Variabilidad en el manejo de la bronquiolitis aguda en Asturias, Cantabria, Castilla y León (Proyecto abreviado)

Transcripción

1 Variabilidad en el manejo de la bronquiolitis aguda en Asturias, Cantabria, Castilla y León (Proyecto abreviado) C. Ochoa Sangrador (1), J. González de Dios (2) y Grupo Investigador del Proyecto abreviado (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación) BECA0001 Fundación-Hospital Torrevieja

2 1808 casos: 10 hospitales y 26 C. salud CANTABRIA: C.Salud Buelna (A. Bercedo Sanz), Hospital Marqués de Valdecilla. Santander (M. J. Cabero Pérez, L. Álvarez Granda, E. Pérez Belmonte) CASTILLA Y LEÓN: Hospital Complejo Asistencial de León. León (S. Lapeña López de Armentia, R. Morales Sánchez, L. Fernández Pérez), C.Salud Jardinillos. Palencia (S. Alberola López, I. Pérez García), C.Salud Pintor Oliva. Palencia (A.B. Camina Gutiérrez, J. G. Santos García), C.Salud Venta de Baños. Palencia (I. Casares Alonso), C.Salud Villamuriel. Palencia (A. Cano Garcinuño), Hospital Río Carrión. Palencia (C. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, J.E. Fernández Alonso, J.M. Bartolomé Porro), C.Salud Ciudad Rodrigo. Salamanca (M.C. Sánchez Jiménez, M.J. Estévez Amores), C.Salud Ledesma. Salamanca (M. Mendoza Sánchez), C.Salud Miguel Armijo. Salamanca (J. López Ávila), C.Salud San Bernardo. Salamanca (A. Martín Ruano), C.Salud Santa Marta. Salamanca (J. Martín Ruano, B. de Dios Martín,), Hospital Complejo Hospitalario de Salamanca. Salamanca (S. Fernández de Miguel, J.M. Sánchez Granados, O. Serrano Ayestaran), Hospital Clínico Universitario. Valladolid (F. Conde Redondo, A. del Río López, V. Matías del Pozo), Hospital Río Hortega. Valladolid (F. Centeno Malfaz, C. Alcalde Martín, B. Bello Martínez, L. Crespo Valderrábano, C. Gutiérrez Abad), C.Salud Benavente Sur. Zamora (M.E. Vázquez Fernández), C.Salud Parada de Molino. Zamora (A. Cortés Gabaudán), C.Salud Puerta Nueva. Zamora (M.M. Miguélez Vara, P. Pérez García), C.Salud Santa Elena. Zamora (S. García Vicente), C.Salud Virgen de la Concha. Zamora (M. A. Prieto Figuero, M.J. Piorno Hernández, Mª Jesús Moro Pérez), Hospital Virgen de la Concha. Zamora (C. Ochoa Sangrador, A.F. Bajo Delgado, A. Fernández Testa), Hospital General de Segovia. Segovia (C. Ortega Casanueva) ASTURIAS: C.Salud Contrueces (M. López Benito), C.Salud El Llano (V. Martínez Suárez, M. García Balbuena), C.Salud Infesto (I. Mora Gandarillas), C.Salud La Magdalena (J.I. Pérez Candás), C.S. La Felguera (M. Fernández Pérez, C. Gonzavo Rodríguez), C.Salud Laviada (A. Cobo Ruisánchez, B. Yáñez Meana), C.Salud Natahoyo (A. Hernandez Encinas), C.Salud Otero (B. Domínguez Aurrecoechea), C.Salud Pravia (M. García Adaro, R. Buznego Sánchez), C.Salud Tineo (M. Fernández Francés), C.Salud Puerta La Villa (I. Franco, S. Ballesteros), C.Salud Sama (M. Benito Martín, A.J. Mira López, M. Fernández López), Hospital Cabueñes. Gijón (C. Molinos Norniella, C. Pérez Méndez, E. Fernández Fernández, J. Fernández Antuña), Hospital Central de Asturias. Oviedo (J. Rodríguez Suárez, S. Jiménez Treviño, F. Álvarez Caro)

3 31 hospitales y 60 centros de salud pertenecientes a 12 Comunidades Autónomas (octubre 2007 a marzo 2008) Proyecto abreviado casos

4 Importancia Alta frecuencia: Principal causa de ingreso por IRA de vías bajas en el niño menor de dos años Gran carga clínica en todos los niveles asistenciales (atención primaria, urgencias y hospitalización) Heterogeneidad diagnóstica (criterios de McConnochie): s.catarrales, sibilantes, 1º episodio, <1-2 años Importante variabilidad e inadecuación en el manejo de la bronquiolitis aguda (BA) Falta de evidencia sobre utilidad o eficacia de muchos procedimientos diagnósticos o terapéuticos empleados Información sesgada (hospitalaria)

5 Métodos Estudio transversal descriptivo (oct-2007 a mar-2008) Criterios de McConnochie (1º episodio, <2 años) Submuestra de 10 hospitales y 26 centros de salud de Asturias, Cantabria, Castilla y León Cuestionario: datos generales, síntomas, factores de riesgo, pruebas diagnósticas y tratamientos Comparación por ámbitos asistenciales (consultas, urgencias, ingresos y UCI) Análisis de idoneidad (primera elección, uso alternativo o inadecuado) Conferencia de Consenso (An Pediatr. 2010) Búsquedas (2794/953), Revisión, Síntesis (tablas evidencia-calidad, simplificadas, valoración) y Jerarquización evidencia

6 Idoneidad de Procedimientos Diagnósticos Procedimiento 1ª elección Sistemático Uso alternativo opcional Inapropiado Innecesario Pruebas Ag VRS Ingresados (D) Urgencias < 3 meses No rutinaria (C) RX de tórax Dudas diagnósticas (D) No rutinaria (B) Sat. O 2 Inicial (C) Cambios Monitorización en graves (C) Pacientes estables (C) Cribado de infección Fiebre persistente Graves, <1mes (C) No rutinaria (C)

7 Procedimiento Salbutamol inhalado Adrenalina nebulizada Bromuro de ipatroprio Corticoides inhalados Corticoides sistémicos Suero hipertónico Idoneidad de Procedimientos Terapéuticos 1ª elección Sistemático Uso alternativo opcional Ensayo BA moderadagrave (D) Ensayo BA moderadagrave (hospital) (B, D) Moderada-grave con broncodilatadores (B) Ensayo terapéutico + broncodilatador (A) Inapropiado Innecesario No rutinario (A) No rutinario (A) Inapropiado (B) Inapropiado (A) No recomendado (B) Uso inapropiado en BA leves Heliox BA grave UCI BA moderada-grave No rutinario (B) Otros inadecuados: antibióticos (B), salbutamol oral (B), metilxantinas (apneas)

8 Idoneidad de Procedimientos Preventivos Procedimiento 1ª elección Sistemático Uso alternativo opcional Inapropiado Innecesario Corticoides inhalados Inapropiado (A) Corticoides orales Inapropiado (B) Antileukotrienos Inapropiado (B)

9 RESULTADOS

10 C.Salud; 19,3% Procedencia UCI; 1,3% 1808 casos 100% 90% 80% Edad Urgencias ; 47,1% 70% 60% 50% 62,70% 40% Hospital.; 32,3% 30% 20% 10% 6,20% 21,40% 9,70% Ingresos 12,8% (C.Salud) 0% < 1 mes 1-3 meses 3-12 meses > 12 meses

11 Procedimientos Diagnósticos 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospital. Urgencias Consultas RX Tórax Sat.O2 VRS Hemocultivo PCR

12 Tratamiento fase aguda 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospitaliz. Urgencias Consultas UCI Beta2+ Oral Beta2+ Inhalado Adrenalina nebulizada Corticoides Oral Corticoides Parenteral Antibióticos 13,2% ( 26% Hospital; 2,9% Urgencias)

13 Tratamiento fase mantenimiento 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospital. Urgencias Consultas Beta2+ Oral Beta2+ Inhalado Corticoides Oral Corticoides Inhalado Montelukast

14 Idoneidad Tratamiento Fase Aguda Global 48,2% 12,6% 39,2% 2,6% Consultas 44,4% 53,0% 1ª elección 1,5% Alternativo Urgencias 63,7% 34,8% Inadecuado Hospital. 29,2% 33,5% 37,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

15 Uso alternativo Causas de inadecuación Tratamiento Fase Aguda Beta 2+ o Adrenalina en moderadograves* Uso inapropiado Corticoides sist. + broncodil. en moderada-grave Beta 2+ o Adrenalina 0% 20% 40% 60% 80% 100% 14,7% 8,5% 26,9% Corticoides sistémicos 19,8% Otros tratamientos Inapropiados** 22,6% * Pacientes ingresados o con escala de gravedad 5 ** Antibióticos, salbutamol oral, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio, ribavirina (en casos no graves), fisioterapia.

16 Idoneidad Tratamiento Fase Mantenimiento* Global 31,7% 3,6% 64,7% 0,3% Consultas 45,5% 54,2% Primera elección 0,2% Uso alternativo Urgencias 20,6% 79,1% Inadecuado Hospital. 37,1% 10,7% 52,2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% * Se consideró inadecuado el uso de corticoides (inhalados o sistémicos), metilxantinas, montelukast y broncodilatadores en casos no indicados en fase aguda.

17 Conclusiones Discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA (pacientes hospitalizados y ambulatorios). Elevado uso de pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas de eficacia y utilidad no demostrada en la BA Alto uso de RX Tórax y otras pruebas (VRS; Cribado infección) Alto uso de broncodilatadores (beta 2+) y corticoides sistémicos (en casos leves), antibióticos, salbutamol oral, corticoides inhalados, bromuro ipratropio, etc. Uso inadecuado de tratamientos de mantenimiento: corticoides (inhalados o sistémicos), metilxantinas, montelukast y broncodilatadores (casos leves)