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1 Insert your Logo Here Importante: Este aviso explica su derecho de apelar nuestra decisión. Lea atentamente este aviso. Si necesita ayuda, puede llamar a uno de los números listados en la última página en Obtenga ayuda y más información. También puede consultar el Capítulo 9 del Manual para Miembros para obtener información sobre cómo presentar una apelación. Aviso de Denegación de Cobertura Médica {Replace Denial of Medical Coverage (Denegación de Cobertura Médica) with Denial of Payment (Denegación de Pago), if applicable} Fecha: Número de Identificación del Miembro: Nombre: [Insertar otra información relativa a la identificación, según sea necesario (p. ej., el nombre del proveedor, el número de Medicaid del afiliado, el servicio sujeto a aviso, la fecha del servicio) Su solicitud fue denegada Hemos {Insert appropriate term: denied (denegado), stopped (interrumpido), reduced (reducido), suspended (suspendido)} el {pago de} los servicios médicos/artículos listados a continuación solicitados por usted o su doctor [proveedor]: Por qué denegamos su solicitud? Decidimos {Insert appropriate term: denied (denegado), stopped (interrumpido), reduced (reducido), suspended (suspendid )} el {pago de} los servicios médicos/artículos listados anteriormente porque {Provide specific rationale for decision and include State or Federal law and/or Evidence of Coverage provisions to support decision}: Usted tiene derecho a apelar nuestra decisión Usted tiene derecho a solicitar a IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) que revise nuestra decisión para lo cual nos deberá solicitar una Apelación de 1er Nivel (en ocasiones llamada apelación H5355_MSUM_010S Approved

2 interna o apelación del plan ). No es necesario que usted apele ante el plan para obtener los servicios de Medi- Cal. Usted tiene la opción de solicitar una Audiencia Estatal Imparcial (State Fair Hearing) sin haber apelado previamente ante nuestro plan, y en casos especiales puede solicitar una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) sin haber apelado previamente ante nuestro plan. Apelación de 1er Nivel ante IEHP DualChoice: Solicite a IEHP DualChoice una Apelación de 1er Nivel en un plazo de 90 días a partir de la fecha de este aviso. Es posible que le demos más tiempo si tiene una buena razón para no cumplir con el plazo. Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) para los Servicios de Medi-Cal: En la mayoría de los casos primero deberá apelar ante IEHP DualChoice, y si denegamos su apelación, podrá solicitar una IMR por parte de los doctores que no sean parte del plan en un plazo de 6 meses a partir de nuestra denegación. Pero si usted considera que apelar ante nuestro plan no es lo más conveniente para usted, es posible que pueda tener una IMR sin apelar primero ante nosotros. Audiencia Estatal Imparcial (State Fair Hearing) para servicios de Medi-Cal: Usted tiene hasta 90 días para pedir una Audiencia Estatal Imparcial. Los 90 días empiezan el día después de la fecha de este aviso. Si interrumpimos o reducimos un servicio, usted puede seguir recibiendo el servicio mientras se revisa su caso. Si desea que se siga brindando el servicio, debe pedir una apelación o una Audiencia Estatal Imparcial en un plazo de 10 días a partir de la fecha de este aviso o antes de que el servicio se interrumpa o reduzca, lo que ocurra después. Su proveedor debe estar de acuerdo en que usted debe seguir recibiendo el servicio. Si usted desea que otra persona actúe en su nombre Puede designar a un familiar, un amigo, un abogado, un doctor o a cualquier otra persona para que lo represente. Si desea que alguien más actúe en su nombre, llámenos al: , de 8 a.m. 8 p.m., los 7 días de la semana, incluidos días festivos para enterarse cómo designar a su representante. Los usuarios de TTY deben llamar al Tanto usted como la persona que usted desea que actúe en su nombre deben firmar y poner la fecha en una declaración para confirmar que esto es lo que usted desea. Deberá enviarnos esta declaración por correo o por fax. Información importante acerca de sus derechos de apelación El siguiente párrafo es una divulgación requerida para las quejas formales relacionadas con los servicios de Medi- Cal de conformidad con la Sección (b) del Código de Salud y Seguridad de California. En este párrafo, el término queja formal significa apelación. El Department of Managed Health Care de California es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene una queja formal sobre su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al , 8 a.m. 8 p.m., los 7 días de la semana, incluidos días festivos, los usuarios de TTY deben llamar al y usar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse al departamento mencionado anteriormente. Usar este procedimiento de quejas formales no prohíbe cualquier derecho o recurso legal que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja formal relacionada con una emergencia, una queja formal que no haya sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja formal que haya permanecido sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al departamento mencionado anteriormente para solicitar ayuda. Es posible que usted también sea elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para [Type text]

3 tratamientos que sean experimentales o de investigación y las disputas de pago por servicios médicos urgentes o de emergencia. Además, este departamento cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD ( ) para las personas con deficiencias auditivas y del habla. El sitio web del departamento, cuenta con formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en línea. Existen 2 clases de apelaciones de 1er Nivel que puede presentar ante IEHP DualChoice Apelación Estándar: Le informaremos por escrito la decisión sobre una apelación estándar en un plazo de 30 días después de que recibamos su apelación. Es posible que nuestra decisión tome más tiempo si usted pide una prórroga o si necesitamos más información sobre su caso. Le informaremos si nos está llevando más tiempo del establecido y le explicaremos por qué necesitamos más tiempo. Si su apelación es por el pago de un servicio de Medicare que ya recibió, le informaremos la decisión por escrito en un plazo de 60 días. Apelación Rápida (Acelerada): Le informaremos la decisión sobre una apelación rápida con la prontitud que su condición requiera y siempre en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Usted puede solicitar una apelación rápida si usted o su doctor consideran que su salud podría sufrir un daño grave al esperar una decisión en base a una apelación estándar. Le proporcionaremos una apelación rápida automáticamente si un doctor la solicita o respalda su solicitud. Si usted solicita una apelación rápida sin el respaldo de un doctor, nosotros decidiremos si su solicitud requiere una apelación rápida. Si no le proporcionamos una apelación rápida, le informaremos la decisión en un plazo de 30 días. Cómo solicitar una Apelación de 1er Nivel ante IEHP DualChoice Paso 1: Usted, su representante o su proveedor debe solicitar una apelación en un plazo de 90 días a partir de que reciba este aviso. Su solicitud {por escrito} debe incluir: Su nombre Domicilio Número de Identificación de Miembro Motivos de la apelación Cualquier evidencia que usted desee que revisemos, como historias clínicas, cartas de doctores u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Llame a su doctor si necesita esta información. Puede pedir ver las historias clínicas y otros documentos que usamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación. También puede pedir una copia de las pautas que usamos para tomar nuestra decisión, sin ningún costo para usted. Paso 2: Envíe su apelación por correo o vía fax, entréguela en persona o llámenos. Para una Apelación Estándar: Domicilio: IEHP DualChoice, P.O. Box 1800, Rancho Cucamonga, CA Teléfono: Fax: [Type text]

4 Si solicita una apelación estándar por teléfono, le repetiremos su solicitud para estar seguros de que la registramos de forma correcta. También le enviaremos una carta para confirmar lo que usted nos explicó. La carta le informará cómo hacer cualquier corrección. Para una Apelación Rápida (Acelerada): Teléfono: Fax: Qué sigue? Si usted pide una Apelación de 1er Nivel y continuamos denegando su solicitud de {payment of} un servicio, le enviaremos una decisión por escrito. Si el servicio fue originalmente un servicio de Medicare o un servicio cubierto por Medicare y Medi-Cal, enviaremos su caso a un revisor independiente automáticamente. Si el revisor independiente rechaza su solicitud, la decisión por escrito explicará si usted tiene derechos de apelación adicionales. Si el servicio era un servicio de Medi-Cal, usted puede pedir una Revisión Médica Independiente o una Audiencia Estatal Imparcial. Su decisión por escrito le ofrecerá instrucciones sobre cómo solicitar el siguiente nivel de apelación. También puede encontrar la información a continuación. Cómo solicitar una Revisión Médica Independiente Puede solicitar una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) para servicios o artículos cubiertos por Medi-Cal (sin incluir los Servicios de Apoyo en el Hogar). En la mayoría de los casos, debe presentar una Apelación de 1er Nivel ante IEHP DualChoice antes de solicitar una IMR. No puede solicitar una IMR si ya recibió una Audiencia Estatal Imparcial sobre el mismo problema. Paso 1: Usted o su representante debe pedir una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito. Si necesita ayuda, puede llamar al Centro de Ayuda al Los usuarios de TDD deben llamar al Paso 2: Llene el Formulario de Solicitud de Queja/Revisión Médica Independiente (IMR) disponible en O puede llenar la copia impresa del formulario de solicitud de IMR que se incluye junto con este aviso y enviarlo a: Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA FAX: Si elige hacerlo, puede adjuntar copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que denegamos. Si lo hace, envíe copias de los documentos, no los originales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento. Qué sigue? Doctores que no son parte de IEHP DualChoice revisarán su caso. Department of Managed Health Care le enviará una carta para explicarle la decisión. Si no está de acuerdo con la decisión, puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial. [Type text]

5 Cómo solicitar una Audiencia Estatal Imparcial Usted tiene derecho a solicitar una Audiencia Estatal Imparcial (State Fair Hearing) para servicios y artículos cubiertos por Medi-Cal sin pedirnos a nosotros (el plan de salud) que revisemos primero nuestra decisión. Por favor tenga en cuenta que si ya obtuvo una Audiencia Estatal Imparcial, no podrá solicitar una Revisión Médica Independiente. Paso 1: Usted o su representante debe pedir una Audiencia Estatal Imparcial en un plazo de 90 días a partir de la fecha de este aviso. Llene el Formulario para Solicitar una Audiencia Estatal (Form to File a State Hearing) que se incluye junto con este aviso. Asegúrese de incluir toda la información solicitada. Paso 2: Envíe el formulario debidamente contestado a: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA FAX: o También puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial llamando al (línea TDD: ). Si decide completar la solicitud por teléfono, debe tomar en cuenta que las líneas telefónicas suelen estar muy ocupadas. Qué sigue? El Estado llevará a cabo una audiencia. Usted puede asistir a la audiencia en persona o atenderla por teléfono. Le pedirán que le informe al Estado por qué está en desacuerdo con nuestra decisión. Puede pedirle a un amigo, familiar, defensor, proveedor o abogado que le ayude. Recibirá una decisión por escrito en la que se le explicará si tiene derechos de apelación adicionales. [Se envió una copia de este aviso a:] Obtenga ayuda y más información [Type text] Llame a IEHP DualChoice al , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY deben llamar al Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Llame a Medicare Rights Center al HMO Llame al Programa de Defensoría de Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombuds Program) para obtener ayuda de forma gratuita. El Programa de Defensoría de Cal MediConnect ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con problemas relacionados con los servicios o la facturación. El número de teléfono es

6 Llame al Programa de Asistencia y Asesoramiento de Seguros de Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) para obtener ayuda de forma gratuita. El HICAP es una organización independiente. No está relacionado con este plan. El número de teléfono es Si este aviso es sobre sus beneficios de Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS), llame a la oficina local de servicios sociales del condado para obtener ayuda. El número de teléfono es para el condado de Riverside, de lunes a viernes, 8 a.m. 5 p.m. Si la llamada es recibida después del horario regular de oficina, los Miembros pueden dejar un mensaje y se les regresará la llamada al siguiente día hábil. Para el condado de San Bernardino, el número telefónico es , de lunes a viernes, 8 a.m. 5p.m. Hable con su doctor o cualquier otro proveedor. Su doctor o cualquier otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o apelar en su representación. También puede consultar el Capítulo 9 del Manual para Miembros para obtener información sobre cómo presentar una apelación. Usted puede solicita este aviso en otros formatos, como Braille o letra grande. Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar a Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. You can get this notice for free in other languages. Call IEHP DualChoice Member Services at IEHP (4347), 8am 8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene un contrato con ambos, Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. [Type text]

7 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care INDEPENDENT MEDICAL REVIEW APPLICATION-Spanish DMHC New: 01/02 Rev: 03/09 SOLICITUD DE REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (IMR) Si usted desea otorgar a otra persona autoridad para asistirlo con su IMR, usted debe completar el Formulario para el Asistente Autorizado. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Inicial del segundo nombre Apellido _ Nombre_del_padre_o_guardián_del_joven_menor Dirección Ciudad Estado Código postal _ Numero de telefónico de día Número telefónico de noche _ Nombre_del_plan_de_salud Número de membresía del paciente Fecha de nacimiento del paciente Tiene Medi-Cal? [] Sí [] No Tiene Medicare o Medicare Advantage? [] Sí [] No Ha presentado alguna queja o reclamo a su plan de salud? [] Sí [] No Está tratando de obtener el pago de un servicio que ya ha recibido? [] Sí [] No SU PROBLEMA DE SALUD (Si es necesario, utilice una hoja por separado y anexe otros documentos). 1 Cuál es su condición médica o el diagnóstico de su doctor? 2 Qué tratamiento médico o servicio está usted solicitando? 3 Cómo le gustaría que se decidiera su caso? 4 Padece de una condición que representa una seria amenaza para su salud? [] Sí [] No Si su respuesta es Sí, por favor explique. 5 Su plan de salud dice que el tratamiento que usted quiere es (marque una opción): [] Médicamente innecesario [] Experimental o de investigación [] Otro 6 Indique el nombre y número telefónico de su doctor familiar y de otros doctores que haya visto, consultado o hayan tratado su enfermedad. Son parte de la red de su plan de salud? (Si es necesario, utilice una hoja por separado). 7 Estoy solicitando una Revisión Médica Independiente (IMR) para tomar una decisión sobre mi problema médico con mi plan de salud. Permito a mis proveedores, actuales y anteriores, así como a mi plan de salud proporcionar mis expedientes médicos e información para esta IMR. Mi expediente puede incluir reportes médicos, de salud mental, de abuso de sustancias, de VIH, tomografías y otra información relacionada con mi caso. Asimismo, el expediente puede incluir reportes no médicos y cualquier otra información que se refiera a mi caso. Autorizo al Departamento de Atención Administrada de la Salud (DMHC, por sus siglas en inglés) y al personal de la IMR revisar mis expedientes e información y enviarlos a mi plan de salud. Mi autorización terminará un año después de la fecha señalada al final de este documento, con excepción de lo permitido por la ley. Por ejemplo, la ley de permite que el DMHC continúe utilizando mi información internamente. Podré dar por terminada mi autorización antes de la fecha establecida si así lo deseo. Toda la información proporcionada en este documento es verdadera. Firma del paciente o padre Fecha Envíe esta forma y cualquier anexo por correo o fax al: Help Center, Department of Managed Health Care, IMR Unit, 980 9th Street, Suite 500, Sacramento, CA ; FAX:

8 Instrucciones para la solicitud de la IMR Si su plan de salud rechaza su solicitud de tratamiento o servicios médicos, puede presentar una queja (queja formal) con su plan. Si no está de acuerdo con la decisión de su plan, puede pedir al Centro de Ayuda de en el Departamento de Atención Médica Administrada una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Una IMR es una revisión de su caso hecha por médicos que no forman parte de su plan de salud. Si la IMR decide a su favor, su plan debe brindarle el servicio o tratamiento que solicitó. No paga ningún costo por una IMR. Puede solicitar una IMR si su plan de salud: Rechaza, cambia o retrasa un servicio o tratamiento porque el plan determina que no es médicamente necesario. No cubrirá un tratamiento experimental o de investigación para una afección médica grave. No pagará los servicios médicos de emergencia o de urgencia que ya ha recibido. Antes de solicitarla En muchos casos, debe completar el proceso de queja de su plan antes de solicitar una IMR. Su plan debe informarle sobre la decisión dentro de los 30 días o dentro de los 3 días si su problema es una amenaza grave e inmediata para su salud. Si su plan rechaza el tratamiento por su naturaleza experimental o de investigación, no tiene que participar en el proceso de queja de su plan antes de solicitar una IMR. Debe solicitar una IMR dentro de los seis meses posteriores a que su plan de salud le envíe una respuesta por escrito a su queja formal. Podemos aceptar su solicitud luego de seis meses, si determinamos que las circunstancias impidieron el envío oportuno. Tenga en cuenta que si decide no participar en el proceso de IMR, puede estar renunciando a su derecho establecido por la ley de buscar acción legal contra su plan en relación con el servicio o tratamiento que está solicitando. Cómo realizar la solicitud Complete el formulario para la solicitud de la IMR. Complete el Formulario para el Asistente Autorizado si alguien lo está ayudando con su IMR. Si tiene expedientes médicos de proveedores no contratados en relación con su problema de atención médica, inclúyalos con su solicitud. Su plan de salud deberá obtener expedientes médicos de proveedores contratados. Adjunte copias de cartas u otros documentos acerca del tratamiento o servicio que su plan de salud denegó. Esto puede acelerar el proceso de IMR. Envíe copias de documentos, no los originales. El Centro de Ayuda de no puede devolver documentos. Si tiene preguntas acerca de cómo completar el formulario de solicitud, llame al Centro de Ayuda de al o TDD Esta llamada no tiene costo. Envíe por correo o fax su formulario y cualquier adjunto a: Help Center FAX: Department of Managed Health Care 980 9th Street, Suite 500 Sacramento, CA Qué sucede si reúne los requisitos para una IMR? El Centro de Ayuda de revisará su solicitud y le enviará una carta dentro de los 7 días en la que le informará si reúne los requisitos para una IMR. Cuando se reciba toda su información, que incluye expedientes médicos importantes, la decisión de la IMR se tomará dentro de los 30 días, o dentro de 3 a 7 días si su caso es urgente. Los médicos que revisaron su caso le informarán la decisión. Si la IMR decide a su favor, su plan debe brindarle el servicio o tratamiento que solicitó. Qué sucede si no reúne los requisitos para una IMR? Su problema se revisará a través del proceso de queja estándar del Departamento. Recibirá una notificación de nuestra decisión por escrito dentro de los 30 días. Esta notificación es requerida por ley La Ley Knox-Keene de California le concede al Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) la autoridad para regular los planes de salud e investigar las quejas de los afiliados a los planes de salud. El Centro de Ayuda del DMHC utiliza su información personal para investigar su problema con su plan de salud y brindarle una Revisión Médica Independiente si usted reúne los requisitos. Usted nos da la información voluntariamente. No está obligado a darnos esta información. Sin embargo, si no nos da la información, no podremos investigar su queja o brindarle una Revisión Médica Independiente. Podemos compartir su información personal, según sea necesario, con el plan de salud y los médicos que llevarán a cabo la Revisión Médica Independiente. También podemos compartir su información con otras agencias gubernamentales conforme la ley lo permita o exija. Tiene derecho a ver su información personal. Para esto, comuníquese con el coordinador de solicitudes de registros del DMHC, DMHC, Office of Legal Services, 980 9th Street, Suite 500, Sacramento, CA , La ley que exige esta notificación es la Ley de Prácticas de Información de 1977 (Sección del Código Civil de California).

9 State of California Business, Transportation and Housing Agency Department of Managed Health Care AUTHORIZED ASSISTANT FORM-Spanish DMHC New: 12/08 FORMULARIO PARA EL ASISTENTE AUTORIZADO Si usted desea otorgar a alguien autoridad para asistirlo en su Revisión Médica Independiente (IMR) o reclamo, llene las Partes A y B a continuación. Si usted es el padre o guardían legal del paciente menor de 18 años por quien está solicitando la IMR o reclamo, no necesita completar esta forma. Si está solicitando una IMR o reclamo por un paciente que no puede completar esta forma y usted tiene la autoridad legal para actuar en representación de esta persona, favor de completar sólo la Parte B. También envíe una copia del poder legal para decisiones del cuidado de salud o cualquier otro documento legal que le autoriza tomar decisiones por el paciente. PARTE A: EL PACIENTE Autorizo a la persona indicada en la Parte B a continuación para representarme ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) en mi solicitud de IMR o reclamo. Autorizo al DMHC y al personal de la IMR compartir información sobre mi condición médica y cuidados con la persona mencionada a continuación. Dicha información puede incluir tratamientos de salud mental, pruebas y tratamientos del VIH, tratamientos de alcoholismo y drogadicción, y otra información sobre mi atención médica. Bajo el entendimiento de que sólo se compartirá información relacionada a mi IMR o reclamo. Mi autorización es voluntaria y tengo derecho a darla por terminada. Si deseo hacerlo, tendré que notificarlo por escrito. Firma del paciente Fecha PARTE B: PERSONA QUE ASISTE AL PACIENTE Nombre de la persona que asiste Firma de la persona que asiste Dirección Relación con el paciente Teléfono de día # Teléfono de noche # [] El poder legal de las decisiones del cuidado de salud o cualquier otro documento legal está incluído.

10 FORM TO FILE A STATE HEARING (FOR M U L ARI O P ARA S OL I C I TAR U N A AUD I EN CI A ES TATAL ) You can ask for a State Hearing by calling (Usted puede solicitar una Audiencia Estatal llamando al): TDD users, call (Las personas que usan TDD) Or you can fill out this form and FAX it to State Hearing Support at (O usted puede llenar este formulario y envíelo por FAX al Apoyo para Audiencias Estatales al) or (916) Or you can mail this page to (O usted puede enviar esta hoja al): California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box Mail Station Sacramento, CA For free help filling out this form, call the legal help phone number listed on Your Rights. (Para obtener ayuda gratuita para llenar este formulario, llame a los números de teléfono que se encuentran en Sus Derechos. ) I do not agree with the decision about my health care. Here s why (Y o no est oy de acuerdo con la decisión acerca de m i cuidado de salud. A qu í est a porque) (If you need more space, use another piece of paper. Make a copy for your records.) (Si usted necesita mas espacio, use otra hoja de pape. Haga una copia para sus expedientes) Check these boxes only if they apply to you ( M arq u e l as c ajas s o l o s i a p l i c an a u ste d ): (1) I want the person named below to represent me. She/he can see my medical records that relate to this hearing, come to the hearing, and speak for me. (Yo quiero que la persona nombrada abajo me represente. Ella/el puede ver mis expedientes médicos relacionados con esta audiencia, venir a la audiencia, y hablar por mí.) Name (Nombre): Address (Domicilio): Phone Number (No. de Teléfono): _ (2) I need a free interpreter (Necesito un interprete gratuito). My language or dialect is (Mi idioma o dialecto es): (3) I also want to file a grievance against the health plan. I understand the State will send my health plan a copy of this form. (También quiero presentar una queja en contra de mi plan de salud. Yo entiendo que el Estado enviará a mi plan de salud una copia de este formulario.) Revised December 2011 Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights

11 FORM TO FILE A STATE HEARING (FOR M U L ARI O P ARA S OL I C I TAR U N A AUD I EN CI A ES TATAL ) (4) My situation is urgent. I need a quick decision and cannot wait 90 days because: (Explain what may happen without a quick decision. As discussed in the Your Rights information notice, you will also need a letter from your doctor or health plan if you want an expedited hearing). (Mi situación es urgente. Yo necesito una decisión rápida y no puedo esperar 90 días porque: (Explique que puede suceder sin una decisión rápida. Como fue discutido en la información Sus Derechos, usted necesitará una carta de su doctor o plan de salud si usted quiere una revisión rápida)) (5) Please continue the service my Plan has stopped until my hearing. (Por favor continúe los servicios que mi Plan ha detenido hasta mi audiencia) My Name (Mi Nombre): My Social Security Number (Mi Número de Seguro Social): Address (Domicilio): Phone Number (Numero de Teléfono): _ My signature (Mi Firma): Today s Date (Fecha de Hoy): (After you complete this form, make a copy for your records.) (Después de que llene este formulario, haga una copia para sus expedientes) Revised December 2011 Prepared by the California Department of Health Services to help you understand your rights