PATIENT EDUCATI The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN S HEALTH CARE PHYSICIANS

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1 PATIENT EDUCATI N The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN S HEALTH CARE PHYSICIANS El Embarazo SP179 Prueba de detección de portadores L a prueba de detección de portadores es un tipo de prueba genética que puede indicar si usted es portadora de genes que causan ciertos trastornos genéticos. Algunas personas deciden hacerse esta prueba antes de tener hijos. De esta manera los futuros padres pueden determinar cuáles son las probabilidades de tener un hijo con un trastorno genético. Aunque la prueba de detección de portadores se puede hacer durante el embarazo, el hacerse esta prueba antes del embarazo le dará una mayor variedad de opciones y más tiempo para tomar decisiones. Este folleto explica cómo funcionan los genes los trastornos genéticos hereditarios cómo se hacen las pruebas y qué significan los resultados el momento para hacer una prueba de detección de portadores tipos de pruebas de detección de portadores la decisión sobre hacerse una prueba de detección de portadores qué hacer si determina que es portadora de un trastorno genético Cómo funcionan los genes Un gen es un segmento corto de una sustancia química que se llama ADN. Los genes contienen las instrucciones codificadas de su constitución física y de todos los procesos del cuerpo. Los genes ocurren en pares y se encuentran en cromosomas. Los cromosomas también ocurren en pares (uno de cada uno de los padres). La mayoría de las células tienen 23 pares de cromosomas, lo que forma un total de 46 cromosomas. Sin embargo, cada una de las células de los espermatozoides y los óvulos contiene un solo conjunto de 23 cromosomas

2 Cromosomas Óvulo (23 cromosomas) XX (mujer) o Espermatozoide (23 cromosomas) XY (hombre) Gen ADN Cromosomas del sexo Todas las células del cuerpo (excepto los óvulos y espermatozoides) contienen 46 cromosomas. La mitad provienen de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen genes que también ocurren en pares. El par 23vo de los cromosomas es el de los cromosomas del sexo. una mutación, podrá pasarla a un hijo. La probabilidad de que un hijo herede una mutación depende de si el gen es dominante o recesivo. Trastornos recesivos La mayoría de las pruebas de detección de portadores son para trastornos recesivos. Se necesitan dos genes uno heredado de la madre y uno heredado del padre para que ocurra un trastorno recesivo en una persona. Si una persona tiene un solo gen de un trastorno, se dice que es portadora. Los portadores a menudo no saben que tienen un gen de un trastorno. Generalmente no presentan síntomas o solo presentan síntomas leves. Algunos trastornos recesivos ocurren con mayor frecuencia en ciertas razas o grupos étnicos. Por ejemplo, la enfermedad de células falciformes es más común en los afroamericanos. La enfermedad de Tay Sachs por lo general ocurre entre los descendientes de judíos del este o centro de Europa, en los francocanadienses y en los cajúns, aunque cualquier persona puede presentar uno de estos trastornos. Los trastornos recesivos no se limitan a estos grupos. Si ambos padres son portadores de un gen recesivo de un trastorno, la probabilidad de que el hijo reciba el gen de cada uno de los padres y que presente el trastorno es de un 25% (1 en 4). Hay un 50% de probabilidad (1 en 2) de que el hijo sea un portador de ese trastorno, al igual que los padres portadores. Si solo uno de los padres es portador, la probabilidad de que el hijo sea portador del trastorno es de un 50% (1 en 2). Trastornos dominantes En un trastorno dominante, un solo gen de la madre o del padre es necesario para que la persona tenga el trastorno. Un ejemplo de un trastorno dominante es la neurofibromatosis, un grupo de trastornos que causa Trastornos recesivos (la mitad de lo que tienen las demás células). Durante la fertilización, cuando el óvulo y el espermatozoide se unen, los dos grupos de cromosomas se juntan. De esta manera, la mitad de los genes de un bebé provienen de la madre y la otra mitad del padre. El sexo de un bebé depende de los cromosomas del sexo que recibe. Las células de los óvulos solo contienen cromosomas X. Las células de los espermatozoides pueden tener un cromosoma X o uno Y. La combinación de XX da lugar a una hembra y la de XY da lugar a un varón. Trastornos genéticos hereditarios Algunos trastornos genéticos se producen a causa de un cambio, o mutación, en un gen. La mayoría de las mutaciones son inofensivas. Otras mutaciones causan enfermedades o influyen en el aspecto o funcionamiento de una persona. Si un padre o una madre tiene Persona afectada Portador Persona no afectada Si ambos padres son portadores de un gen recesivo de un trastorno, hay un 25% de probabilidad (1 en 4) de que un hijo de ellos tenga el trastorno, un 50% (1 en 2) de que un hijo sea portador y un 25% (1 en 4) de que un hijo no sea un portador ni tenga el trastorno.

3 el desarrollo de tumores en el sistema nervioso. Los portadores de trastornos dominantes por lo general saben que tienen el trastorno debido a sus síntomas, por lo que generalmente no es necesario hacer una prueba de detección de portadores para los trastornos dominantes. Trastornos ligados al sexo Los trastornos en los que el gen se encuentra en los cromosomas del sexo se denominan trastornos ligados al sexo. Un ejemplo de un trastorno ligado al sexo es la hemofilia. El gen para los tipos de hemofilia más comunes se encuentra en el cromosoma X. Un hijo varón que recibe el gen de este trastorno presentará el trastorno. Si una hija hereda el gen será portadora del trastorno. Cómo se hacen las pruebas y qué significan los resultados Las pruebas de detección de portadores usan una muestra de sangre, saliva o tejido del interior de la mejilla. Los resultados pueden ser negativos (no tiene el gen) o positivos (tiene el gen). Resultados negativos en una prueba Si se hace una prueba de detección para un trastorno y el resultado es negativo, no es necesario hacerse otras pruebas. Sin embargo, ninguna prueba es perfecta. En un número pequeño de los casos, los resultados pueden estar equivocados. Un resultado negativo en una prueba cuando en realidad tiene un gen para el trastorno analizado en la prueba se llama un resultado falso-negativo. Debido a la probabilidad de que ocurra un resultado falso-negativo, una prueba negativa de detección de portadores no descarta del todo el riesgo de que sea una portadora de un trastorno genético. Resultados positivos en una prueba Si el resultado de una prueba para un trastorno es positivo, el siguiente paso sería generalmente hacerle la prueba a su pareja. Si los resultados de ambas pruebas son positivos, un consejero especialista en genética, obstetra ginecólogo u otro profesional de atención médica puede explicarle los riesgos de tener un hijo con el trastorno. Al igual que ocurre con los resultados negativos, hay una probabilidad baja de que un resultado positivo no sea correcto. Un resultado positivo en una prueba cuando en realidad no tiene un gen para el trastorno analizado en dicha prueba se llama un resultado falso-positivo. Momento para hacer una prueba de detección de portadores Las pruebas de detección de portadores se pueden hacer antes del embarazo o durante el embarazo. Si se hace pruebas de detección de portadores antes de quedar embarazada y usted y su pareja son portadores, tendrá las siguientes cuatro opciones: 1. Puede quedar embarazada y luego hacerse pruebas de diagnóstico prenatales para ver si el feto tiene el trastorno. Estas evaluaciones prenatales consisten en los exámenes de amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. Las pruebas de diagnóstico están disponibles para algunos, pero no para todos los trastornos genéticos. 2. Puede quedar embarazada por medio de fertilización in vitro. Podrá usar sus propios óvulos o espermatozoides u óvulos o espermatozoides donados. Se pueden hacer pruebas en el embrión antes de que se transfiera al útero para ver si el trastorno genético está presente. Esto se denomina diagnóstico genético preimplantatorio. 3. Puede decidir no quedar embarazada. 4. Puede optar por adoptar a un niño. Si se hace pruebas de detección de portadores después de quedar embarazada y usted y su pareja son portadores, sus opciones son más limitadas. Una opción es hacerse pruebas o exámenes de diagnóstico prenatales durante el embarazo. También puede decidir no hacerse ninguna prueba. Una vez que se haga una prueba de detección de portadores para un trastorno específico, no tendrá que volver a hacerse esa prueba para ese trastorno. Si se crean nuevas pruebas de detección de portadores para un trastorno para el cual no se ha hecho una prueba pero corre el riesgo de presentar el trastorno, es buena idea hablar con su obstetra ginecólogo u otro profesional de atención médica sobre dicha prueba. Tipos de pruebas de detección de portadores A todas las mujeres embarazadas o que consideran quedar embarazadas se les ofrecen las pruebas de detección de portadores para ciertos trastornos. Estos trastornos son fibrosis quística, hemoglobinopatías y atrofia muscular espinal. Ciertos factores pueden dar lugar a que se recomienden otras pruebas de detección adicionales. Hay dos tipos generales de pruebas de detección de portadores: 1) la prueba específica de detección de portadores y 2) la prueba ampliada de detección de portadores. Su obstetra ginecólogo, consejero especialista en genética u otro profesional de atención médica puede ayudarla a elegir el tipo que mejor responda a sus inquietudes y que también cumpla con las recomendaciones actuales para las pruebas de detección de portadores (consulte la Tabla 1). Prueba específica de detección d e portadores La prueba específica de detección de portadores consiste en determinar si existen ciertos trastornos y se basa en su origen étnico e historial familiar. Tradicionalmente, la prueba de detección de portadores se ha recomendado a personas que pertenecen a cierto grupo étnico o raza que tiene un alto índice de portadores para un trastorno genético específico. La prueba de detección de portadores para un trastorno específico también se podría recomendar si tiene un historial familiar de este trastorno, independientemente de su raza u origen étnico.

4 Las pruebas de detección que se basan en su origen étnico o raza se llaman pruebas de detección basadas en el origen étnico. Por ejemplo, la prueba de detección de portadores para la enfermedad de Tay Sachs se ha recomendado a los descendientes de judíos del este o centro de Europa, de francocanadienses y de cajúns. Una ventaja de la prueba de detección basada en el origen étnico es que es sumamente precisa. La precisión de un análisis de laboratorio depende de cuántas personas que se han hecho la prueba tienen en realidad el trastorno. Cuando solo se hacen pruebas a las personas que pertenecen a un grupo de mayor riesgo, es más probable que los resultados de las mismas sean precisos. Una desventaja principal de las pruebas de detección basadas en el origen étnico es que cada vez es más difícil asignar a una persona una sola raza o un grupo étnico. Muchas personas no conocen el origen de sus antepasados. A medida que se diversifica cada vez más la población, es posible que las pruebas de detección de portadores basadas en el origen étnico o la raza sean menos precisas. Tabla 1. Algunos trastornos genéticos para los cuales se disponen de pruebas de detección de portadores Trastorno Qué significa? Quién corre peligro? Fibrosis quística Atrofia muscular espinal (AME) Síndrome del cromosoma X frágil Enfermedad de células falciformes Talasemias Enfermedad de Tay Sachs Hemofilia Esta enfermedad afecta los pulmones, el sistema digestivo y el páncreas. Los síntomas aparecen en la niñez y consisten en tos, sibilancias, heces blandas, dolor abdominal y, en los hombres, infertilidad. Algunas personas tienen síntomas más leves que otras. Con el tiempo, los síntomas tienden a empeorar y son más difíciles de tratar. El promedio de expectativa de vida es 37 años. Esta enfermedad causa la descomposición de los músculos (atrofia) y debilidad general. Se debe a un problema con los nervios que controlan el movimiento. De los tres tipos, el más grave y más común (Tipo 1) provoca la muerte antes de los 2 años. Este síndrome es la causa heredada más común de discapacidad intelectual. Las discapacidades pueden variar de leves (problemas de aprendizaje) a graves (autismo). Afecta a personas de ambos sexos, pero algunas formas son más graves en los varones. Este es un trastorno de la sangre en el que los glóbulos rojos tienen una forma de media luna o de hoz en lugar de la forma normal de rosca. Las células afectadas quedan atrapadas en los vasos sanguíneos e impiden que el oxígeno llegue a los órganos y tejidos, provocando dolor. Las talasemias son varios tipos de trastornos de la sangre que causan anemia. Algunos tipos son más graves que otros y pueden causar muerte prematura si no se tratan. Esta enfermedad causa discapacidad intelectual, ceguera y convulsiones. Los síntomas ocurren por primera vez alrededor de los 6 meses de vida. Las personas mueren generalmente antes de los 5 años de edad. Este es un trastorno que ocurre debido a que la sangre carece de una sustancia que promueve la coagulación. Las personas afectadas reciben tratamiento con factores que permiten la coagulación de la sangre para evitar que ocurra sangrado excesivo. a todas las mujeres que consideran quedar embarazadas o ya están embarazadas. a todas las mujeres que consideran quedar embarazadas o ya están embarazadas. Las pruebas de detección de portadores se recomiendan a las mujeres con un historial familiar de trastornos relacionados con el cromosoma X frágil, discapacidad intelectual o retraso del desarrollo de origen desconocido, autismo con discapacidad intelectual o insuficiencia ovárica prematura. Se deben ofrecer pruebas de detección de portadores a las personas de ascendencia africana, mediterránea y del sudeste de Asia. para el rasgo de alfa-talasemia a las personas de ascendencia del sudeste de Asia, africana, mediterránea y del oeste de la India. para el rasgo de beta-talasemia a las personas de ascendencia del sudeste de Asia, africana, mediterránea y del oeste de la India. Se recomiendan las pruebas de detección de portadores a las mujeres descendientes de judíos asquenazí, francocanadienses y cajúns. Las mujeres con un historial de hemofilia pueden solicitar la prueba de detección de portadores.

5 Prueba ampliada de detección de portadores Los avances en la tecnología han dado lugar a otro tipo de prueba de detección de portadores que se llama prueba ampliada de detección de portadores. En esta prueba, se analizan muchos trastornos con una sola muestra. La prueba ampliada de detección de portadores no toma en cuenta la raza o el origen étnico. Las compañías que ofrecen la prueba ampliada de detección de portadores crean sus propias listas de trastornos que analizan. Esta lista se llama panel de detección. Algunos paneles de detección examinan la presencia de más de 100 trastornos diferentes. Los paneles de detección generalmente están centrados en trastornos graves que afectan la calidad de vida de una persona desde una edad temprana. Muchos de los trastornos causan un problema neurológico, discapacidad física o provocan la muerte prematuramente. La principal ventaja de la prueba ampliada de detección de portadores es que permite detectar la posible presencia de un número mucho mayor de trastornos que la prueba basada en el origen étnico. El costo de la prueba ampliada de detección de portadores es más o menos igual al de la prueba de detección de un solo trastorno. La prueba ampliada de detección de portadores también tiene muchas limitaciones. Es importante entender estas limitaciones antes de elegir esta prueba: Las pruebas de un panel ampliado de detección de portadores no se seleccionan específicamente para usted según su historial personal o familiar. Por este motivo, podrá elegir hacerse pruebas para detectar un número menor o adicional de problemas médicos que los que contiene un panel ampliado de detección de portadores según su historial de salud familiar u origen étnico. Si tiene un historial familiar de un trastorno genético, se podría beneficiar de una prueba específica genética que examina específicamente una mutación en su familia. Los paneles de la prueba ampliada de detección de portadores pueden incluir los genes para trastornos que en algunas personas causan enfermedades pero que en otras no. Si un hijo hereda el gen de uno de estos trastornos de ambos padres, no siempre es posible saber con certeza si el niño tendrá el trastorno. Debido a que las pruebas ampliadas de detección de portadores detectan la posible presencia de un gran número de trastornos, comúnmente los resultados son positivos como portador para uno o más trastornos. La mayoría de los portadores de trastornos genéticos no tienen problemas de salud. No obstante, en algunos casos, podría enterarse por medio de una prueba de detección de portadores que usted tiene los genes para un problema médico genético que puede afectar su salud en el futuro. Si su pareja se hace la prueba y tiene resultados negativos para los trastornos para los cuales usted es portadora, su probabilidad de tener un hijo con los trastornos es muy baja. Si el resultado de su pareja es positivo para trastornos completamente diferentes a los suyos, es poco probable que su hijo se vea afectado por alguno de los trastornos. Muchos de los problemas médicos que se analizan con pruebas de detección son raros. Es probable que su riesgo de tener el gen para muchos de los trastornos analizados sea mínimo. La probabilidad de tener resultados falso-positivos aumenta cuando su riesgo es mínimo. Además, es posible que se desconozcan los detalles de trastornos raros y en qué medida podría afectar a un hijo. La decisión sobre hacerse una prueba de detección de portadores La decisión de hacerse una prueba de detección de portadores es voluntaria. Por lo tanto, puede elegir hacerse o no hacerse dicha prueba. No hay una decisión correcta o incorrecta. Si decide hacerse una prueba de detección de portadores, debe reunirse con su obstetra ginecólogo o un consejero especialista en genética antes y después de la prueba. Antes de la prueba, debe dialogar sobre los beneficios y las limitaciones de los tipos disponibles de pruebas de detección. Después de la prueba, su profesional de atención médica puede explicarle los resultados y ayudarla a tomar decisiones si sus resultados son positivos. Si usted o su pareja tienen consanguinidad, usted también podría correr un mayor riesgo de presentar ciertos problemas médicos. En este caso, hable con el profesional de atención médica sobre los beneficios y limitaciones de la prueba de detección de portadores. Qué debe hacer si se entera que usted es portadora Si se determina que usted es portadora de un gen de un trastorno genético, es buena idea decírselo a los demás familiares. Esto se debe a que ellos mismos corren el riesgo de ser portadores. No hay una ley que estipule que tiene que hacerlo. Si decide decírselo a sus familiares, su obstetra ginecólogo o consejero especialista en genética puede aconsejarle la mejor manera de hacerlo. No es posible hacerlo sin su consentimiento. A muchas personas les preocupa la posible discriminación en el empleo o la denegación de cobertura por parte de aseguradoras sobre la base de los resultados de las pruebas genéticas. La ley Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA), que protege contra la discriminación de información genética, ha estado en vigor desde el Esta ley estipula que es ilegal que la mayoría de las aseguradoras de salud exijan los resultados de las pruebas genéticas o los usen para tomar decisiones sobre cobertura, cuotas o enfermedades preexistentes. Está prohibido además que la mayoría de los empleadores usen información genética para contratar, despedir o tomar otras decisiones sobre el empleo de una persona.

6 Por último La prueba de detección de portadores permite que se determine si tiene los genes para ciertos trastornos genéticos. Hay muchos tipos de pruebas de detección de portadores. Un tipo se basa en el origen étnico o historial familiar. Otro es un tipo ampliado que prueba muchos trastornos independientemente de la raza u origen étnico. En algunos casos, se pueden usar ambos tipos para adaptar la prueba de detección a su situación individual. Glosario ADN: Material genético que se pasa de los padres a sus hijos. El ADN se encuentra en estructuras que se llaman cromosomas. Amniocentesis: Procedimiento mediante el cual se emplea una aguja para extraer y analizar una pequeña cantidad de líquido amniótico del saco que rodea al feto. Atrofia muscular espinal: Trastorno heredado que causa el desgaste de los músculos y debilidad grave. Célula: La unidad más pequeña en las estructuras del cuerpo; los componentes básicos de todas las partes del cuerpo. Consanguinidad: Unión entre dos personas que son primos segundos o que guardan un parentesco familiar más cercano. Consejero especialista en genética: Profesional de atención médica con capacitación especializada en genética y asesoramiento que puede ofrecer consejos profesionales sobre trastornos genéticos y pruebas o exámenes prenatales. Cromosomas: Estructuras ubicadas dentro de cada célula del cuerpo que contienen los genes que determinan la constitución física de la persona. Cromosomas del sexo: Cromosomas que determinan el sexo de una persona. En los seres humanos, hay dos cromosomas del sexo: X y Y. Las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y. Diagnóstico genético preimplantatorio: Tipo de prueba genética que se realiza durante la fertilización in vitro. Las pruebas se hacen en el óvulo fertilizado antes de transferirlo al útero. Embrión: La etapa en el desarrollo prenatal que comienza en la fertilización (cuando se une un óvulo y un espermatozoide) y dura hasta 8 semanas. Enfermedad de células falciformes: Trastorno heredado en el que los glóbulos rojos tienen una forma de media luna y causa anemia crónica y episodios de dolor. Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en los afroamericanos. Enfermedad de Tay Sachs: Trastorno heredado que causa discapacidad intelectual, ceguera, convulsiones y la muerte, generalmente antes de los 5 años de edad. Es más común entre los descendientes de judíos del este y centro de Europa, en cajúns y francocanadienses, aunque puede ocurrir en cualquier persona. Espermatozoide: Célula que se produce en los testículos del hombre y que puede fertilizar al óvulo de la mujer. Fertilización: Unión de un óvulo con un espermatozoide. Fertilización in vitro: Procedimiento mediante el cual se extrae un óvulo del ovario de la mujer, se fertiliza en un laboratorio con espermatozoides del hombre, y posteriormente se transfiere al útero de la mujer para producir un embarazo. Fibrosis quística: Trastorno heredado que causa problemas digestivos y respiratorios. Genes: Segmentos del ADN que contienen las instrucciones para el desarrollo de los rasgos físicos de una persona y para controlar los procesos del cuerpo. Los genes son las unidades básicas de la herencia y se pueden transmitir de los padres a sus hijos. Hemofilia: Trastorno de la sangre que ocurre debido a una mutación en el cromosoma X. Las personas afectadas generalmente son varones que carecen de una sustancia en la sangre que promueve la coagulación y corren el riesgo de sufrir hemorragias graves incluso por lesiones leves. Hemoglobinopatías: Cualquier trastorno hereditario que surge a causa de alteraciones en la estructura de la hemoglobina, una sustancia en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno. Algunos ejemplos son la anemia de células falciformes, la enfermedad de células falciformes y los distintos tipos de talasemia. Muestreo de vellosidades coriónicas: Procedimiento mediante el cual se extrae una muestra pequeña de células de la placenta y se analiza. Mutación: Alteración permanente en un gen que se puede transmitir de padres a hijos. Neurológico: relacionado con el sistema nervioso. Obstetra ginecólogo: Médico con capacitación, destrezas y educación especiales en la salud de la mujer. Óvulos: Células reproductoras femeninas que se producen en los ovarios y se liberan desde allí. Portador: Persona que no muestra señal alguna de un trastorno en particular pero puede transmitir el gen a sus hijos. Prueba de detección de portadores: Prueba que se hace en una persona que no presenta signos ni síntomas para determinar si tiene un gen de un trastorno genético. Pruebas de diagnóstico: Pruebas o exámenes que detectan una enfermedad o el origen de la misma. Trastorno dominante: Trastorno genético que causa un gen. Trastorno genético: Trastorno que ocurre a causa de una alteración en los genes o cromosomas. Trastornos ligados al sexo: Trastornos genéticos que ocurren debido una alteración en un gen o genes ubicados en los cromosomas del sexo. Trastornos recesivos: Trastornos genéticos que ocurren a causa de dos genes: uno que se hereda de la madre y otro del padre.

7 Este Folleto Educativo para Pacientes fue elaborado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Diseñado para ayudar a los pacientes, presenta información actualizada y opiniones sobre temas relacionados con la salud de las mujeres. El nivel de dificultad de lectura de la serie, basado en la fórmula Fry, corresponde al grado escolar 6to a 8vo. El instrumento de Evaluación de Idoneidad de Materiales (Suitability Assessment of Materials [SAM]) asigna a los folletos la calificación superior. Para asegurar que la información es actualizada y correcta, los folletos se revisan cada 18 meses. La información descrita en este folleto no indica un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que deba seguirse, y no debe interpretarse como excluyente de otros métodos o prácticas aceptables. Puede ser apropiado considerar variaciones según las necesidades específicas del paciente, los recursos y las limitaciones particulares de la institución o tipo de práctica. Derechos de autor agosto del 2017 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá reproducirse, almacenarse en un sistema de extracción, publicarse en Internet, ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún método, sea electrónico, mecánico, de fotocopiado, grabación o de cualquier otro modo, sin obtener previamente un permiso por escrito del editor. ISSN Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse a: Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA Para pedir Folletos de Educación de Pacientes en paquetes de 50, sírvase llamar al o hacer el pedido en línea en sales.acog.org. The American College of Obstetricians and Gynecologists th Street, SW PO Box Washington, DC