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1 Dinero en Movimiento Taller de Educación de Post Bancarrota Registración para el Taller Solamente Guardela Para Su Archivo CÓMO ME INSCRIBO PARA UN TALLER? Contáctenos primero: Por favor llame al para inscribirse en un taller disponible. Si usted todavia no ha programando una cita, puede hablar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente para solicitar información sobre las fechas y localizaciones que tenemos disponibles. Usted debe llamar e inscribirse para el taller con su número de caso de bancarrota antes de asistir. Ya está Registrado? Llena la siguiente información debajo como un recordatorio. Fecha Localización QUÉ NECESITA TRAER? Traiga con Usted la Siguiente Información Declaración de Servicios de Consejería Iniciale cada línea; firma & fecha Aviso de Privacidad Firma & fecha Una identificación oficial del estado con foto Si estan declarando en conjunto, deben tener la indentificación de cada uno de los cónyugues Declaracion Jurada para la Educación de Bancarrota Completa el formulario de dos páginas; firma & fecha Debe incluir el número de caso de bancarrota HONORARIO DE INSCRIPCIÓN $50.00 (Individual or En Conjunto) Traiga un giro postal o cheque de cajero a nombre de Apprisen INFORMACIÓN DEL CURSO Recuerde traer su paquete de inscripción, el honorario de $50.00 y su identificación. Este curso es de dos horas y es llevado a cabo en un ambiente grupal. El curso incluye l a siguiente información: consejos financieros, leyes del consumidor, puntajes de crédito y otra información financiera útil. Este curso es requerido por ley y necesita ser completado antes de que pueda cumplir su caso. Cuando haya completado el curso de educación, vamos a emitir su certificado de educación al deudor, el cual usted debe proveerle a su abogado. Le corresponde a usted (el deudor) proveerle una copia de su certificado a la corte. Apprisen es sólo responsable de proporcionar el certificado al deudor. Rev. 0613

2 Declaración Jurada Para Educación de Post-Bancarrota Escriba en letra de molde su nombre legal completo. Dirección Postal: (Primer mbre) (Segundo mbre) (Apellido) (Jr. Sr. III) (Primer mbre) (Segundo mbre) (Apellido) (Jr. Sr. III) Si está presentando un caso de bancarrota en conjunto, usted debe incluir los nombres de cada persona que está declarando. (Calle) (Cuidad) (Estado) (Código Postal) Condado de residencia: Dirección de correo electrónico: Números de teléfonos: (Casa) (Trabajo) (Celular) (Casa) (Trabajo) (Celular) Solicitante. Co-Solicitante Mi Abogado es: (mbre) (Teléfono) Mi número de caso de bancarrota es: (Dirección) Por ejemplo: Su número de caso es requerido para la registración. Al firmar este formulario usted certifica lo siguiente: Yo certifico que toda la información en esta declaración jurada es verdadera, correcta y completa y realizada de buena fe. Yo también certifico que yo personalmente completaré el programa educativo. Yo entiendo que hacer una declaración falsa o fraudulenta o falsificar mi identidad o finalización del programa educativo es una violación de los requisitos de la Ley Federal. (Firma del Deudor) (mbre en letra de molde) (Fecha) (Firma del Deudor) (mbre en letra de molde) (Fecha) Página 1 Workshop Rev. 6/2013

3 Declaración Jurada Para Educación de Post-Bancarrota DISTRITOS JUDICIALES * Apprisen está licenciado a proveer Consejería de Bancarrota en los siguientes estados. ** Si está inseguro, por favor contacte a su abogado o la página del Fiduciario de los Estados Unidos: Mi bancarrota está siendo declarada en el distrito de: (Marque el cuadrado apropiado debajo requerido para registrarse) Alaska Todos los Distritos Arizona Todos los Distritos Arkansas Este Oeste California rte Este Central Sur Colorado Todos los Distritos Connecticut Todos los Distritos Delaware Todos los Distritos District of Columbia Todos los Distritos Florida rte Medio Sur Georgia rte Medio Sur Hawaii Todos los Distritos Idaho Todos los Distritos Illinois rte Central Sur Indiana rte Sur Iowa rte Sur Kansas Todos los Distritos Kentucky Este Oeste Louisiana Este Medio Oeste Maine Todos los Distritos Maryland Todos los Distritos Massachusetts Todos los Distritos Michigan Este Oeste Minnesota Todos los Distritos Mississippi rte Sur Missouri Este Oeste Montana Todos los Distritos Nebraska Todos los Distritos Nevada Todos los Distritos New Hampshire Todos los Distritos New Jersey Todos los Distritos New Mexico Todos los Distritos New York rte Sur Este Oeste rth Dakota Todos los Distritos Ohio rte Sur Oklahoma rte Este Sur Oregon Todos los Distritos Pennsylvania Este Medio Oeste Puerto Rico Todos los Distritos South Carolina Todos los Distritos South Dakota Todos los Distritos Tennessee Este Medio Oeste Texas rte Sur Este Oeste Utah Todos los Distritos Vermont Todos los Distritos Virginia Este Oeste Washington Este Oeste West Virginia rte Sur Wisconsin Este Oeste Wyoming Todos los Distritos Página 2

4 DECLARACIÓN DE SERVICIOS DE CONSEJERIA DE POST DECLARACIÓN CURSO DE MANEJO FINANCIERO Rev. 7/12/12 Favor de leer cuidadosamente las siguientes declaraciones de forma que usted entienda los procedimientos del curso. Firma cada línea al lado de cada declaración con sus iniciales indicando que entiende esa provisión. Para simplificar el singular se usa aun cuando el plural aplique. Favor de ver el reverso de este formulario también. Yo entiendo que el curso de manejo financiero será conducido por un consejero certificado en crédito para consumidores o profesional calificado con un certificado de enseñanza. Si este curso se toma en línea cualquier pregunta presentada será contestada por un consejero certificado en crédito. Una lista de los horarios de clases y lugares está en nuestro sitio web Yo entiendo la Ley de Derechos de Cliente y la Póliza de -Discriminación tal como están definidas al reverso de este formulario. Yo entiendo que de no estar satisfecho, yo puedo utilizar el Proceso de Resolución de Quejas tal como está detallado al reverso de este formulario. Yo entiendo que para mí, el costo del curso de manejo financiero será de $50 si tengo capacidad de pagarlo. Si mis ingresos están 150% bajo la línea de pobreza federal, el curso no tendrá ningún costo. Otorgo el permiso a Consumer Credit Counseling Service of the Midwest, Inc. a discutir y/o proveer cualquier documentación necesaria para procesar mi bancarrota a mi abogado de registro vía correo, fax o por teléfono por un periodo de 6 meses desde este día de registro. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento en los próximos 6 meses. Estoy de acuerdo en eximir de responsabilidad a la agencia, sus empleados, agentes y voluntarios de cualquier reclamo, pleito, acción o demanda de mis acreedores, de mi mismo o cualquier otra persona debido a alguna recomendación o consejería. Consumer Credit Counseling Service of the Midwest, Inc. no paga o recibe comisiones u otras consideraciones por la remisión de estudiantes deudores. Al completar con éxito el curso de manejo financiero, Consumer Credit Counseling Service of the Midwest, Inc. proporcionará un certificado de finalización de completar el curso al estudiante deudor. Firma mbre Impreso Fecha Firma mbre Impreso Fecha Número de Cliente

5 Ley de Derechos del Cliente sotros prometemos que nuestros clientes tiene el derecho: A obtener servicios de consejería puntuales sobre cómo administrar dinero basado en su situación financiera; A ser tratados con dignidad y respeto; A participar activamente en una evaluación comprensiva de su situación financiera incluyendo un plan de acción apropiado; A expresar su insatisfacción mediante el Proceso de Resolución de Quejas; A descontinuar su relación con nuestra agencia en cualquier momento; A hacer preguntas y que sus preocupaciones sean atendidas. Póliza de - Discriminación Nuestro servicio sirve a todos los miembros de esta comunidad. sotros no practicamos la discriminación en la selección o participación de clientes en nuestros programas o servicios con respecto a raza, religión, color, sexo, origen nacional o discapacidad. Proceso de Resolución de Quejas sotros estamos comprometidos a proveerle un servicio de alta calidad profesional. Sin embargo, si usted no está satisfecho con los servicios prestados o si usted desea presentar alguna queja, nosotros le pedimos que siga las siguientes instrucciones: Paso Uno: Trate de resolver el asunto con la persona que lo atendió dándole a él o ella información específica sobre su queja. Paso Dos: Si el Paso Uno no es posible o si el asunto no se resuelve a su satisfacción llame al (800) y pida que sea dirigido al supervisor apropiado. El supervisor puede pedir una reunión con usted (por teléfono o en persona) o pedir más información de la persona que lo atendió. El supervisor le responderá dentro de 3 días hábiles para infórmale que su caso está siendo investigado. Paso Tres: Si su caso todavía está sin resolver usted puede apelar por escrito directamente al Presidente al 4500 E. Broad Street, Columbus, Ohio Después de una investigación de datos adicionales, usted recibirá una decisión concluyente dentro de 15 días.

6 Hechos Por Qué? Qué? Cómo? QUE ES LO QUE HACE CONSUMER CREDIT COUNSELING OF THE MIDWEST, INC. d/b/a APPRISEN CON SU INFORMACIÓN PERSONAL? Eff. 8/6/2012 Organizaciones Financieras eligen como compartir su información personal. La ley Federal le da al consumidor el derecho de limitar alguna pero no toda la información. La ley Federal también nos requiere a nosotros que le informemos como colectamos, compartimos y protegemos su información personal. Por favor lea esta nota cuidadosamente para entender lo que nosotros hacemos. El tipo de información personal que colectamos y compartimos depende en el producto y servicio que usted tiene con nosotros. Esta información puede incluir: Número de Seguro Social Historial de crédito y puntaje ( si usted firmó un Información de Empleo descargo permitiéndonos obtener su reporte de Tarjetas de crédito u otra información de deudas crédito) Información de Ingresos y Gastos Información de los estados de cuenta de sus Bienes y Obligaciones, incluso información sobre acreedores que usted nos provee. su hipoteca Información de los acreedores cuando los contactamos por parte suya (con su autorización) Cuando usted ya no es un cliente nuestro, nosotros podemos continuar compartiendo su información como describe esta nota o como es provisto por ley. Toda compañía financiera necesita compartir información personal para manejar sus negocios diarios. En la próxima sección hay una lista de razones en que las compañías financieras pueden compartir su información personal; la razones que Apprisen elige compartir; y si usted puede limitar lo que se comparte. Razones que podemos compartir su información personal Para el propósito de nuestros negocios diarios Tales como para el proceso de sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s), responder a órdenes de corte e investigaciones legales Para propósitos comerciales Para ofrecerle productos y servicios Para comercialización asociada con otra organización financiera Para nuestros afiliados con el propósito de sus negocios diarios Información de sus transacciones y experiencias Para nuestros afiliados con el propósito de sus negocios diarios Información sobre el mérito de su crédito Para que nuestros afiliados le comercialicen a usted Para que nuestros no-afiliados le comercialicen a usted Para limitar lo que compartimos Preguntas Apprisen comparte? Si Si Llame al teléfono gratuito (800) Envíe un correo electrónico a optout@apprisen.com. Puede usted limitar que se comparta? Si sotros no compartimos sotros no compartimos sotros no compartimos sotros no compartimos sotros no compartimos Por favor note: Si usted es un nuevo cliente, podemos empezar a compartir su información 30 días desde el día que mandamos esta notificación. Cuando usted ya no es uno de nuestros clientes, continuamos compartiendo su información como esta descrito en esta nota. obstante, usted nos puede contactar en cualquier momento para limitar lo que compartimos. Llame a nuestro número gratuito (800) o visítenos en

7 Página 2 Qué hacemos Cómo Apprisen protege mi información personal? Cómo Apprisen obtiene mi información? Porque no puedo limitar todo lo que comparten? Para proteger su información personal de uso y acceso no autorizado, usamos medidas de seguridad que cumplen con las leyes federales. Estas medidas incluyen protección de computadoras y archivos y edificios seguros También, Apprisen solo permite a sus empleados, personas o compañías que usted especificó en su petición por escrito o consentimiento, u otras entidades como requerido o permitido por ley, a tener acceso a su información. Obtenemos su información personal, por ejemplo cuando usted: solicita asesoramiento financiero nos provee su información de ingresos nos provee su información de contacto nos provee información de empleo nos provee información de su cuenta También colectamos información personal por otros medios, como agencias de crédito, afiliados, u otras compañías. La ley Federal solo le da el derecho de limitar compartir con afiliados para nuestros negocios diarios afiliados que usan su información para la comercialización compartir con no-afiliados para la comercialización Qué pasa si tengo una cuenta en conjunto con otra persona? Definición Afiliados -Afiliados Sociedad Comercial La ley del Estado y compañías individuales le pueden dar derechos adicionales para limitar lo que se comparte. Su elección aplica a todos en su cuenta. Otra Información Importante Compañías relacionadas por propiedad o control comunal. Pueden ser compañías financieras o no- financieras. Apprisen no comparte con afiliados. Compañías no- relacionadas por propiedad o control comunal. Pueden ser compañías financieras o no- financieras. Apprisen no comparte con no-afiliados para la comercialización. Un acuerdo formal entre compañías financieras no- afiliadas que juntas comercializan productos financieros o servicios al cliente. Apprisen no tiene una sociedad comercial con compañías no-afiliadas. Testificación del Cliente: Yo (nosotros) testifico (amos) que Yo (nosotros) recibí (mos) una copia de esta nota de privacidad en la siguiente fecha X Firma Imprima su mbre Fecha X Firma Imprima su mbre Fecha Número de Cliente