INMEDIATAS EN ALERGIA A MEDICAMENTOS

Transcripción

1 PRUEBAS CUTÁNEAS INMEDIATAS EN ALERGIA A MEDICAMENTOS Dra Sheila Cabrejos Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) Generalidades Las reacciones a fármacos pueden ser: IgE mediadas Linfocitos T mediadas No inmunológicas Las reacciones inmediatas suelen ocurrir antes de 30 minutos de la toma/administración del fármaco. Manifestaciones: anafilaxia, shock anafiláctico, asma, urticaria con o sin angioedema. Más frecuentes: antibióticos betalactámicos. tá Diagnóstico: Ha. Clínica, PC, Ac IgE específicos in vitro, a veces pruebas de tolerancia o administración controlada de medicamentos. 1

2 Tipos de Pruebas Cutáneas Inmediatas Epicutáneas: (+) si eritema, recomendada como primera aproximación en cuadros graves de anafilaxia. Prick-Test: Fácil, seguro pero poca sensibilidad. Acompañar siempre de control positivo y uno negativo. Intradermorreacción: Más sensible pero menos específica. Riesgo de reacciones sistémicas. Preparativos de los Diferentes Reactivos Existen tres fuentes: 1. Preparados comerciales específicos para PC: productos validados. Los más comunes: penicilina o bencilpeniciloil- polilisina (PPL) y la mezcla de determinantes menores (MDM). 2. Medicación Comercializada para uso por vía parenteral: se usará el fármaco con concentraciones publicadas recomendadas, si no, titular según controles. Si son irritativos -> no usar! 3. Medicación para uso por vía oral: no son solubles, precipitan, difícil o imposible conocer la concentración del producto final, considerar componentes o excipientes! 2

3 continuación Las diluciones deben hacerse en suero fisiológico, sin otros vehículos irritativos (Dimetilsulfóxido) Las preparaciones deben ser hechas el mismo día y deben ser estériles. Si son congelados, deben descongelarse una sola vez. Concentraciones de los fármacos a estudio y validación de controles Prueba (+): cuando se utiliza una concentración que no causa reacción en un número suficiente de controles. Usar concentración descrita; sino, la descrita para fármacos similares; sino, la concentración óptima. Usar concentraciones crecientes partiendo del riesgo y la severidad de la reacción. Prick-Test: Iniciar con preparación parenteral 1/100, subiendo 1/10 hasta utilizar la preparación sin diluir o encontrar reacción. Si es (-).. 3

4 continuación Intradermorreacción: dilución 1/100 y ascender 1/10. La concentración final debe ser validada siempre por controles. Considerar falsos positivos por irritación o por su preparación. Siempre probar en dos tipos de controles: - Sujetos no alérgicos que toleren el fármaco - Al menos 10 pacientes no alérgicos que nunca hayan estado expuestos a éste. Valorar enfermedad de base, edad, severidad de reacción presentada. Concentraciones recomendadas de fármacos para la realización de pruebas cutáneas Fármaco Prick (mg/ml) Intradérmica (mg/ml) Amoxicilina Ampicilina Atracurio 1 0,1 Atropina 1 0,1 Cefalosporinas 20 2 Ciprofloxacino 1 No determinada Clindamicina i i Contrastes Yodados Sin diluir Dilución 1/10 Dexametasona 4 0,4 4

5 Difenilhidantoína 50 0,5 Eritromicina 5 0,5 Espiramicina Famotidina 10 0,1 Fenitoína 50 5 Fenobarbital Fluoresceína Sin diluir Dilución 1/1000 Gentamicina 40 0,2 Heparinas Sin diluir Dilución 1/10 Levofloxacino 5 0,05 Lidocaína 50 2 Mepivacaína 20 2 Metamizol Moxifloxacino Sin diluir No determinada Piroxicam 20 1 Proparacetamol Rifampicina 60 0,61 Sulfametoxazol Toxoide Tetánico Sin diluir Dilución 1/100 Trimetropim 32 0,001 Dra. Sheila cabrejos 5

6 Medición e Interpretación Consideraciones: NO 1. Suspender fármacos: antihistamínicos (1 semana), beta bloqueantes (48 horas). 2. Paciente libre de enfs. Infecciosas, fiebre o enfermedad inflamatoria. Lectura: minutos tras realización, si dudas reacción tardía. continuación Prick: Medir diámetro de la pápula y el eritema, lo mismo de los controles negativos y positivos a los 15 minutos de la realización. Positivo: >3mm de diámetro medio con eritema y control negativo. Intradérmica: marcar la pápula al inicio y a los minutos. Positivo si el diámetro medio aumenta por lo menos 3mm. Fármacos para los cuales pueden ser de utilidad las PC intradérmicas Penicilina Amoxicilina Cefalosporinas Insulina Quimiopapaína Anestésicos locales Tiopental Antitoxinas extrañas Fármacos Antituberculosos Anticonvulsivos Quinidina Cisplatino Relajantes musculares Penicilamina Hernández J, Manual Práctico de alergia a Fármacos,

7 Sensibilidad y especificidad de las PC Difícil de calcular porque: A) La prevalencia de la patología es casi siempre desconocida en la población a estudiar. B) Necesitamos un método gold standard d que discrimine i i sujetos alérgicos de los que no lo son y que sirva de referencia para sensibilidad y especificidad (pruebas de tolerancia o las de administración medicamentosa controlada). Sensibilidad de PC a penicilinas (PPL, MDM, amoxicilina y ampicilina): 70% Especificidad (considerando haptenos anteriores de forma conjunta): 97% Influencia del Intervalo de tiempo entre la reacción y el estudio Intervalo: resolución de la reacción, aclaramiento de la circulación del fármaco implicado y de los usados para tratar la reacción. A mayor intervalo, menor posibilidad e encontrar PC (+) (betalactámicos) Si historia clínica muy sugestiva pero PC (-), incluyendo pruebas de tolerancia, se debe repetir el estudio en 1 mes para asegurar que puede tomar el fármaco sin problemas. Tiempo recomendable para estudio: entre 1 mes y un año tras la reacción. 7

8 Reacciones Sistémicas Pueden aparecer tras intradérmicas (sobretodo al usar varios preparados a la vez). Síntomas típicos: prurito generalizado, habones con o sin angioedema, inyección conjuntival, eritema y afonía. Aparición inmediata de síntomas pero, se puede dar alivio inmediato. Consideraciones Generales Principales Dificultades: Mala definición del mecanismo implicado. Personal poco entrenado y/o sin experiencia. Intervalo prolongado entre la reacción y la prueba. Errores metodológicos a comprobar: Comprobar diferentes zonas corporales de realización. No haber suspendido fármacos. Inyectar mucho o poco volumen en intradérmica. Usar concentraciones irritativas o insuficientes. Utilizar fármacos no solubles o vehículos inadecuados. No utilizar control positivo y negativo en cada prueba. No usar los criterios estrictos de (+) y (-). Utilizar medicación congelada no sometida a control. Error en la preparación de la medicación. 8