Comportamiento de Streptococcus pneumoniae serotipos 3 y 19 A en Chile, años

Transcripción

1 Instituto de Salud Pública Ministerio de Salud INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE VIGILANCIA DE LABORATORIO Comportamiento de Streptococcus pneumoniae serotipos 3 y 19 A en Chile, VOL. 6, NO. 2, FEBRERO 2016

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3 VIGILANCIA DE LABORATORIO Comportamiento de Streptococcus pneumoniae serotipos 3 y 19 A en Chile, 1. ANTECEDENTES Streptococcus pneumoniae (Spn) es el agente causal de enfermedad neumocócica invasora (ENI), que a menudo es potencialmente mortal en niños menores de 2 años de edad, adultos mayores de 65 años y personas inmunodeprimidas, siendo también la causa más común de otitis media aguda (OMA) y sinusitis en niños (1). El factor de virulencia más importante en el neumococo es la cápsula de polisacárido, en la cual se basa la serotipificación y formulación de la vacuna (2). Se han identificado más de 93 serotipos distintos, sin embargo a nivel mundial, son aproximadamente 20 serotipos los que representan más del 80% de ENI, aunque su prevalencia varía según la región (1). Los serotipos neumocócicos difieren en las propiedades biológicas, la capacidad patógena e invasora, los síndromes que producen, su capacidad para colonizar la nasofaringe y las resistencias a antibióticos. Los serotipos 1, 3, 5, 7F y 14 tienen una gran capacidad invasora relacionados con enfermedades pulmonares tales como: neumonía, empiemas y neumonías necrotizantes. Los serotipos relacionados con resistencia antibiótica son los llamados pediátricos (6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F) (3). De ellos el serotipo más resistente es el 19A responsable de la mayoría de las multiresistencias y resistencia de alto nivel a cefotaxima. Es importante destacar que existen serotipos que colonizan la nasofaringe, dicha colonización representa el reservorio de la enfermedad, y condiciona la selección de la resistencia. Dentro de los serotipos que colonizan la nasofaringe se destacan los siguientes: 3, 6A, 6B, 7F, 14, 18C, 19A, 19F, 23F (4); debido a que en la nasofaringe están expuestos a una presión antibiótica prolongada y a otras especies de estreptococos del grupo viridans comensales de la nasofaringe los cuales le transmiten genes de resistencia a través del mecanismo denominado mosaico genético, es decir S. pneumoniae es naturalmente competente para la adquisición de ADN exógeno a través de mecanismos de recombinación (5). El uso de vacunas antineumocócicas conjugadas, como la 10-valente (PCV10), disminuye la colonización por los serotipos vacunales dejando un nicho ecológico que es ocupado por otros serotipos. Así, de esta manera, prolifera el serotipo 3, 6A y 19A los cuales no están incluidos en la vacuna PCV10. En Chile, en enero de 2011 se incorporó al Programa Nacional de Inmunización (PNI) la vacuna antineumocócica PCV10, la cual protege contra 10 serotipos de neumococo (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) (6). En el año 2012, Castañeda y cols. publicaron un meta-análisis, en el que se determinó la distribución de Spn19A, la carga de la enfermedad neumocócica y la resistencia a antibióticos en la Región de las Américas, en niños menores de 6 años. Los datos de este estudio reportaron cepas de S. pneumoniae invasoras de las cuales un 3,8% correspondieron al serotipo 19A. Los aislamientos de Spn19A fueron responsables del 2,4% de episodios de otitis media aguda, 4,1% de aislados nasofaríngeos de niños sanos, y el 4,4% en niños hospitalizados con ENI. El 53,7% de Spn19A fueron resistentes a la penicilina en casos de meningitis y sólo el 14% en los casos de no meningitis (7). 3

4 En información aportada por el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), se ha observado un aumento de cepas confirmadas por los serotipos 3 y 19A (8). El sistema regional de vacunas (SIREVA) reportó la vigilancia desde 1993 hasta 1999 en los laboratorios nacionales de referencia de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay, enfocado a la monitorización de cepas capsulares y la susceptibilidad a penicilina en enfermedad invasora por S. pneumoniae en menores de 6 años. Con respecto a los serotipos, fueron 54 los implicados, de los cuales 13 fueron los más frecuentemente encontrados (9). Tabla 1: Porcentaje anual por serotipo de Streptococcus pneumoniae y totales de aislamientos por año y por serotipo para Latinoamérica entre los años 1993 a Serotipo ,6 10,8 8,9 7,6 6,3 8,8 9, ,7 2,7 2,2 1,7 1,9 1,2 1, ,7 1,7 1,7 1,3 1,2 1,3 0, ,5 11,6 10,4 8,1 8,5 8,5 8, A/6B 9,5 11, ,9 13,1 13, F 2,2 3,7 3,1 2,4 2,9 1,3 1, N 0,6 1,5 1 2,4 0,7 1,4 2,4 58 9V 3,4 3,3 2,4 3,4 2 3,3 5, ,2 22, ,8 27,5 29,2 25, C 0,6 3,7 3,3 3,7 7,6 4,6 5, A 3,4 4 3,3 2,9 2,5 3,5 3, F 6,1 3,6 4,8 4,4 4,4 4,6 4, F 3,9 5,6 6,7 6,6 6,8 5,5 8,1 258 Otros 19,6 14,1 14,2 12,7 12,9 13,9 13, Fuente: Sistema Regional de Vacunas (SIREVA) Además, en la Tabla 1 se observa que el número de Spn19A y Spn3, responsables de casos de enfermedad neumocócica, antes de que se iniciara la vacunación en la Región de las Américas, fue relativamente pequeño. El cultivo de S. pneumoniae y el cumplimiento de la vigilancia por los laboratorios locales es fundamental para que el Laboratorio de Referencia realice el monitoreo de la distribución de los serotipos de S.pneumoniae para poder permitir una mejor comprensión de la epidemiología de la enfermedad neumocócica, en especial para la evaluación de estrategias de inmunización (1). 2. MATERIAL Y MÉTODO En el marco de la vigilancia de laboratorio para cepas de S. pneumoniae aisladas de ENI, según lo establece el Reglamento sobre notificación de enfermedades transmisibles de declaración obligatoria (DS N 158/04), se analizó la base de datos correspondiente a todas las cepas aisladas desde sitios estériles (invasoras) derivadas desde los laboratorios públicos y privados al ISP y que fueron confirmadas como S. pneumoniae por el Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana, entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de El Laboratorio de Referencia realiza la confirmación microbiológica a través de técnicas convencionales como Tinción de Gram, Solubilidad en bilis, y Susceptibilidad a la optoquina entre otras. La serotipificación capsular (Técnica de Quellung modificada) se realiza de acuerdo a estándares y control de calidad de la red SIREVA-OPS/OMS, y desde el año 2015 se encuentran disponibles métodos moleculares. 4

5 3. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LABORATORIO EN CHILE Al analizar y resumir los datos de Vigilancia de Laboratorio de S. pneumoniae, divididos en periodos: pre vacunal (total de cepas entre los años ) y post vacunal (total de cepas entre los años ) y considerando sólo una cepa por cada caso de ENI; se observó una reducción general de 21,7% del total de cepas confirmadas como S. pneumoniae, entre ambos periodos. Esta reducción se observa principalmente en los menores de 2 años donde alcanza un 61,9% (Tablas 2 y 3). Tabla 2: Número y porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae confirmadas por laboratorio por serotipo y año. Chile Serotipo n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 10V* 13V* % % % 98 13% 52 7% 34 5% 31 4% 32 5% 25 4% % X X % 34 4% 39 4% 49 6% 49 7% 61 9% 89 13% 66 10% 95 14% 496 7% X % 29 3% 19 2% 25 3% 23 3% 8 1% 30 4% 18 3% 17 3% 186 3% X X % 9 1% 23 3% 31 4% 25 3% 14 2% 2 0% 2 0% 0 0% 136 2% X X 6A 39 4% 39 4% 44 5% 43 6% 43 6% 27 4% 28 4% 24 4% 13 2% 300 4% X 6B 33 4% 42 5% 39 4% 25 3% 53 7% 23 3% 21 3% 16 2% 11 2% 263 4% X X 7F 49 6% 55 6% 74 8% 57 7% 44 6% 55 8% 44 6% 51 8% 39 6% 468 7% X X 9V 9 1% 23 3% 20 2% 11 1% 13 2% 13 2% 19 3% 13 2% 4 1% 125 2% X X % % % % % 95 14% 71 10% 50 8% 36 5% % X X 18C 31 3% 32 4% 27 3% 27 3% 19 3% 25 4% 24 3% 17 3% 14 2% 216 3% X X 19A 28 3% 36 4% 43 5% 36 5% 26 4% 37 6% 39 6% 84 13% 78 12% 407 6% X 19F 48 5% 36 4% 31 3% 36 5% 32 4% 21 3% 17 2% 11 2% 16 2% 248 4% X X 23F 36 4% 23 3% 36 4% 34 4% 20 3% 24 4% 26 4% 17 3% 15 2% 231 3% X X NT % 24 3% 24 3% 3 0% 8 1% 11 2% 10 1% 4 1% 10 2% 196 3% Otros % % % % % % % % % % Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. *Serotipo incluído en la vacuna Tabla 3: Número y porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae confirmadas por laboratorio en menores de 2 años, por serotipo y año. Chile Serotipo n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 10V* 13V* 1 7 3% 8 3% 20 9% 7 4% 3 2% 2 2% 1 1% 1 1% 2 3% 51 4% X X 3 2 1% 3 1% 8 4% 0 0% 4 2% 6 7% 12 14% 8 10% 5 6% 48 3% X 4 5 2% 5 2% 2 1% 6 3% 3 2% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 21 2% X X 5 4 2% 5 2% 6 3% 4 2% 4 2% 2 2% 0 0% 0 0% 0 0% 25 2% X X 6A 15 6% 17 7% 17 8% 17 9% 17 10% 5 5% 2 2% 5 6% 3 4% 98 7% X 6B 21 9% 27 12% 19 8% 14 7% 26 16% 6 7% 5 6% 0 0% 1 1% 119 9% X X 7F 6 2% 11 5% 7 3% 6 3% 5 3% 3 3% 1 1% 4 5% 0 0% 43 3% X X 9V 0 0% 4 2% 3 1% 0 0% 2 1% 2 2% 2 2% 1 1% 0 0% 14 1% X X % 74 32% 78 35% 64 33% 51 31% 14 15% 4 5% 4 5% 4 5% % X X 18C 14 6% 12 5% 8 4% 12 6% 5 3% 5 5% 1 1% 1 1% 0 0% 58 4% X X 19A 12 5% 19 8% 8 4% 11 6% 5 3% 8 9% 8 9% 21 25% 15 19% 107 8% X 19F 23 9% 11 5% 10 4% 16 8% 12 7% 1 1% 2 2% 2 2% 1 1% 78 6% X X 23F 14 6% 8 3% 11 5% 10 5% 4 2% 1 1% 3 3% 4 5% 1 1% 56 4% X X NT 14 6% 6 3% 1 0% 1 1% 2 1% 1 1% 3 3% 1 1% 2 3% 31 2% Otros 25 10% 24 10% 26 12% 24 13% 24 14% 35 38% 43 49% 32 38% 44 56% % Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. *Serotipo incluído en la vacuna 5

6 Respecto al comportamiento de los serotipos de Spn más frecuentemente confirmados, comparando los períodos pre y post vacunales, el serotipo 1 disminuyó en un 74,8% después del inicio de la vacunación en Chile. El serotipo 14 disminuyó un 60,8% y el serotipo 5 en 80,6% (Figura 1). El ISP, entre enero del año 2007 y diciembre de 2015 a través del Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana, ha confirmado un total de cepas invasoras de S. pneumoniae (considerando solo una cepa por caso). Del total de cepas estudiadas, se aislaron 407 Spn19A (5,3%) y 496 Spn3 (6,4%). Spn19A, aumentó el número de casos en un 39%, entre el periodo pre y post vacunal, destacando un incremento del 115,4% en el año 2014 respecto del año 2013 y luego una disminución de 7,1% entre el año 2014 y El serotipo 3, por su parte, aumentó en 56% entre el periodo pre y post vacunal (Figura 2). 6

7 3.1 Análisis Spn19A En la tabla 4, se muestra la distribución de Spn19A, por región, Servicio de Salud y establecimiento de procedencia de las cepas. Tabla 4: Distribución de Spn 19A por Región, Servicio de Salud y Establecimiento. Chile, Región SS Establecimiento Arica y Parinacota Tarapacá Arica Iquique Hosp.de Iquique Antofagasta Hosp.de Antofagasta Antofagasta Hosp.de Copiapo Atacama Atacama Hosp. Prov. Del Huasco Hosp.de Coquimbo Coquimbo Coquimbo Hosp.de La Serena Aconcagua Hosp.de San Felipe Hosp.de Los Andes Hosp. Carlos Van Buren Valparaiso-San Antonio Hosp.de San Antonio Valparaíso Hosp. Gustavo Fricke Viña del Mar-Quillota Hosp.de Quilpue Otros M. Central Hosp. San Borja Arriaran Hosp. Asistencia Publica CDT Dra.Eloisa Diaz M. Norte Hosp. Dr. Roberto del Rio Hosp. San Jose Hosp. Felix Bulnes M. Occidente Hosp. Talagante Hosp.de Melipilla Hosp. San Juan de Dios CRS Cordillera M. Oriente Hosp. Luis Calvo Mackenna Metropolitana Hosp.del Salvador Hosp. Barros Luco Hosp. Buin M. Sur Hosp.de San Bernardo Hosp. Dr. Lucio Cordova Hosp. El Pino Hosp. Exequiel Gonzalez Cortés Hosp. Dr. Sótero del Rio M. Sur-Oriente Hosp. Padre Hurtado Hosp.de La Florida Otros Hosp.de San Fernando O'Higgins O'Higgins Hosp.de Rancagua Hosp.de Curico Maule Maule Hosp.de Talca Concepción Hosp.de Concepción Hosp.de Lota Biobío Hosp. Los Angeles Biobío Ñuble Hosp.de Chillan Talcahuano Hosp.de Talcahuano Hosp.de Nueva Imperial Araucanía Sur Hosp.de Temuco La Araucanía Los Ríos Valdivia Hosp.de Valdivia Reloncaví Hosp.de Pto. Montt Chiloe Hosp.de Castro Los Lagos Osorno Hosp.de Osorno Aysén Magallanes Magallanes Aysén Hosp.de Coyhaique Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. 7

8 Según procedencia de la muestra, el 67,1% de las cepas de Spn19A se concentran en la Región Metropolitana (273/407), con un aumento del 57% entre ambos periodos, seguida de Valparaíso con 7,4% (30/407) y Biobío con 7,1% (29/407). Además, se observó un aumento de cepas en 10 de las 15 regiones y una disminución en 2 de estas, comparando el total de cepas confirmadas entre el periodo pre y post vacunal (Figura 3). Figura 3 8

9 Analizando el origen de las cepas, el 85,5 % (348/407) provenía de muestras de sangre, 7,9% (32/407) de muestras de líquido cefalorraquídeo y 6,6% (27/407) de otros líquidos estériles (líquido pleural, peritoneal, ascítico, articular, y otros menos frecuentes) (Figura 4). Al realizar el análisis por grupo etario, se identificó que la mayor frecuencia de aislamientos de Spn19A se presentó en los grupos menores de 59 meses (46,4%), seguido por los mayores de 65 años (18,9%) (Figura 5). 9

10 En la variable sexo, se observó que no existe diferencia entre las cepas Spn19A, confirmadas en mujeres y hombres (47,9% y 52,1%), respectivamente (Figura 6). 10

11 3.2 Análisis Spn3 En la tabla 5, se muestra la distribución de Spn3, por región, Servicio de Salud y establecimiento de procedencia de las cepas. Se identificó un aumento de 128,7% en los aislamientos correspondientes a Spn3, considerando el periodo pre vacunal con 136 cepas y post vacunal con 311. Tabla 5: Distribución de Spn 3 por Región, Servicio de Salud y Establecimiento. Chile, Región SS Establecimiento Arica Hosp.de Arica Arica y Parinacota Tarapacá Iquique Hosp.de Iquique Antofagasta Hosp.de Antofagasta Antofagasta Otros Hosp.de Copiapo Atacama Hosp.de Vallenar Atacama Hosp.de Coquimbo Coquimbo Coquimbo Hosp.de La Serena Hosp.de Ovalle Aconcagua Hosp.de Los Andes Hosp.de San Felipe Hosp. Carlos Van Buren Valparaíso-San Antonio Hosp.de San Antonio Valparaíso Hosp. Gustavo Fricke Viña del Mar-Quillota Hosp.de Quillota Otros Hosp.Asistencia Publica M. Central Hosp.San Borja Arriaran Hosp. El Carmen CDT Dra.Eloisa Diaz M. Norte Hosp. Dr. Roberto del Rio Hosp. San Jose M. Occidente Hosp.Felix Bulnes Hosp. San Juan de Dios CRS Cordillera Peñalolen M. Oriente Hosp.del Salvador Hosp. Luis Calvo Mackenna Metropolitana Hosp. El Pino Hosp. Barros Luco M. Sur Hosp.de Buin Hosp.de San Bernardo Hosp. Dr. Lucio Cordova Hosp. Exequiel González Cortés Hosp. Dr. Sótero del Rio M. Sur-Oriente Hosp.de La Florida Hosp. Padre Hurtado Otros Hosp.de Rancagua O'Higgins Hosp.de Santa Cruz O'Higgins Hosp.de San Fernando Hosp.de Curico Maule Maule Hosp.de Linares Hosp.de Talca Biobío Hosp.de Los Angeles Concepción Hosp.de Concepción Hosp.de Coronel Ñuble Hosp.de Chillan Biobío Hosp.de Talcahuano Talcahuano Hosp.de Las Higueras Hosp.de Temuco Araucanía Sur Hosp.de Nueva Imperial La Araucanía Hosp.de Villarrica Valdivia Hosp.de Valdivia Los Ríos Chiloe Hosp.de Ancud Hosp.de Castro Los Lagos Osorno Hosp.de Osorno Reloncaví Hosp.de Puerto Montt Aysén Aysén Hosp.de Coyhaique Magallanes Magallanes Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. 11

12 Según procedencia de la muestra, el 45,8% de las cepas de Spn3 se concentran en la Región Metropolitana (227/496), con un aumento del 90,3% entre ambos periodos, seguida del Biobío con 10,1% (50/496) y Valparaíso con 9,9% (49/496). Además, se observó un aumento de cepas en 14 de las 15 regiones, comparando el total de cepas confirmadas entre el periodo pre y post vacunal (Figura 7). Figura 7 12

13 Con relación al tipo de muestra, el 78,6% (390/496) de ellas fueron aisladas desde sangre, 11,9% (59/496) de muestras de líquido cefalorraquídeo y 9,5% (47/496) de otros líquidos estériles (líquido pleural, peritoneal, ascítico, articular, y otros menos frecuentes) (Figura 8). Al realizar el análisis por grupo etario, el comportamiento de este serotipo es diferente al Spn19A. Los menores de 59 meses representan un 13%, mientras que la mayor frecuencia, se presenta en los mayores de 50 años con un 68,8% (Figura 9). 13

14 Al analizar la variable sexo, a diferencia de Spn19A, el Spn3 se presentó con mayor frecuencia fue en hombres, 61,3% (304/496) (Figura 10). 14

15 3.3 Análisis de susceptibilidad antimicrobiana. En el análisis de susceptibilidad para penicilina y cefotaxima, en ambos serotipos considerando criterios meningitis y no-meningitis, según CLSI 2016 (10); para el serotipo 3 en ambos criterios las cepas resultaron ser sensibles a penicilina y cefotaxima en un 100% de las cepas. En cambio, para el serotipo 19A todas las cepas provenientes de cuadros meníngeos (8/8), fueron resistentes a penicilina y dos cepas (2/8) resistentes a cefotaxima. En cuadros no-meníngeos para el serotipo 19A, la resistencia a penicilina y cefotaxima fue 3% (2/70) y 1% (1/70) respectivamente. Para este mismo criterio se observó un 16% (11/70) de cepas con resistencia intermedia a penicilina y cefotaxima. Con respecto a la susceptibilidad a los otros antimicrobianos no betalactámicos, el Spn3 se presentó ampliamente sensible a los antibióticos, a excepción de tetraciclina, que presentó un 95% de resistencia, lo cual es característico en su antibiotipo; en cambio, las cepas 19A mostraron un elevado porcentaje de resistencia a macrólidos, lincosamidas, trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas. En Chile, independiente del serotipo, la resistencia a cloranfenicol, levofloxacino y rifampicina es infrecuente. La resistencia a vancomicina aún no ha sido descrita en cepas de S. pneumoniae a nivel mundial (Tabla 6). Tabla 6: Susceptibilidad in vitro a eritromicina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina y levofloxacina en cepas de Spn3 y Spn19A. Chile, Antimicrobiano Eritromicina Clindamicina Trimetoprim-sulfametoxazol Tetraciclina Levofloxacina Cloranfenicol Rifampicina Vancomicina Serotipo Resistentes n % 3 0 0% 95 19A 47 60% % 95 19A 46 59% % 95 19A 47 60% % 95 19A 41 53% % 95 19A 1 1% % 95 19A 0 0% % 95 19A 0 0% % 95 19A 0 0% 78 Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. Con respecto a los valores de Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) para penicilina en cepas de Spn19A, las cuales fluctuaron en el rango de 0,016 a 8 ug/ml, se observó que el 31% (24/78) de las cepas presentaron un valor de CIM de 2 ug/ml y un 17% (13/78) de las cepas con un valor de CIM de 4 ug/ml. Con respecto a los valores de CIM para penicilina en cepas de Spn3, éstos fluctuaron en el rango de 0,008 a 0,06 ug/ml, observándose que el 71% (67/95) de las cepas presentaron un valor de CIM de 0,016 ug/ml y un 21% (20/95) de las cepas un valor de CIM de 0,03 ug/ml. Estas cepas se caracterizan por presentar valores bajos de CIM los cuales se interpretan como sensibles independiente del diagnóstico (Figura 11). 15

16 Con relación a los valores de CIM a penicilina en casos de meningitis con cepas Spn19A, durante 2015, todas las cepas (8/8), fueron categorizadas como resistentes. Considerando el reducido tamaño de la muestra, destaca el fenotipo de resistencia a penicilina en Spn19A, en criterio de meningitis según CLSI 2016 (Figura 12). Al analizar los valores de CIM a penicilina para Spn19A con criterio no meningitis, se observó un rango de 0,016 a 8 ug/ml. El mayor porcentaje de las cepas presentó una CIM de 2 ug/ml, el cual corresponde a la categoría sensible (valor límite de esta categoría). Además se observaron valores de 4 ug/ml y 8 ug/ml categorizados como intermedio y resistente respectivamente (Figura 13). 16

17 Los valores de CIM para cefotaxima en Spn19A fluctuaron en el rango de 0,016 a 4 ug/ml donde el mayor porcentaje de cepas se concentró en los valores de CIM de 1 y 2 ug/ml con un 35% (27/78) y 17% (13/78) respectivamente. Con respecto a los valores de CIM para cefotaxima en cepas de Spn3, fluctuaron en el rango de 0,008 a 0,06 ug/ml, donde el 69% (66/95) de las cepas presentaron un valor de CIM de 0,016 ug/ml y un 19% (18/95) de las cepas, un valor de CIM de 0,03 ug/ml. Las cepas Spn3, se caracterizaron por presentar valores bajos de CIM los cuales se interpretan como sensibles independiente del criterio meningitis o no meningitis (Figura 14). Con relación a los valores de CIM a cefotaxima para Spn19A con criterio meningitis, 3 cepas presentaron valores de CIM de 1 ug/ml y 2 cepas, valores de CIM de 2 ug/ml. Dichos valores se categorizan como intermedios y resistentes respectivamente. (Figura 15). 17

18 Al analizar los valores de CIM a cefotaxima para Spn19A con criterio no meningitis, el rango fluctuó entre 0,016 a 4 ug/ml. Un 34% (24/70) presentó valores de CIM de 1 ug/ml mientras que un 16% (11/70) valores de CIM de 2 ug/ml. El 83% (58/70) de las cepas se categorizó como sensible. Además se observó un 16% (11/70) de cepas con valores de CIM en categoría intermedia y un 1% (1/70) con valor de CIM de 4 ug/ml categorizado como resistente (Figura 16). En la tabla 7 se describe el perfil de resistencia de las cepas Spn19A frente a antibióticos no betalactámicos. Se observó que el perfil más frecuente fue el resistente a eritromicina, clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol y tetraciclina (65%); seguido del perfil resistente a eritromicina, clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol (17%). 18

19 Tabla 7: Perfil de resistencia antimicrobiana de cepas Spn19A para otros antibióticos no betalactámicos. Chile, Perfil de Resistencia* n cepas % SXT 2 4% TETRA 3 6% ERI-SXT-TETRA 1 2% ERI-CLINDA-TETRA 2 4% ERI-CLINDA-SXT 9 17% ERI-CLINDA-SXT-TETRA 34 65% ERI-CLINDA-SXT-TETRA-LEVO 1 2% % * SXT: Sulfametoxazol-trimetoprim TETRA: Tetraciclina ERI: Eritromicina CLINDA: Clindamicina LEVO: Levofloxacino Fuente: Laboratorio de Referencia de Meningitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP. 4. CARACTERIZACIÓN GENÉTICA Se determinaron los subtipos genéticos mediante electroforesis en campo pulsado (PFGE) en 113 cepas Spn19A, aisladas entre los años 2013 (24 cepas), 2014 (36 cepas) y 2015 (53 cepas). De acuerdo a los resultados, el clon Cl-Sp-Sma1-026 representó el 32,7% (37/113) de las cepas estudiadas (Figura 17). En el análisis de la secuencia tipo (ST) de 52 cepas mediante la tipificación de multilocus por secuenciamiento genético (MLST), identificó el ST 320 (complejo clonal 320) en el 48% (25/52) de las cepas estudiadas. El ST320, ha sido descrito en la literatura como un clon de carácter pandémico asociado a resistencia antimicrobiana (10). 19

20 5. CONCLUSIONES: 1. Analizando el período pre vacunal, años , con respecto al post vacunal, , se observó una reducción general de 21,7% del total de cepas confirmadas de S. pneumoniae. Esta reducción se observó principalmente en los menores de 2 años en que alcanzó un 61,9%. 2. De los serotipos contenidos en la vacuna 10 valente, los que han tenido una mayor disminución son el 5 (80,6%), 1 (74,8%) y 14 (60.8%). 3. El número de cepas confirmadas de Spn19 A, no contenido en la vacuna 10 valente, aumentó en 66,4% entre ambos períodos. Entre los años 2013 y 2014, el aumento fue de 115,4% y entre el año 2014 y 2015, se observó una disminución de 7,1%. Respecto a Spn3, se observó que este serotipo aumentó en 128,7% entre los periodos pre y post vacunal. 4. El 67,1% de las cepas de Spn19A provino de la Región Metropolitana, seguido de Valparaíso con 7,4% y Biobío con 7,1%. Con relación a Spn3, el 45,8% se concentró en la Región Metropolitana, seguido del Biobío con 10,1% y Valparaíso con 9,9%. 5. La mayor frecuencia de aislamientos de Spn19A se presentó en los grupos menores de 12 a 59 meses (46,4%), seguido por los mayores de 65 años (24,8%). El Spn3, mostró un comportamiento diferente al de Spn19A. Los menores de 59 meses representan un 13%, mientras que la mayor frecuencia, se presenta en los mayores de 50 años con un 68,8%. 6. De los aislamientos de Spn19A, el 85,5 % provino de muestras de sangre, 7,9% de muestras de líquido cefalorraquídeo y 6,6% de otros líquidos estériles. En Spn3 se presentaron similares proporciones. 7. En la variable sexo, para el Spn19A, se observó que no existe diferencia; 47,9% en mujeres y 52,1% en hombres. Sin embargo, al analizar Spn3 se observó una mayor frecuencia en hombres. 8. El análisis de la susceptibilidad antimicrobiana, en Spn19A, todas las cepas provenientes de cuadros meníngeos resultaron resistentes a penicilina, siendo este fenómeno de menor magnitud en cuadros no meníngeos (2% cepas resistentes en y 16% en categoría intermedia). Con respecto a cefotaxima, el hallazgo de cepas resistentes fue de menor frecuencia, detectándose 2 cepas de cuadros meníngeos (2/8) y un 1% en cuadros no meníngeos (1/70). El Spn3 presentó un comportamiento sensible a penicilina y cefotaxima. 9. El análisis genético por electroforesis de campo pulsado (PFGE), realizada a una muestra de las cepas Spn19A, detectó la presencia de un subtipo genético denominado CL-Sp-Sma1-026, el cual se identificó en un 32% de las cepas analizadas. El estudio por tipificación de multilocus por secuenciamiento genético (MLST), de este clon predominante, reveló la presencia de ST320, reconocido clon pandémico asociado a resistencia antimicrobiana. 10. La capacidad de reconocimiento local de ENI y su adecuado estudio a través del cultivo representa un pilar para la vigilancia de S. pneumoniae. El cumplimiento de esta vigilancia de laboratorio por parte de los laboratorios del país es fundamental para la generación de información adecuada para la toma de decisiones en Salud Pública. 20

21 REFERENCIAS 1. WHO. Vacunas antineumocócicas Documento de posición de la OMS Boletín Epidemiológico Semanal [Internet] [citado 2015 Sep 10]; 14(87): Disponible en: immunization/position_papers/who_pp_pneumococcal_2012_es.pdf?ua=1 2. Zepeda F G, Gvirtzman K C, Kreft V J, Inostroza V E, Díaz A P. Streptococcus pneumoniae e inmunidad innata. Rev Chil Enfermedades Respir [Internet] Apr [citado 2015 Oct 7];29(2): Disponible en: s&nrm=iso&tlng=es 3. Neumococo Comité Asesor de Vacunas [Internet]. [citado 2016 Mar 2]. Disponible en: 4. Hausdorff WP, Feikin DR, Klugman KP. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis. 2005;5(2): Hortal M, Camou T. Epidemiología molecular de Streptococcus pneumoniae. Rev Chil Infectol. 2001;18: Red Salud UC. Vacuna contra el neumococo se incluye al Programa Nacional de Inmunización [Internet] Disponible en: 7. Castañeda E., Agudelo C.I., De Antonio R., Rosselli D., Calderón C.,, Ortega-Barria E. y Colindres R. Streptococcus pneumoniae serotype 19A in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis, Infectious Diseases [Internet] [citado 2015 Sep 24];12(124). Disponible en: 8. Instituto de Salud Pública. Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae. Chile, Boletín ISP [Internet] Mar;4(3). Disponible en: Boletin_Neumo_ pdf 9. Vesga J. y Cortés J. Desarrollo, impacto y eficacia de la vacuna conjugada contra Streptococcus pneumoniae en América Latina. Rev Chil Pediatría [Internet] Aug [citado 2016 Feb 4];77(4): Disponible en: Ip M, Ang I, Liyanapathirana V, Ma H, Lai R. Genetic Analyses of Penicillin Binding Protein Determinants in Multidrug-Resistant Streptococcus pneumoniae Serogroup 19 CC320/271 Clone with High-Level Resistance to Third-Generation Cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother Jul;59(7):