Infecciones recurrentes

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1 Infecciones recurrentes I n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s y sospecha de y s o s p e c h a d e inmunodeficiencias primarias i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s Carlos Olmos, MD Inmunólogo, alergólogo y reumatólogo pediatra Fundación Cardioinfantil IC María Isabel Lozano J., MD Claudia Lorena Quijano, MD Residentes de pediatría Universidad del Rosario Objetivos General Promover y proponer un enfoque práctico integral del síndrome de infección recurrente e inmunodeficiencias. Específicos Revisar cómo funciona el sistema inmune. Estudiar el síndrome de infecciones recurrentes normales versus anormales en pediatría. Promover una metodología de evaluación, sospecha y manejo de inmunodeficiencias, con énfasis en inmunodeficiencias primarias. Introducción Las infecciones a repetición se consideran, hoy en día, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) una pandemia olvidada. El síndrome de infección recurrente ya fue revisado en un Precop anterior (Vol. 6 Nº 1, p. 10), en conjunto con la enfermedad alérgica y los déficits de inmunonutrientes como causas de inmunodeficiencias (ID), por lo que invitamos a los lectores a consultar este texto. En este Precop, se revisarán las ID secundarias, las ID primarias, iniciando con un capítulo general sobre infección recurrente y sospechas de ID primarias, seguido de ID por déficit de anticuerpos, ID combinadas, ID del sistema inmune innato y manifestaciones infecciosas de las ID. Cómo funciona el sistema inmune? La función principal del sistema inmune es proteger al huésped de una enorme cantidad de patógenos que existen en el ambiente, reconocer lo propio de lo extraño. Además, patrullar y vigilar incansablemente al organismo de posibles CCAP Volumen 11 Número 1 5

2 Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias transformaciones de sus células. Cuando fallan estos mecanismos, aparecen las infecciones, la autoinmunidad y la malignidad. El sistema inmune se clasifica en dos categorías: La inmunidad innata, primera línea de defensa aun sin previo contacto con un agente, media una respuesta inespecífica y no dependiente de estímulos o infecciones. Reconoce patrones moleculares que comparten muchos microorganismos pero que no están presentes en el ser humano, por medio de receptores de reconocimiento distribuidos en todo el organismo (Tolllike receptors). Incluye el sistema fagocítico, el sistema de complemento y las barreras epiteliales naturales. El sistema inmune adaptativo o específico, representado por los linfocitos T y B, es capaz de reconocer estructuras específicas de patógenos, para aprender y proliferar también específicamente, e incluso llegar a distinguir millones de antígenos diferentes en forma simultánea. Se expresa después del sistema inmune innato. Estos dos sistemas actúan en concierto y son recíprocos, de manera que el sistema innato inicia la respuesta inmune y presenta los antígenos al sistema inmune específico. Este, a su vez, se encarga de aumentar la capacidad del sistema inmune innato para reconocer antígenos, aumentando el proceso de defensa (figura 1). Cómo se diferencian las infecciones recurrentes normales de las anormales? Las infecciones recurrentes en pediatría se clasifican dependiendo si existe o no una patología de base que las explique (ver figura 2: algoritmo 1). Se define como una infección recurrente normal aquella caracterizada por factores de riesgo comunes, con infecciones repetitivas y autolimitadas con respuesta rápida al manejo sintomático específico, sin evidencia de secuelas. Estos procesos se deben principalmente a inmadurez del sistema inmune versus falta de exposición. Figura 1. Categoría del sistema inmune MICROBIO INMUNIDAD INNATA INMUNIDAD ADAPTATIVA barreras epiteliales Linfocitos B Anticuerpos Fagocitos Linfocitos T Linfocitos T efectores Complemento Células NK HORAS Tiempo después de la infección DÍAS Fuente: tomada de Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecular immunology. Elsevier Oxford; Precop SCP

3 Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano Figura 2. Algoritmo 1: enfoque diagnóstico del paciente con infecciones recurrentes Enfoque del paciente con infecciones recurrentes Anormal Normal No inmunológico Inmunológico Buscar factores predisponentes Anormalidades anatómicas Cuerpo extraño Enfermedades pulmonares obstructivas del aparato mucociliar Enfermedades cardíacas neurológicas Desnutrición Prematuridad Talasena Inmunodeficiencias primarias Congénitas o adquiridas: Déficit de células B Déficit combinado de células B y T Defecto en la fagocitosis Defecto de células T Defecto del sistema de complemento Secundarias: Alergia VIH Tuberculosis Infecciones virus herpes Enfermedades genéticas Enfermedades infiltrativas de médula ósea Enfermedades autoinmunes Asistir a jardín Familias en edad escolar Exposición a cigarrillo Reflujo gastroesofágico Desnutrición Explicar a los padres Modificar factores de riesgo: Vacunación Adecuada nutrición Inmunonutrientes La infección recurrente anormal se define como la presencia de infecciones más severas y prolongadas con respuesta tórpida, no autolimitadas y que requieren intervención, incluyendo uso de antibióticos, generalmente endovenosos. Estas infecciones se deben principalmente a inmunodeficiencias secundarias (desnutrición, VIH), alteraciones anatómicas, malformaciones y, menos frecuentemente, a inmunodeficiencias primarias (ver tabla 1). Con respecto a la presencia de infecciones recurrentes, la literatura describe que incluso un niño con adecuado funcionamiento del sistema inmune puede padecer entre 3-8 infecciones respiratorias por año entre los 3 y 5 años, esto para los pacientes que no asisten a jardín. Los que asisten a jardín, tienen familiares en edad escolar o están expuestos al humo del cigarrillo pueden sufrir incluso, como se menciona en algunas series, hasta 18 episodios por año. La exposición pasiva al humo de cigarrillo es una de las causas más importantes de infecciones recurrentes, además de que contribuye con el aumento de los síntomas en pacientes asmáticos y alérgicos. CCAP Volumen 11 Número 1 7

4 Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias Tabla 1. Factores que contribuyen al riesgo de infecciones recurrentes Atopía, enfermedades alérgicas Asistir a jardín Familiares en edad escolar Exposición al humo del cigarrillo Reflujo gastroesofágico Anormalidades anatómicas de la vía aérea superior Desnutrición Prematuridad Síndrome de inmotilidad ciliar Enfermedades metabólicas Síndrome de Down Falla renal, nefrótico Enfermedades del colágeno La atopía afecta al 15-20% de los niños y causa inflamación crónica de la vía aérea, lo que podría mimetizar infecciones respiratorias recurrentes. También facilita la adherencia de patógenos al epitelio respiratorio, promoviendo mayor presencia de infecciones. En este contexto, hacer diferencia entre pacientes con rinitis alérgica, sinusitis asociado a alergia, asma asociado a tos frecuente y una posible inmunodeficiencia puede ser todo un reto para el pediatra. Los pacientes con alteraciones anatómicas también pueden presentar infecciones crónicas o recurrentes que característicamente involucran un solo órgano o sistema. Los cuerpos extraños deben sospecharse cuando las infecciones son crónicas o de un sitio específico, por ejemplo, un canal auditivo, una fosa nasal, etc. En los pacientes con sinusitis a repetición, debe descartarse alteración en el drenaje de los senos paranasales, ya que con la corrección del defecto alcanzan buenos resultados. El reflujo gastroesofágico se asocia, por un lado, a síntomas de asma, sin embargo, también favorece neumonías recurrentes por aspiración. Los pacientes con síndrome sinopulmonar recurrente que además tienen asociados malabsorción y pólipos nasales deben ser estudiados para descartar fibrosis quística. Es por esto por lo que los pediatras deben tener un muy buen entrenamiento clínico, empezando por la realización de historias clínicas adecuadas que permitan orientar apropiadamente el estudio de estos pacientes. Cuándo sospechar inmunodeficiencia primaria en paciente con infección recurrente? Los niños con inmunodeficiencias primarias normalmente se manifiestan con infecciones recurrentes; la edad de aparición, el tipo de infección, los antecedentes propios y familiares orientan al diagnóstico del tipo de inmunodeficiencia (ver figura 3: algoritmo 2). En la historia clínica y en el examen físico, hay signos de alarma que pueden hacer pensar el diagnóstico de inmunodeficiencia, como lo muestran las 10 señales de peligro del anexo 1 y de la tabla 2. Tabla 2. Signos que sugieren inmunodeficiencia Pacientes con aumento en la frecuencia de infecciones comparado con pacientes de edad y factores de riesgo exposicionales similares: > 8 episodios de otitis media en 1 año > 2 episodios de sinusitis seria en 1 año > 2 episodios de neumonía en 1 año Pacientes con infecciones más severas de lo esperado. Pacientes en los cuales las infecciones duran más de lo normal, o requieren terapia antibiótica prolongada con curación incompleta entre los episodios, o que requieren intervención quirúrgica. Pacientes con infecciones múltiples complicadas que afectan múltiples órganos o sistemas. Pacientes con historia de autoinmunidad y pobre cicatrización. Pacientes con infecciones con gérmenes oportunistas o inusuales. Pacientes con candidiasis recurrente después del año de edad. Pacientes con falla en el crecimiento. 8 Precop SCP

5 Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano Figura 3. Algoritmo 2: infección recurrente y sospecha de inmunodeficiencias Infecciones recurrentes Persistentes Agentes inusuales o poco virulentos Conteo bajo de células sanguíneas Considerar inmunodeficiencia primaria El examen físico de estos pacientes debe ser dirigido: 1) A establecer el estado clínico del paciente. 2) A buscar la presencia de signos clínicos que confirmen hallazgos en la historia clínica. 3) A buscar dismorfismos o alteraciones anatómicas que no se hallan diagnosticado previamente. En la tabla 3, se describen las consideraciones que se deben tener en cuenta durante el examen físico. Qué son las inmunodeficiencias primarias? Son enfermedades producidas por un defecto intrínseco del sistema inmune. El diagnóstico de las inmunodeficiencias exige del pediatra un buen entendimiento de la función y desarrollo del sistema inmune, se requiere de bases clínicas para evaluar infecciones según la edad y del conocimiento de los factores ambientales y genéticos. La historia clínica es fundamental, puesto que ayuda a evaluar la frecuencia de las infecciones según la edad y su impacto en la calidad de vida. La mayoría de los niños con inmunodeficiencia tiene historia familiar y hallazgos al examen físico que sugieren inmunodeficiencia primaria. Cuándo aparecen y cómo se clasifican? El sistema inmune está compuesto por un sistema específico e inespecífico que se compartimentalizan para su estudio en inmunidad humoral, celular e innata. La frecuencia y clasificación de estos defectos se muestran en la tabla 4. Las deficiencias de los linfocitos T, combinadas e innatas, se manifiestan usualmente desde el nacimiento; mientras que las deficiencias de los linfocitos B aparecen después de los 4-6 meses de vida, cuando los anticuerpos maternos disminuyen. La deficiencia del sistema inmunológico favorece ciertos síndromes infecciosos y también alteración de las defensas específicas para ciertos CCAP Volumen 11 Número 1 9

6 Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias Tabla 3. Consideraciones específicas durante el examen físico Correlaciones signos vitales con datos de la historia clínica (ej.: pulsos y frecuencias respiratorias normales, a pesar de enfermedad respiratoria importante; habla de compensación fisiológica y, por ende, de cronicidad). Evaluar crecimiento y desarrollo, buscar dismorfismos. Buscar signos de atopía, hiperplasia linfoide faríngea. Identificar tejido linfoide visible o palpable (ausencia se correlaciona con déficit de linfocitos T). Buscar defectos en línea media, cabeza, cuello, columna sacra. Buscar cicatrices en membranas timpánicas. Examinar mucosa oral buscando gingivitis, úlcera, pérdida de dentadura, enfermedad periodontal, típico de inmunodeficiencias. Buscar estigmas cutáneos: Petequias (síndrome de Wiskott-Aldrich) Telangiectasias en conjuntivas o en piel (ataxia-telangiectasia) Rash eccematoide (Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-ige) Dermatitis seborréica-like detrás de las orejas (enfermedad granulomatosa crónica) Dermatitis seborréica-like generalizada (histiocitosis de Langerhans, enfermedad injerto-huésped o deficiencia de linfocitos T) Alopecia (enfermedad injerto-huésped) Displasia ectodérmica Cicatrices cutáneas, mirar la localización y el grado de desarrollo (cicatrices delgadas sugieren defecto de los leucocitos) Examinar región pararrectal buscando signos inflamatorios o cicatrices. Buscar marcadores de enfermedad crónica pulmonar. Buscar signos de sinusitis crónica o aguda. Identificar el tamaño del hígado y del bazo. Examinar exhaustivamente los sitios donde se presentan de forma continua las infecciones para descartar anomalías anatómicas o fisiológicas. Tabla 4. Inmunodeficiencias primarias Déficit de células B 50% Déficit combinado B-T 25% Defecto fagocitos 15% Defecto células T 7% Defecto en el sistema de complemento 3% patógenos (tabla 5). Por ejemplo, las bacterias gram negativas son reconocidas principalmente por los neutrófilos; las bacterias encapsuladas con polisacáridos requieren de anticuerpos específicos; y patógenos intracelulares, como virus y micobacterias (TBC), precisan la inmunidad innata. Cómo se diagnostican las inmunodeficiencias? Los sitios de infección orientan para el estudio de déficits específicos, como lo ilustra la tabla 6. Teniendo una historia completa y dirigida, es más fácil proceder al estudio, para confirmar la sospecha clínica. Si la historia clínica y los hallazgos al examen físico son consistentes con alguna causa anatómica de la infección o alguna condición de base, la evaluación y los laboratorios deben ir dirigidos a definir el problema 10 Precop SCP

7 Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano anatómico o a diagnosticar el problema de base (tabla 7). Si la historia no orienta a la causa de la infección recurrente, el siguiente screening de laboratorio provee un punto razonable de partida (tabla 8). Los laboratorios para hacer el tamizaje y confirmar defectos del sistema inmune se estudian teniendo en cuenta los pasos de la tabla 9. El estudio de las inmunodeficiencias depende de las capacidades logísticas del pediatra y su institución para realizar los exámenes específicos; por esta razón, después del primer paso, se debe remitir al paciente a inmunología, a fin de completar los estudios y enfocar al paciente en su diagnóstico y tratamiento. Clasificación de las inmunodeficiencias primarias Se presentan desde el nacimiento como infecciones severas y falla en el crecimiento, pero también se pueden manifestar como infecciones virales recurrentes, enfermedades sistémicas o ambas, después de utilizar vacunas con virus vivos. Tabla 5. Inmunodeficiencias y su infección y patógeno más común Defectos de linfocitos T Defecto de linfocitos B Desorden del fagocito Desorden del complemento Infección respiratoria viral severa, infección por herpes/varicela, Pneumocystis jirovecii, candidiasis, micobacterias. Sepsis/meningitis, otitis media aguda recurrente, infecciones sinopulmonares recurrentes, Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Giardia lamblia. Abscesos cutáneos, bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus, Burkholderia. Neisseria meningitis, Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae. Tabla 6. Infección y déficit específico Otitis media, mastoiditis recurrente Sinusitis Neumonía, bronquiectasias Meningitis Sepsis Infecciones en piel Gingivitis, estomatitis, abscesos en órganos, linfadenitis Deficiencia de células B Deficiencia de células B Deficiencia de células B Deficiencia de células B Deficiencia de células B, complemento, neutropenia Deficiencia de células B, neutrófilos, defectos fagocitosis Neutrófilos, defectos fagocitosis Tabla 7. Estudio para evaluar condiciones de base Fibrosis quística VIH Talasemia Radiografía de tórax P-A y laterales Enfermedad reumatoidea Electrolitos en sudor, pruebas genéticas. Serología para VIH, PCR dependiendo de la edad del paciente. Electroforesis de hemoglobina. Buscar signos de enfermedad crónica, cuerpos extraños, presencia de timo, situs inverso, anormalidades anatómicas. Estudio de autoanticuerpos. CCAP Volumen 11 Número 1 11

8 Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias Tabla 8. Pruebas de laboratorio y su propósito en la evaluación de inmunodeficiencias Laboratorio Hemograma completo con frotis de sangre periférica Recuento total de linfocitos, linfocitos T y B Propósito Examinar el numero y la morfología de los elemento de la sangre: leucopenia, leucocitosis, anemia, citopenias, cuerpos de Howell-Jolly, alteraciones en las formas eritrocitarias, trombocitopenias. Se usa citometría de flujo CD3 como marcador del total de linfocitos; CD4 y CD8 marcan linfocitos T; y los linfocitos B con CD19 y CD20. Pruebas de piel Examinar la inmunidad mediada por linfocitos T. Cuantificación en sangre de inmunoglobulinas IgA, M, G, E Determinar subclases de IgG Determinar anticuerpos específicos Radiografía de tórax CH 50, recuento de granulocitos, nitroblue tetrazolium test (NBT) o dihidrorodamina test (DHA), citometría de linfocitos con moléculas de adhesión Para evaluar hiper, hipo o agamaglobulinemia. Para deficiencias específicas. Para evaluar la producción de anticuerpos en respuesta a inmunización a tétano, difteria, polisacáridos, patógenos virales, isohemaglutininas. Valorar la presencia de timo. Si se sospecha deficiencia de los factores de inmunidad innata. Tabla 9. Los laboratorios para hacer el tamizaje y confirmar defectos del sistema inmune se estudian teniendo en cuenta los siguientes pasos: 1 Historia clínica, examen físico, peso y talla. Hemograma con diferencial Niveles de inmunoglobulinas cuantitativas: IgG, IgM, IgA (relacionar con la edad) 2 Respuesta específica a anticuerpos (tétanos, difteria) Respuesta a la vacuna del neumococo (pre/postest) (para > 3 años) Análisis de subclases de IgG 3 Test en piel para cándida y tétanos Marcadores de superficie de linfocitos CD3/CD4/CD8/CD19/CD16/CD56 Estudios de proliferación mononuclear de linfocitos Estallido respiratorio de los neutrófilos (si está indicado) 4 Medición enzimática (adenosin deaminasa, fosforilasa de nucleosido de purina) Estudios de fagocitos (glicoproteínas de superficie, mobilidad, fagocitosis) Estudios de citotoxicidad de los NK Mayores estudios del complemento AH50 Neoantígeno para evaluar producción de anticuerpos otras moléculas de superficie / citoplasmáticas Estudio de receptores de citoquinas 12 Precop SCP

9 Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano Defectos de linfocitos B Se caracterizan por infecciones sinopulmonares y gastrointestinales recurrentes. Como parte del estudio, se debe solicitar hemograma completo con diferencial, cuantificación de inmunoglobulinas séricas, subclases de IgG y test para reto de IgG, que incluyen vacunación con difteria, tétanos, neumococo o influenza, el cual determina la habilidad del paciente según la respuesta de las IgG. Defectos del sistema de fagocitos Caracterizados por la aparición de abscesos perianales o peribucales, abscesos recurrentes en tejidos blandos, con o sin historia de caída tardía del cordón umbilical (> 1 mes). Se debe solicitar hemograma con diferencial, dihidrorodamina, cuantificación por citometría de flujo de integrinas beta-2 CD11/18 y ensayo de mieloperoxidasa. Defectos del sistema de complemento Se presenta con infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas (deficiencia de C3 y C5) y especies de Neisserias (deficiencias de C5 a C8 y properdina). Las enfermedades del colágeno vasculares se asocian con deficiencia de C1, C2 y C4. Como pruebas diagnósticas se puede solicitar actividad total del complemento hemolítico o estudio específico del complemento. Cómo se tratan las inmunodeficiencias? Con respecto al manejo, una vez se confirme, según la definición, si se trata de infecciones recurrentes normales, se debe explicar a los padres que es una situación normal benigna pasajera y que se puede hacer el tratamiento modificando factores de riesgo exposicionales, asegurando una adecuada alimentación aparte de una apropiada vacunación. Por otro lado, se han realizado estudios sobre el uso de inmunonutrientes, tipo zinc, vitaminas y antioxidantes, que han demostrado disminuir el número de infecciones respiratorias al año. No obstante, hacen falta estudios adecuados que confirmen dicho beneficio. Si durante la evaluación se ha confirmado que el niño tiene alguna anormalidad anatómica o fisiológica que condicione la presencia de infecciones recurrentes, debe enviarse al especialista encargado para que se realice una valoración y se considere la corrección de dicho defecto. En el caso de diagnóstico de hipogamaglobulinemia o defecto de anticuerpos, se debe tratar con suplencia de inmunoglobulinas endovenosa o subcutánea, cada 3-4 semanas, de por vida. El inmunólogo debe participar activamente en estas decisiones. La gamaglobulina endovenosa es preventiva y no terapéutica, por lo tanto, los pacientes con inmunodeficiencias de anticuerpos deben recibir antibiótico profiláctico o terapéutico según lo requieran. Los defectos celulares y combinados deben recibir, si lo necesitan, solo trasfusiones con sangre irradiada, depletada de leucocitos y negativa para citomegalovirus. Los pacientes con estos defectos y las personas que conviven con ellos deben evitar vacunas vivas. Se les debe administrar antibiótico profiláctico para Pneumocystis jirovecii. El tratamiento definitivo de los defectos celulares y combinados es el trasplante de médula ósea. Los pacientes con defectos de la inmunidad innata deben recibir también antibiótico profiláctico y terapia con estimulador de colonias de polimorfos nucleares. Los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica deben recibir tratamiento antifúngico profiláctico, interferón gamma y trasplante de médula ósea como tratamiento definitivo. CCAP Volumen 11 Número 1 13

10 Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias Resumen El pediatra debe estar en la capacidad de diferenciar las infecciones recurrentes normales de las anormales y determinar qué niños deben ser estudiados para descartar inmunodeficiencia primaria. El enfoque se debe basar en una historia clínica completa, que permita orientar qué tipo de inmunodeficiencia tiene cada paciente y qué exámenes de laboratorios son pertinentes, para hacer medicina costo-efectiva. El inmunólogo debe formar parte activa en el estudio de estos niños. Lecturas recomendadas 1. Precop;6(1). 2. La Pine TR, Hill HR. Chapter 59. Evaluation of the child with suspected immune deficiency. In: Shah S. Pediatric Practice: Infectious Disease. McGraw-Hill Professional. 3. Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections. Clin Rev Allergy Immunol 2008;34(2): Mary E, William T. Evaluation of the immunodeficient patient. Chapter 30. Pediatrics Current Buescher ES. Evaluation of the Child with Suspected Immunodeficiency. Chapter 103. Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd edition Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am 2009; 56(1): Hughes S, Clark J. Investigation of recurrent infection. Paediatrics and Child Health 2008;18(11): Oliveira JB, Fleisher TA. Laboratory evaluation of primary immunodeĉĉċċďďđciencies. Journal Allergy Clin Immunology 2010;125(2) Suppl 2:S De Vries E. Immunological investigations in children with recurrent respiratory infections. Paediatr Respir Rev 2001;2(1): Graham E. Impaired immunity in children. Current Paediatrics 2006;16: < 13. Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecullar immunology. Elsevier Oxford; Bustamante J, Zhang SY, von Bernuth H, Abel L, Casanova JL. From infectious diseases to primary immunodeĉĉċċďďđciencies. Immunol Allergy Clin North Am 2008;28(2): Precop SCP

11 Carlos Olmos - María Isabel Lozano J. - Claudia Lorena Quijano examen consultado 1. Niño de 5 años con infección tipo otitis media a repetición después de los 6 meses, con 2 episodios de neumonía puede tener? 2. Lactante de 3 meses con diarrea, mala ganacia de peso y bcgitis puede tener? 3. Qué tipo de influencia tienen las edades extremas de la vida, las condiciones genéticas y las alteraciones en el medio ambiente sobre el sistema inmune? A. inmunodeficiencia por VIH B. inmunodeficiencia de anticuerpos C. deficiencia nutricional D. todas las anteriores A. deficiencia de anticuerpos B. deficiencia del complemento C. deficiencia de linfocitos T D. ninguna de las anteriores A. afectan la inmunidad celular B. afectan la inmunidad humoral C. no afectan la inmunidad D. A y B son ciertas 4. Cuál es el mecanismo por el cual la malnutrición causa inmunodeficiencia? A. aumenta la actividad fagocítica B. no altera el nivel de anticuerpos C. incrementa el recuento de linfocitos D. disminuye el recuento de linfocitos, la actividad fagocítica y los niveles séricos de anticuerpos CCAP Volumen 11 Número 1 15