11b) 11a. Si ha vivido por más tiempo en los EE UU, escriba el código de dos números que corresponde al estado en el cuál usted ha vivido más tiempo (vea la lista en la página 8) 11b. Si ha vivido más tiempo en otro país, especifique el continente en que está ese país. 1. Norteamérica 2. Suramérica 3. Europa 4. África 5. Asia 6. Australia Historia laboral 12. Ha trabajado usted alguna vez durante más de un año en cualquiera de las ocupaciones enumeradas a continuación? Conteste SÍ o NO en cada una. Si su respuesta es SÍ, escriba el número de años que trabajó en esa ocupación e indique si usaba mascarilla o respirador la mayor parte del tiempo que pasaba en el trabajo. Si no sabe la respuesta o prefiere no contestar, escriba el código 99. N de años trabajados Usó mascarilla o respirador? 12a. Panadería 12b. Carnicería / empacadora de carne 12c. Fábrica de plásticos o productos químicos 12d. Mina de carbón 12e. Procesamiento de algodón o yute 12f. Agricultura 12g. Cuerpo de bomberos 12h. Molinos de harina, de alimentos o granos 12i. Fundición o fábrica de acero 12j. Minería de cantera 12k. Pintura 12l. Pulir con chorro de arena (sandblasting) 12m. Soldadura 12n. Trabajos con asbestos 6654 DP de8

5 Historia de síntomas: Tos Conteste SÍ o NO a las preguntas siguientes. Si tiene dudas de su respuesta, conteste NO. Incluya tos con el primer cigarrillo o recién que sale al aire libre. No cuente las veces que carraspea para despejar la garganta. 13. Tiene usted tos con frecuencia? Si contestó NO, pase a la pregunta Por lo general, de cuatro o más días en una semana, tose usted de 4 a 6 veces al día? 15. Tose por lo regular al levantarse, o es lo primero que hace en la mañana? 16. Es habitual que tosa durante el resto del día o de la noche? Si contestó SÍ a cualquiera de las anteriores, pase a las preguntas 17 y Es normal que tosa de esa manera la mayoría de los días por 3 meses consecutivos o que tosa más durante el año? 18. Hace cuántos años que tiene esa tos? Historia de síntomas: Falta de aliento Conteste SÍ o NO a las preguntas siguientes. Si tiene dudas de su respuesta, conteste NO. 19. Le falta el aliento cuando camina aprisa por un terreno plano o cuando sube una cuesta? 20. Tiene que caminar más despacio que otras personas de su edad por un terreno plano debido a la falta de aliento? 21. Tiene que detenerse con frecuencia para recuperar el aliento cuando camina una cuadra (o después de algunos minutos) por terreno plano? 22. Le falta tanto el aliento que no puede salir de su casa o se queda sin aliento al vestirse o desvestirse? 23. Cuántos años hace que tiene esa falta de aliento? 6654 DP de8

6 Historia general de alcohol 24. Ha consumido alguna vez bebidas alcohólicas? Si contestó NO, pase a la pregunta No 2. Sí 25. Consume en la actualidad bebidas alcohólicas? Si contestó NO, responda la parte A. Si contestó SÍ, pase a la parte B. 1 No 2. Sí Parte A. Historia previa de alcohol (si prefiere no contestar, use el código 99). 26. Cuánto hace que consumió por última vez una bebida alcohólica? (vino, cerveza, licor) 1. Menos de un año 2. De uno a dos años 3. Más de dos años 27. Durante cuántos años consumió bebidas alcohólicas? 28.. Cuál era el número habitual de bebidas que tomaba usted a la semana antes de dejar las bebidas alcohólicas? (una bebida significa una cerveza o un vaso de vino o una medida de licor, anote 0 si tomaba menos de una bebida a la semana) Parte B. Historia actual de alcohol (si prefiere no contestar, use el código 99). 29. Durante cuántos años ha consumido usted bebidas alcohólicas? 30. Cuál es el número de bebidas que acostumbra tomar a la semana? (una bebida significa una cerveza o un vaso de vino o una medida de licor, anote 0 si es menos de una bebida a la semana) 31. En las últimas 24 horas, cuántas bebidas alcohólicas ha tomado? Número de Seguro Social (SSN) Preguntamos su SSN porque los datos de este estudio se van a enlazar con los datos suministrados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics). Se mantendrán en confidencia de acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974 y se usarán sólo para fines de investigación. El suministro de esta información es sumamente importante para propósitos de este estudio, pero es totalmente voluntario de su parte. Si prefiere no divulgar su SSN, escriba 9 en todas las casillas. 32. Cuál es su número de Seguro Social (SSN)? DP de8

7 En ocasiones, quienes dependen de uno o los cónyuges pueden solicitar los beneficios de Medicare usando el número de Seguro Social de otro miembro de la familia Alguna vez ha recibido beneficios de Medicare usando un número de Seguro Social (SSN) distinto al propio? Si prefiere no divulgar el número de seguro social, escriba 9 en todas las casillas. 1 No 2. Sí* *Si la respuesta es afirmativa, cuál es ese número de Seguro Social? Conclusión Necesitó algún tipo de asistencia para completar este cuestionario? 1 No (pase a la pregunta 37). 2. Sí* 35. Especifique quién le atendió 1 Miembro del personal de ACRIN-NLST 2. Familiar 3. Otro, especifique: 99 No sé / Prefiero no contestar 36. Especifique el tipo de asistencia prestada (marque lo necesario) 1. Me leyó las preguntas 2. Marcó las respuestas que le di 3. Otro, especifique: 37. Especifique el método utilizado para completar este cuestionario. 1. Durante mi cita 2. Por correo (incluso que le hayan enviado el cuestionario por correo y que usted lo haya llevado a la institución ya completo) 3. Por teléfono 99 No sé / Prefiero no contestar Comentarios: - Verifique por favor que usted haya contestado todas las preguntas. Cuando devuelva este cuestionario, firme y escriba la fecha a continuación. - - Firma del participante Fecha en que completó el formulario (mes, día, año) Auxiliar del estudio DP de8

8 2. Códigos de dos números de los estados 01 Alabama AL 02 Alaska A 03 Arizona AZ 04 Arkansas 05 California CA 06 Colorado CO 07 Connecticut CT 08 Delaware DE 09 Florida FL 10 Georgia GA 11 Hawaii HI 12 Idaho ID 13 Illinois IL 14 Indiana IN 15 Iowa IA 16 Kansas KA 17 Kentucky KY 18 Louisiana LA 19 Maine ME 20 Maryland MD 21 Massachusetts MA 22 Michigan MI 23 Minnesota MN 24 Mississippi MS 25 Missouri MI 26 Montana MO 27 Nebraska NE 28 Nevada NV 29 New Hampshire NH 30 New Jersey NJ 31 New Mexico NM 32 New York NY 33 North Carolina NC 34 North Dakota ND 35 Ohio OH 36 Oklahoma OK 37 Oregon OR 38 Pennsylvania PA 39 Rhode Island RI 40 South Carolina SC 41 South Dakota SD 42 Tennessee TN 43 Texas TX 44 Utah UT 45 Vermont VT 46 Virginia VA 47 Washington WA 48 West Virginia WV 49 Wisconsin WI 50 Wyoming WY 51 District of Columbia DC 6654 DP de8