ALLIANCE GRIEVANCE PROCESS Frequently Asked Questions & Complaint Form

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1 ALLIANCE GRIEVANCE PROCESS Frequently Asked Questions & Complaint Form W What is the Alliance grievance process? This is the system for resolving member complaints about the services they get as Alliance members. Filing a complaint will not affect your health care coverage through the Alliance. Filing a complaint is your choice and your cooperation in the process is voluntary. Why would I file a complaint? You could file a complaint if YOU: Have delays in getting health care services that you think you need; such as medications, medical equipment, or doctor appointments Are not happy with the services you got from a healthcare provider Are unhappy with any aspect of your healthcare. Disagree with us when we deny a service you feel you need Feel that a health care provider or the Alliance has not respected your privacy Disagree with an eligibility decision we made on a Healthy Kids application How do I file a complaint? You must file your complaint within 180 days of the event that caused you to be dissatisfied. Call Member Services at: (TDD: ) Call the Grievance Coordinator at: ext Mail the complaint form to the Grievance Coordinator at the Scotts Valley address below. Fill out an electronic complaint on our website, Call for an appointment at any of our offices, Monday through Friday, 8 am to 5 pm: Santa Cruz County 1600 Green Hills Road, Ste. 101 Scotts Valley, CA Monterey County 950 East Blanco Road, Ste.101 Salinas, CA Merced County 530 W. 16 th Street, Ste. B Merced, CA What happens after I file my complaint? The Grievance Coordinator will send you a letter within 5 days after you file your complaint. This letter tells you we received your complaint. It explains your rights in the grievance process. How does my complaint get settled? Depending on the type of complaint you have, our staff may be able to resolve it very quickly. If this is not possible, we work with our own Alliance departments or providers to get it resolved. When will the Alliance give me its decision or resolution? We will send you a resolution letter within 30 days from the day we receive your complaint. What if my complaint involves a serious threat to my health? If your health problem is urgent, meaning it is a serious threat to your health, ask for an Expedited Review. If you request an Expedited Review, the Grievance Coordinator will let you know within 24 hours that your complaint has been received. A resolution will be completed within 3 days. An Expedited Review involves an imminent or serious threat to your health, including but not limited to severe pain, potential loss of life, limb, or major bodily function. Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC ENG 09/2014 Page 1 of 5

2 What if I prefer to speak Spanish or Hmong? The Alliance has staff that speaks Spanish and Hmong and can help you file your complaint. What if I do not speak English, Spanish or Hmong? Please call us and we will arrange an interpreter for you through a telephone language line. What if I have a complaint about my privacy? You can file with the Department of Health and Human Services Office of Civil Rights at: 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Bldg., Washington, D.C What if I need help with my complaint? You can authorize another person such as a family member or friend to help you. You can call the State Office of the Ombudsman at if you have Medi-Cal. You can call the California Office of the Patient Advocate at HMO-8900 if you have Healthy Kids, Alliance Care IHSS or Medi-Cal Access Program - MCAP. You can call the California State Consumer Affairs Department at if you need legal help. I have Medi-Cal through the Alliance. Are there other ways to resolve my problem? You can ask for a State Hearing. You must ask for the hearing within 90 days from the date of the event that caused you to be dissatisfied or from the date of the Alliance s resolution letter. You can call the California Department of Social Services (DSS) at (TDD: ) to request a hearing or you can fax your request to DSS at You can also ask for a hearing at any of these local offices: Santa Cruz County Human Services Department 1020 Emeline Street Santa Cruz, CA Monterey County Department of Social Services 1000 S. Main Street, Ste 208 Salinas, CA Merced County Human Services Agency 2115 W. Wardrobe Ave Merced, CA I am a member of Healthy Kids, Alliance Care IHSS or Medi-Cal Access Program - MCAP. Are there other ways to resolve my problem? The California Department of Managed Health Care is responsible for regulating health care service plans. If you have a grievance against your health plan, you should first telephone your health plan toll-free at or TDD and use your health plan s grievance process before contacting the department. Utilizing this grievance procedure does not prohibit any potential legal rights or remedies that may be available to you. If you need help with a grievance involving an emergency, a grievance that has not been satisfactorily resolved by your health plan, or a grievance that has remained unresolved for more than 30 days, you may call the department for assistance. You may also be eligible for an Independent Medical Review (IMR). If you are eligible for IMR, the IMR process will provide an impartial review of medical decisions made by the health plan related to medical necessity of a proposed service or treatment, coverage decisions for treatments that are experimental or investigational in nature and payment disputes for emergency or urgent medical services. The department also has a toll-free telephone number (1-888-HMO-2219) and a TDD line ( ) for the hearing and speech impaired. The department s Internet Web site has complaint forms, IMR application forms and instructions online. Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC ENG 09/2014 Page 2 of 5

3 Member Complaint Form Last Name Address Home Phone # Alliance ID# or Social Security # I have Alliance coverage through: Medi-Cal Healthy Kids First Name City, State and Zip Code Work or Cell Phone # Date of Birth Alliance Care IHSS Medi-Cal Access Program - MCAP Please describe what happened: When did it happen? What was the date? Who was involved? (Name & Location) I request an Expedited Review because this issue involves a serious threat to my health. I asked the following person to help me: Authorized Representative s Name: Relationship: Address: Daytime Phone# I certify that the statements made above are true and correct to the best of my belief. Signature: Date Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC ENG 09/2014 Page 3 of 5

4 FOR MEDI-CAL RECIPIENTS ONLY YOUR RIGHTS UNDER MEDI-CAL MANAGED CARE If you do not agree with the plan s decision you may: File a grievance with the Alliance Ask for a hearing from the State You can file a grievance with your health plan and ask for a State Hearing at the same time. You will not have to pay for either of these. STATE HEARINGS You may ask for a State Hearing in writing. Fill out the enclosed form (pg.5) or send a letter to: California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box , MS Sacramento, CA Alternatively, you may call to ask for a State Hearing. This number can be very busy so you may get a message to call back later. If you have trouble hearing or speaking, you can call TDD If you want a State Hearing, you must ask for it within 90 days from the date of the letter, UNLESS you and your provider want to keep your treatment going that the Notice of Action is stopping or reducing. Then, you must ask for a State Hearing within 10 days from the date the letter was postmarked or personally delivered to you or before the effective date of the action which you are disputing. Please state that you want to keep getting your treatment during the hearing process. If you use the enclosed form or write a letter to ask for a State Hearing, be sure to include your name, address, phone number, Social Security Number, and the reason you want a State Hearing. If someone is helping you ask for a State Hearing, add their name, address and phone number to the form or letter. If you need a free interpreter, tell us what language you speak. LEGAL HELP You may speak for yourself at the State Hearing or have someone else speak for you, including a relative, friend or attorney. You may be able to get free legal help. Call the California State Consumer Affairs Department at You may also call the local Legal Aid Society in your county; please refer to Legal Services in the yellow pages. GRIEVANCES You can file a grievance by calling the Grievance Coordinator at ext or by sending a letter to Central California Alliance for Health, Attn: Grievance Coordinator, 1600 Green Hills Rd, Ste #101, Scotts Valley, CA Your doctor can provide you with grievance forms. The Alliance will review its decision based on your grievance and you will get an answer within 30 days. If you feel that waiting 30 days will harm your health, be sure to say why when you ask for your grievance. Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC ENG 09/2014 Page 4 of 5

5 OTHER INFORMATION The Alliance wants to try to help you with your problem, so we hope you will call us first. You can ask for a State Hearing by calling, faxing or mailing the Complaint Form. Phone #: TDD line: State Hearing Support Fax#: California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box , MS Sacramento, CA For free help filling out this form, call the legal help phone number listed on Your Rights. I do not agree with the decision about my health care. Here s why: (If you need more space, use another piece of paper. Make a copy for your records.) Check these boxes only if they apply to you: I want the person named below to represent me. She/he can see my medical records that relate to this hearing, come to the hearing, and speak for me. Name Address Phone # (Home/Work/Cell) City, State and Zip Code I need a free interpreter. My language or dialect is: I also want to file a grievance against the health plan. I understand the State will send my health plan a copy of this form. My situation is urgent. I need a quick decision and cannot wait 90 days because: (Explain what may happen without a quick decision. As discussed in the Your Rights information notice, you will also need a letter from your doctor or health plan if you want an expedited hearing). Please continue the service my Plan has stopped until my hearing. My Name Address My Signature My Social Security # Phone # Today s Date (After you complete this form, make a copy for your records.) Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC ENG 09/2014 Page 5 of 5

6 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care CONSUMER COMPLAINT FORM-English DMHC New: 01/02 Rev: 04/06 HMO Help Center Complaint Form State of California Department of Managed Health Care Complete and sign this form if you filed a complaint or grievance with your health plan and: You are not satisfied with your plan s decision or You have not received your plan s decision within 30 days. If you want to give another person the authority to assist you with your complaint, you must also complete the Authorized Assistant Form. If your complaint is about a serious health risk, call the HMO Help Center now. Calls to these numbers are free HMO-2219 / TDD Patient Information First Name Middle Initial Last Name Name of Parent or Guardian if Filing for Minor Child Street Address City State Zip Daytime Phone # Evening Phone # Health Plan Name Patient s Membership Number* Patient s Date of Birth (mm/dd/yy) Medical Group Name* Medical Group Number* *on your insurance card 1 Do you have Medi-Cal? c Yes c No 2 Do you have Medicare or Medicare Advantage? c Yes c No 3 Have you filed a complaint or grievance with your health plan? c Yes c No 4 Did your health plan cancel your insurance? c Yes c No 5 Please explain your complaint: (use a separate sheet if necessary) For example: What service did you want from your health plan, or provider? What was wrong with the service you got from your health plan, or provider? What billing problem do you have with your health plan, or provider?

7 6 What is your health problem related to this complaint? 7 What treatment(s) have you had for this health problem? 8 Please list the providers who have treated you for your health problem, if you have their names. 9 Have you filed another complaint about this problem? c With the HMO Help Center? Complaint File # (if known) c With another government agency? Complaint File # (if known) Please list government agency: 10 Attach copies of documents related to your complaint, such as denials, letters, bills, and explanations of benefits. We cannot return originals. 11 I am asking the Department of Managed Health Care (DMHC) for a decision about my problem with my health plan. I understand that a copy of my complaint will be sent to my health plan. I allow my providers, past and present, and my health plan to release my medical records to the DMHC. These records may include medical, mental health, substance abuse, HIV, diagnostic imaging reports, and other records related to my case. These records may also include non-medical records and any other information related to my case. I allow the DMHC to review these records and information. My permission will end one year from the date below, except as allowed by law. For example, the law allows the DMHC to continue to use my information internally. I can end my permission sooner if I wish. All the information that I have provided on this sheet is true. Authorized Assistant Form attached? c Yes c No Patient or Parent Signature Date Mail or fax this form and any attachments to: HMO Help Center, Department of Managed Health Care, Complaint Unit, th St., Suite 500, Sacramento, CA 95814; FAX:

8 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care AUTHORIZED ASSISTANT FORM-English DMHC New: 04/06 HMO Help Center Authorized Assistant Form State of California Department of Managed Health Care If you want to give someone the authority to assist you in your Independent Medical Review (IMR) or complaint, fill in Parts A and B below. If you are a parent or legal guardian filing this IMR or complaint for a child under the age of 18, you do not need to complete this form. If you are filing this IMR or complaint for a patient who cannot complete this form and you have legal authority to act for this patient, please complete Part B only. Also send a copy of the power of attorney for health care decisions or other legal document that says you can make decisions for the patient. Part A: Patient I allow the person named below in Part B to assist me in my IMR or complaint filed with the Department of Managed Health Care (DMHC). I allow the DMHC and IMR staff to share information about my medical condition(s) and care with the person named below. This information may include mental health treatment, HIV treatment or testing, alcohol or drug treatment, or other health care information. I understand that only information related to my IMR or complaint will be shared. My approval of this assistance is voluntary and I have the right to end it. If I want to end it, I must do so in writing. Patient Signature Date Part B: Person Assisting Patient Name of Person Assisting (print) Signature of Person Assisting Address Relationship to Patient Daytime Phone # Evening Phone # c My power of attorney for health care decisions or other legal document is attached.

9 HMO Help Center State of California Department of Managed Health Care This Notice Is Required by Law* California s Knox-Keene Act gives the Department of Managed Health Care (DMHC) the authority to regulate health plans and investigate the complaints of health plan members. The DMHC s HMO Help Center uses your personal information to investigate your problem with your health plan and to provide an Independent Medical Review if you qualify for one. You give us this information voluntarily. You do not have to give us this information. However, if you do not give us the information, we may not be able to investigate your complaint or provide an Independent Medical Review. We may share your personal information, as needed, with the health plan and the doctors who are doing the Independent Medical Review. We may also share your information with other government agencies as required or allowed by law. You have a right to see your personal information. To do this, contact the DMHC Records Request Coordinator, DMHC, Office of Legal Services, 980 Ninth Street, Suite 500, Sacramento, CA , ( ). * The law that requires this notice is the Information Practices Act of 1977 (California Civil Code Section ).

10 PROCESO DE QUEJAS DE LA ALIANZA Preguntas Comunes y Forma para Quejas W Cuál es el proceso de quejas de la Alianza? Es un sistema para resolver quejas de miembros de la Alianza sobre los servicios que obtienen como tales. El presentar una queja no afectará su cobertura de cuidado de salud a través de la Alianza. Presentar una queja es su opción y su cooperación en el proceso es voluntaria. Por qué presentar una queja? USTED podría presentar una queja si: Tiene demoras obteniendo servicios de cuidado de salud que usted cree necesitar, tales como medicinas, equipo médico, o citas con el doctor No esta contento con los servicios que recibió de un proveedor de cuidado de salud No esta satisfecho con cualquier aspecto de su cuidado de salud No está de acuerdo con nosotros cuando le negamos un servicio que usted siente que necesita Siente que su proveedor de cuidado de salud o la Alianza no ha respetado su privacidad No está de acuerdo con una decisión de elegibilidad que hicimos en una solicitud de Healthy Kids Cómo presento una queja? Usted debe presentar su queja dentro de los 180 días después del evento que le causo insatisfacción. Llame a Servicios al Miembro al: (TDD: ) Llame al Coordinador de Quejas al: , Ext Mande por correo la forma para quejas al Coordinador de Quejas a la dirección en Scotts Valley que aparece abajo. Llene una forma electrónica para quejas en nuestra sitio de Internet: Llame de Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., para una cita en cualquiera de nuestras oficinas: Condado de Santa Cruz 1600 Green Hills Road, Ste. 101 Scotts Valley, CA Condado de Monterey 950 East Blanco Road, Ste.101 Salinas, CA Condado de Merced 530 W. 16 th Street, Ste. B Merced, CA How does my complaint get settled? Qué pasa después de que presente mi queja? El Coordinador de Quejas le mandara una carta dentro de los 5 días después de que usted presente su queja. Esta carta le dirá que recibimos su queja. En ella se explican sus derechos en el proceso de quejas. Cómo se arregla mi queja? Dependiendo del tipo de queja que usted tenga, nuestro personal quizás pueda resolverla muy rápido. Si esto no es posible, nosotros trabajaremos con nuestros Proveedores o Departamentos de la Alianza para resolverla. Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 1 of 6

11 Cuándo me dará su decisión o resolución la Alianza? Le mandaremos una carta de resolución dentro de 30 días de la fecha en que recibimos su queja. Qué tal si mi queja implica una amenaza seria a mi salud? Si su problema de salud es urgente, lo que significa una seria amenaza a su salud, pregunte por una Revisión Acelerada. Si usted pide una Revisión Acelerada, el Coordinador de Quejas le dejará saber dentro de 24 horas que su queja ha sido recibida. La resolución se completará dentro de 3 días. Una Revisión Acelerada incluye una seria e inminente amenaza a su salud, incluyendo pero no limitada a dolor severo, potencial pérdida de una extremidad, una función importante del cuerpo, o la vida. Qué tal si prefiero hablar Español? La Alianza tiene personal que habla español y que le puede ayudar a presentar su queja. Qué tal si no hablo Ingles, Español? Por favor llámenos y haremos arreglos para que usted tenga un intérprete a través de una línea telefónica de lenguajes. Qué tal si tengo una queja sobre mi privacidad? Si tiene una queja sobre su privacidad, usted tiene derecho de presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos contactándolos al: Dept. of Health and Human Services - Office of Civil Rights 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Bldg. Washington, D.C Tengo Medi-Cal a través de la Alianza. Hay otras maneras de resolver mi problema? Usted puede solicitar una State Fair Hearing. Debe solicitar la audiencia dentro de los 90 días siguientes al evento que hizo que estuviera insatisfecho o de la fecha en la carta de resolución de la Alianza. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al (TDD: ) para solicitar una audiencia o puede enviar su solicitud por fax a DSS al También puede solicitar una audiencia en cualquiera de estas oficinas locales: Condado de Santa Cruz Human Services Department 1000 Emeline Street Santa Cruz, CA Condado de Monterey Department of Social Services 1000 S. Main Street, Ste 208 Salinas, CA Condado de Merced Human Services Agency 2115 W. Wardrobe Ave Merced, CA Usted también puede autorizar a otra persona, como un familiar o amigo, para que le ayude. Usted también puede llamar a la Oficina Estatal del Mediador al Si usted necesita ayuda legal, llame al Departamento de Asuntos del Consumidor de California al Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 2 of 6

12 Soy un miembro de Healthy Kids, Alliance Care IHSS o Medi-Cal Access Program-MCAP. Hay otras maneras de resolver mi problema? El Departamento de Cuidado Administrado de California es responsable por regular los servicios de los planes de salud. Si usted tiene una queja en contra de su plan de salud, primero debe llamar, sin cargos, a su plan de salud al o TDD y utilizar el trámite de quejas de su plan de salud antes de contactar al departamento. El utilizar éste trámite de quejas no prohíbe cualquier derecho legal o remedios que estén disponibles para usted. Si necesita ayuda con una queja relacionada a una emergencia, una queja que no ha sido satisfactoriamente resuelta por su plan de salud, o una queja que no ha sido resuelta por más de 30 días, usted puede llamar al departamento para asistencia. Usted también puede ser elegible para una Revisión Medica Independiente (IMR). Si usted es elegible para IMR, el proceso de IMR le dará una revisión imparcial de decisiones médicas hechas por su plan de salud relacionadas con necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgentes. El departamento también tiene un número de teléfono sin cargos (1-888-HMO-2219) y una línea TDD ( ) para personas con dificultades de oído y habla. El sitio Web del departamento es tiene formas para quejas, formularios de la solicitud para IMR e instrucciones en línea. Usted también puede llamar a la Oficina del Defensor del Paciente de California al HMO Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 3 of 6

13 Forma para Quejas de Miembros Apellido(s) Dirección Teléfono de Casa # ID de la Alianza o # de Seguro Social La Alianza me cubre a través de: Medi-Cal Healthy Kids Nombre Ciudad, Estado y Código Postal Teléfono de Trabajo o Celular Fecha de Nacimiento Alliance Care IHSS Medi-Cal Access Program - MCAP Por favor describa lo que paso: Cuándo paso? En que fecha? Quién estuvo involucrado? (Nombre y Lugar) Estoy solicitando una Revisión Acelerada porque éste asunto afecta mi salud seriamente Le pedí a la siguiente persona que me ayude: Nombre del Representante Autorizado: Relación: Dirección: Teléfono de día Certifico que las declaraciones hechas en ésta queja son correctas y verdaderas, a lo mejor de mi conocimiento. Firma: Fecha: Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 4 of 6

14 SOLO PARA BENEFICIARIOS DE MEDI-CAL SUS DERECHOS BAJO MEDI-CAL DE CUIDADO ADMINISTRADO Si no esta de acuerdo con la decisión del plan de salud usted puede: Presentar una queja con la Alianza Solicitar una State Hearing Usted puede presentar una queja con su seguro médico y solicitar una Audiencia Estatal al mismo tiempo. Usted no tendrá que pagar por ninguno de estos servicios. AUDIENCIAS ESTATALES Usted puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito. Llene el formulario adjunto (pág. 5) o envié una carta a: California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box , MS Sacramento, CA Como alternativa, usted puede llamar al para solicitar una Audiencia Estatal. Este número puede estar muy ocupado y usted podría oír un mensaje para llamar luego. Si tiene problemas de audición o de habla, usted puede llamar al TDD Si usted quiere una Audiencia Estatal, usted debe solicitarla dentro de los 90 días de la fecha de esta carta, A MENOS QUE usted y su proveedor quieran continuar su tratamiento que esta Aviso de Acción será parando o reducido. Entonces, usted debe solicitar una Audiencia Estatal dentro de los 10 días de la fecha en que esta carta fue sellada por el correo o fue personalmente entregada a usted, o antes de la fecha efectiva de la acción que usted está disputando. Por favor infórmenos si usted quiere seguir recibiendo su tratamiento durante el proceso de audiencia. Si usted usa la forma adjunta o escribe una carta para solicitar una Audiencia Estatal, asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número de Seguro Social, y la razón por la cual quiere una Audiencia Estatal. Si alguien le está ayudando a pedir una Audiencia Estatal, agregue su nombre, dirección y número de teléfono a la forma o carta. Si necesita un intérprete gratis, díganos que idioma habla. AYUDA LEGAL Usted puede hablar por sí mismo en una Audiencia Estatal o tener a alguien más que hable por usted, incluyendo un familiar, amigo o abogado. Usted podría recibir ayuda legal gratis. Llame al Departamento de Asuntos del Consumidor de California al También puede llamar a la Sociedad de Ayuda Legal local en su condado; por favor refiérase a Servicios Legales ( Legal Services ) en el directorio telefónico ( paginas amarillas ). QUEJAS Usted puede presentar una queja llamando al Coordinador de Quejas de la Alianza al ext o enviando una carta a Central California Alliance for Health, Attn: Grievance Coordinator, 1600 Green Hills Rd, Ste #101, Scotts Valley, CA Su doctor puede darle las formas de quejas. La Alianza revisara su decisión basada en su queja y usted recibirá una respuesta dentro de 30 días. Si usted siente que esperar 30 días dañaría su salud, asegúrese de decir porque cuando presente su queja. Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 5 of 6

15 OTRA INFORMACION La Alianza quiere tratar de ayudarle con su problema, por ello esperamos nos llame primero. Puede preguntar por una State Hearing llamando, o enviando por fax o por correo la Forma para Quejas. Teléfono: Línea TDD: State Hearing Support Fax#: California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box , MS Sacramento, CA Para ayuda gratis en el llenando de esta forma, llame al teléfono de ayuda legal incluido en Sus Derechos. No estoy de acuerdo con la decisión sobre mi cuidado de salud. He aquí el por qué: (Si necesita más espacio, use otra hoja de papel. Haga una copia para sus archivos.) Marque éstas cajas sólo si son válidas para usted: Quiero que la persona abajo nombrada me represente. Ella/él puede ver mis informes médicos relacionado con ésta audiencia, venir a la audiencia y hablar por mí. Nombre Dirección Teléfono (casa/trabajo/celular) Ciudad, Estado y Código Postal Necesito un interprete gratis. Mi lenguaje o dialecto es: También quiero presentar una queja contra el plan de salud. Entiendo que el Estado le mandará una copia de esta forma a mi plan de salud. Mi situación es urgente. Necesito una decisión rápida y no puedo esperar 90 días porque: (Explique lo que podría pasar sin una decisión rápida. Como se discutió en la aviso informativo Sus Derechos, usted también necesitara una carta de su doctor o plan de salud si quiere una Revisión Acelerada). Por favor continúen el servicio que mi Plan ha detenido hasta mi audiencia. Mi Nombre Dirección # de Seguro Social Teléfono Firma Fecha de Hoy (Después de completar ésta forma, haga una copia para sus archivos) Central California Alliance for Health Grievance FAQ & Complaint Form MC SPA 09/2014 Page 6 of 6

16 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care CONSUMER COMPLAINT FORM-Spanish DMHC New: 01/02 Rev: 03/09 FORMULARIO DE QUEJA Complete y firme esta forma si desea hacer un reclamo o queja con su plan de salud y si: No está satisfecho con alguna decisión de su plan, o No ha recibido la decisión de su plan dentro de 30 días. Si desea autorizar a otra persona que le ayude con su reclamo, deberá también completar el Formulario para el Asistente Autorizado. Si su reclamo se relaciona con un serio riesgo a la salud, llame ahora mismo al Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Las llamadas a estos números son gratuitas TDD INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Inicial del Segundo nombre Apellido Nombre del padre o guardián del joven menor Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono de día # Teléfono de noche # Nombre del plan de salud Número de membresia del paciente* Nombre del grupo médico* *en la tarjeta del plan de salud Fecha de nacimiento del paciente Número del grupo médico* 1 Tiene Medi-Cal? Sí No 2 Tiene Medicare o Medicare Advantage? Sí No 3 Ha hecho algún reclamo o queja a su plan de salud? Sí No 4 Canceló el seguro su plan de salud? Sí No 5 Favor de explicar su reclamo: (Si es necesario, utilice una hoja seperado.) Por ejemplo: Qué servicios quería que su plan o proveedor le proporcionaran? Qué estuvo mal del servicio que recibió de su plan de salud o proveedor? Qué problema de cobro tiene con su plan de salud o proveedor? 1

17 6 Cuál es su problema de salud relacionado con este reclamo? 7 Qué tratamientos ha recibido para atender este problema de salud? 8 Si tiene los nombres, favor de enlistar los proveedores que le han tratado por su problema de salud. 9 Ha hecho otro reclamo referente a este tema con el Centro de Ayuda DMHC o con otra agencia de gobierno? Con el Centro de Ayuda DMHC? Con otra agencia de gobierno? Reclamo número # (si lo sabe) Reclamo número # (si lo sabe) Favor de indicar la agencia de gobierno: 10 Anexe copias de los documentos relacionados con su reclamo, como negación de servicios, su reclamación por agravio ante el plan de salud y su respuesta, cobros, descripción de beneficios, y cualquier expedientes médicos de los proveedores no contratados. No podremos regresar los documentos originales. 11 Estoy solicitando al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) para una decisión sobre mi problema con mi plan de salud. Entiendo que se enviará copia de este reclamo y expedientes médicos a mi plan. Autorizo a mis proveedores, actuales y anteriores, y a mi plan de salud proporcionar mi expedientes médicos al DMHC. Este expedientes pueden incluir reportes médicos, de salud mental, de abuso de sustancias, de VIH, tomografías y otra información relacionada con mi caso. Estos documentos quizá incluyan reportes no médicos y cualquier otra información que se refiera a mi caso. Autorizo al DMHC a revisar mis expedientes e información y enviarlos a mi plan de salud. Mi autorización terminará en el plazo de un año iniciando a partir de la fecha señalada abajo, con excepción de lo establecido por la ley. Por ejemplo, la ley permite que el DMHC continúe utilizando mi información internamente. Podré dar por terminada mi autorización antes de la fecha establecida si así lo deseo. Toda la información proporcionada en este documento es verdadera. Se anexa Formulario para el Asistente Autorizado? Sí No Firma del paciente o padre Fecha Envíe esta forma y cualquier anexo por correo o fax al: Help Center, Department of Managed Health Care, Complaint Unit, 980 9th Street, Suite 500, Sacramento, CA 95814; FAX:

18 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care AUTHORIZED ASSISTANT FORM DMHC New: 12/08 FORMULARIO PARA EL ASISTENTE AUTORIZADO Si usted desea otorgar a alguien autoridad para asistirlo en su Revisión Médica Independiente (IMR) o reclamo, llene las Partes A y B a continuación. Si usted es el padre o guardían legal del paciente menor de 18 años por quien está solicitando la IMR o reclamo, no necesita completar esta forma. Si está solicitando una IMR o reclamo por un paciente que no puede completar esta forma y usted tiene la autoridad legal para actuar en representación de esta persona, favor de completar sólo la Parte B. También envíe una copia del poder legal para decisiones del cuidado de salud o cualquier otro documento legal que le autoriza tomar decisiones por el paciente. PARTE A: EL PACIENTE Autorizo a la persona indicada en la Parte B a continuación para representarme ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) en mi solicitud de IMR o reclamo. Autorizo al DMHC y al personal de la IMR compartir información sobre mi condición médica y cuidados con la persona mencionada a continuación. Dicha información puede incluir tratamientos de salud mental, pruebas y tratamientos del VIH, tratamientos de alcoholismo y drogadicción, y otra información sobre mi atención médica. Bajo el entendimiento de que sólo se compartirá información relacionada a mi IMR o reclamo. Mi autorización es voluntaria y tengo derecho a darla por terminada. Si deseo hacerlo, tendré que notificarlo por escrito. Firma del paciente Fecha PARTE B: PERSONA QUE ASISTE AL PACIENTE Nombre de la persona que asiste Firma de la persona que asiste Dirección Relación con el paciente Teléfono de día # Teléfono de noche # El poder legal de las decisiones del cuidado de salud o cualquier otro documento legal está incluído.

19 ESTA NOTIFICACIÓN ES REQUERIDA POR LEY* La ley Knox-Keene de California otorga al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) autorización para regular los planes de salud e investigar las quejas de sus miembros. El Centro de Ayuda del DMHC utiliza su información personal para investigar su problema con su plan de salud y proporcionarle una Revisión Medica Independiente si cumple con los requisitos para ello. Usted nos proporciona esta información de manera voluntaria. Usted no está obligado a proporcionarnos información. Sin embargo, si usted no nos proporciona información, quizá no podamos investigar su reclamo ni proporcionarle una Revisión Médica Independiente. De ser necesario quizá tengamos que compartir su información personal con el plan de salud y los doctores que están llevando a cabo la Revisión Médica Independiente. Quizá tengamos que compartir su información con otras agencias de gobierno según lo requerido y permitido por la ley. Usted tiene derecho a ver su información personal. Para hacerlo, contacte al DMHC Records Request Coordinator, DMHC, Office of Legal Services, 980 9th Street, Suite 500, Sacramento, CA , * La ley que requiere esta notificación es la Information Practices Act de 1977 (Código Civil de California Sección ).