- - - Laboratorio (*) Nivel %

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1 TARIFAS ISAPRE FUNDACION 2017 ATENCION AMBULATORIA Servicios de Apoyo Ambulatorio Servicio Laboratorio (*) Nivel % Servicios de Apoyo Ambulatorio Servicio Rayos X Nivel % Ecotomografías Nivel % Eco Mamaria ( ) Nivel % Eco Doppler Obstétrica ( ) Nivel % Ecografía transvaginal o transrectal ( ) $ Eco Ginecológica ( ) $ Scanner (**) Nivel % Tomografía Computarizada de abdomen ( ) (*) Nivel % Tomografía Computarizada de Abdomen y Pelvis ( ) (*) Nivel % Tomografía Computarizada Pielografía ( ) (*) Nivel 3 x Tomografía Computarizada Urografía ( ) (*) Nivel 3 x 2, Mamografías Nivel % Densitometría Osea Nivel % Resonancia Magnética Listado Kinesiterapia Nivel % Electrocardiogramas Nivel % Procedimientos Gastroenterología Listado Procedimientos Otorrino Listado Fonoaudiología Nivel % Espirometrías Cardiología Nivel % Electromiografias Nivel % Polisomnografia Listado *50% recargo en horario Inhabil

2 Consultas Médicas Cardiología adulto Cardiología infantil Cirugía adulto Cirugía infantil Cirugía vascular periférica Dermatología adulto Gastroenterología adulto Ginecología obstétrica Medicina general Medicina interna Neurocirugía adulto Neurología adulto Otorrinolaringologia adulto Pediatría general Reumatologia adulto Traumatología ortopedia adulto Traumatología ortopedia infantil Urología adulto Hospitalización Ambulatoria Arancel ( $ ) Box Oncológico (QMT) Dia cama ambulatorio (HASTA 30 MIN) Dia cama ambulatorio (HASTA 1 HORA) Dia cama ambulatorio (HASTA 2 HORAS) Box de Observaciones Salas de Procedimiento Arancel ( $ ) Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Derecho de Pabellón Ambulatorio Sala De Procedimientos Yeso *50% recargo en horario Inhabil

3 Resonancia Nuclear Magnetica (AMB) Resonancia Magnética cráneo encefálica Resonancia Magnética de hipotalámo - hipófisis Resonancia Magnética de órbitas Resonancia Magnética de articulaciones temporomandibulares Resonancia Magnética de columna cervical Resonancia Magnética de columna dorsal Resonancia Magnética de columna lumbar Resonancia Magnética de tórax Resonancia Magnética de abdomen Resonancia Magnética de pelvis Resonancia Magnética de abdomen y pelvis Resonancia Magnética de rodilla Resonancia Columna Total (cervical, dorsal, lumbar) Resonancia Magnética Angiografía de Encéfalo Resonancia Magnética Angiografía de Cuello Resonancia Magnética Angiografía de Tórax Resonancia Magnética Angiografía de Abdomen Resonancia Magnética Angiografía de Pelvis Resonancia Magnética Angiografía de Extremidad Superior Unilateral Resonancia Magnética Angiografia de Extremidad Inferior Bilateral Resonancia Magnética de Mano o Muñeca Resonancia Magnética de Antebrazo o Brazo Resonancia Magnética de Codo Resonancia Magnética de Hombro Resonancia Magnética de Pie, Antepie o Tobillo Resonancia Magnética de Pierna Resonancia Magnética de Muslo Resonancia Magnética de Mama (bilateral) Colangioresonancia CUELLO CADERA (UN LADO) SACROILIACA OIDO (UN LADO)

4 ATENCION URGENCIA Consultas de Urgencia Prestación Consulta Urgencia Adulto (Hábil) Consulta Urgencia Adulto (Inhábil) Interconsulta Medicina Interna hábil Interconsulta Medicina Interna inhábil Interconsulta especialidad Listado Paquete procedimientos médicos y enfermeria Descripcion ARTROCENTESIS (+DER.PAB.A) CIRUGIA MENOR Y SUTURA (+DER.PAB.S/COD.) RETIRO MATERIAL OTS EN URGENCIA INFILTRACION ARTRO RESONANCIA/ ARTRO TAC INYECCION INTRARTICULAR LAVADO DE OIDO PROCED. BIOPSIA PROSTATICA ECOGUIADA TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR (+DER.PAB.A) ESCLEROTERAPIA / SESION TERAPIA LASER / SESION INSERCION IMPLANTE HORMONAL INYECCION INTRARTICULAR (NO INCLUYE MEDICAMENTO) INSUMOS CRIOTERAPIA TES DE INTOLERANCIA A LA LACTOSA TEST SOBRE CRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL INSUMOS URODINAMIA Insumos Abceso Sacro, Vaciamiento Insumos Granuloma Digital Insumos Onisectomia Insumos Quiste Sebaceo Insumos Nevus Atipico Insumos VERRUGA DIGITAL Insumos HEMANGIOMA DE LABIO Insumos CONDILOMA Insumos LIPOMA Insumos HERIDA CORTANTE O CONTUSA NO COMPLICADA InsumosHERIDA CORTANTE CONTUSA COMPLICADA Insumos HERIDA SIMPLE DE CARA Insumos HERIDA COMPLICADA DE CARA Insumos ESCARECTOMIA HASTA 1% Insumos TROMBECTOMIA Insumos REGULARIZACION DEDOS CATETERISMO VESICAL CURACION "A" TOCACION CURACION "B" MENOR CURACION "C" FLEBOCLISIS

5 INYECCION ENDOVENOSA (3) INYECCION INTRAMUSCULAR (3) MONITOREO CARDIACO MONITOREO CARDIACO, CADA HORA ADICIONAL INSTALACION SONDA NASOGASTRICA LAVADO OCULAR OXIGENOTERAPIA X BIGOTERA (5) OXIGENOT.XM.M.V.(POR 2 HRS.) TOMA PRESION ARTERIAL SONDEO RECTAL EN BEBES NEBULIZACION X 10MIN.X SES INYECCION SUBCUTANEA O INTRADERMICA LAVADO GASTRICO INTUBACION ENDOTRAQUIAL ASPIRACION DE SECRECION LAVADO INTESTINAL HEMOGLUCOTEST INSTALACION VIA VENOSA PROCEDIMIENTO CATETER RESERVORIO POR ENFERMERA PERMIABILIZACION CATETER Servicio Ambulancia Prestación SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO MONTT (BASICO de 09:00 a SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO MONTT (BASICO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO MONTT (PROFESIONALIZADO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO MONTT (MEDICALIZADO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO VARAS (BASICO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO VARAS (PROFESIONALIZADO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA PUERTO VARAS (MEDICALIZADO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA AEROPUERTOEL TEPUAL (BASICO) SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA AEROPUERTO EL TEPUAL (PROFESIONALI SERVICIO AMBULANCIA AVANZADA AEROPUERTO EL TEPUAL (MEDICALIZADO

6 ATENCION HOSPITALARIA Servicios de Apoyo Hospitalario Servicio Laboratorio (*) Nivel % Servicios de Apoyo Hospitalario Servicio Banco Sangre Nivel % Rayos X Nivel % Ecotomografías Nivel % Eco Mamaria ( ) Nivel % Eco Doppler Obstétrica Nivel % Eco Doppler Obstétrica ( ) Nivel % Eco Transvaginal ( ) Nivel % Scanner (**) Nivel % Mamografías Nivel % Densitometría Osea Nivel % Resonancia Magnética Listado Kinesiterapia Nivel % Electrocardiogramas Nivel % Procedimientos Gastroenterología Listado Procedimientos Otorrino Listado Fonoaudiología Nivel % Espirometrías Cardiología Nivel % Electromiografías Nivel % Polisomnografia Listado (*)Arancel Laboratorio Excepción (**)Medio de Contraste simple/doble *50% recargo en horario Inhabil Pabellones Hospitalizado Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Guarismo Derecho de Pabellón Ambulatorio *50% recargo en horario Inhabil

7 Día cama Serv. Médico Quirúrgico Adulto INDIVIDUAL A INDIVIDUAL B Hab. Individual C Hab. Doble Hab. Pluripersonal Hab. Aislamiento Hab. Aislamiento Oncologico Unid. Paciente Crítico Adultos Cuidados Intensivos (U.C.I.) Cuidados Intermedios (U.T.I.) Cuidados Coronarios Otros Box Oncológico (QMT) Sala Preparación Dia Cama Observacion * * Día cama adicional se cobra si el alta médica es porterior a las 12:00 hrs RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (HOSP) Arancel ( $ ) Resonancia Magnética cráneo encefálica Resonancia Magnética de hipotalámo - hipófisis Resonancia Magnética de órbitas Resonancia Magnética de articulaciones temporomandibulares Resonancia Magnética de columna cervical Resonancia Magnética de columna dorsal Resonancia Magnética de columna lumbar Resonancia Magnética de tórax Resonancia Magnética de abdomen Resonancia Magnética de pelvis Resonancia Magnética de abdomen y pelvis Resonancia Magnética de rodilla Resonancia Columna Total (cervical, dorsal, lumbar) Resonancia Magnética Angiografía de Encéfalo Resonancia Magnética Angiografía de Cuello Resonancia Magnética Angiografía de Tórax Resonancia Magnética Angiografía de Abdomen Resonancia Magnética Angiografía de Pelvis Resonancia Magnética Angiografía de Extremidad Superior Unilateral Resonancia Magnética Angiografia de Extremidad Inferior Bilateral

8 Resonancia Magnética de Mano o Muñeca Resonancia Magnética de Antebrazo o Brazo Resonancia Magnética de Codo Resonancia Magnética de Hombro Resonancia Magnética de Pie, Antepie o Tobillo Resonancia Magnética de Pierna Resonancia Magnética de Muslo Resonancia Magnética de Mama (bilateral) Colangioresonancia CUELLO CADERA (UN LADO) SACROILIACA OIDO (UN LADO)

9 TARIFAS ISAPRE FUNDACION 2017 Procedimiendos endoscópicos Descripción de código Gastroduodenoscopia (incluye esofagoscopia). Derecho a Pabellon Hon Med Fonasa Nivel 1 x 3 Hon. Anestesia 10% Hon. Med Ins y med Ureasa, test de (para Helicobacter pylori) o similar Hon Med Fonasa Nivel Colonoscopia larga Derecho a Pabellon Hon Med Fonasa Nivel 1 x 3 Hon. Anestesia 10% Hon. Med Ins y med Pólipos de esófago y/o estómago o intestino delgado, cualquier técnica (incluye endoscopia), por sesión. Derecho a Pabellon Hon Med Fonasa Nivel 1 x 4 Hon. Anestesia 10% Hon. Med Ins y med Pólipos rectales, rectosigmoídeos o de colon trat. Completo por resección endoscópica (incluye código al según corresponda). Derecho a Pabellon Hon Med Fonasa Nivel 1 x 4 Hon. Anestesia 10% Hon. Med Ins y med Ano-recto-sigmoidoscopia en adultos Derecho a Pabellon Hon Med Fonasa Nivel 1 x 3 Hon. Anestesia 10% Hon. Med Ins y med *D.PAB Según convenio TARIFAS POLISOMNOGRAFIA Descripción de código Polisomnografía (Estudio poligráfico del sueño), (electroencefalograma, electrocardiograma, monitoreo de apneas y electronistagmografía) Monitorización saturación de O2 durante el sueño. Fonasa Dia Cama Individual (1) UROFLUJOMETRIA Descripción de código Uroflujometría (proc.aut.) Fonasa nivel 3 URODINAMIA Descripción de código URODINAMIA Honorarios médicos Según convenio medico Paquete Insumos Urodinamia *D.PAB Según convenio CISTOSCOPIA Descripción de código Cistoscopia y/o uretrocistoscopia y/o uretroscopia (proc.aut.) Honorarios médicos Según convenio medico Paquete Insumos y farmacos Cistoscopia *D.PAB Según convenio

10 ESCLEROTERAPIA Descripción de código Escleroterapia / sesion MEDICINA TRANSFUSIONAL Descripción de código Preparación de glóbulos rojos, plasma, plaquetas o crioprecipitados (incluye entrevista, selección del donante y la preparación del respectivo hemoco Set de Exámenes por unidad de Glóbulos Rojos transfundida (incluye clasificación ABO y Rho, VDRL, HIV, virus hepatitis B antígeno de superficie, an Transfusión en adulto (atención ambulatoria, atención cerrada siempre que la administración sea controlada por profesional especialista, tecnólogo m

11 CÓDIGO PAB. Glosa ISAPRE FUNDACION INFILTRACION DE NERVIOS PERIFE FONASA NIVEL 1 X EPIDURAL, CERVICAL, LUMBAR O SIMILARES, CADA SESIÓN FONASA NIVEL 1 X QUISTE DERMIODE DE LA COLA DE FONASA NIVEL 1 X DISCISION DE CAPSULA POSTERIOR FONASA NIVEL 1 X NASOFARINGOLARINGOFIBROSCOPIA FONASA NIVEL 1 X MUCOCELE O QUISTE LABIAL FONASA NIVEL 1 X HERIDAS DE LA CARA COMPLICADAS FONASA NIVEL 1 X HERIDAS DE LA CARA SIMPLES FONASA NIVEL 1 X CICATRICES HASTA 2 FONASA NIVEL 1 X INJERTOS PIEL HASTA 1% SUPERF FONASA NIVEL 1 X LOBULO AURICULAR PARTIDO,CORRECCION PLAS FONASA NIVEL 1 X ESCARECTOMIA HASTA 1% SUPERFIC FONASA NIVEL 1 X CURETAJE DE LESIONES VIRALES Y SIMILARES HASTA 10 LESIONES FONASA NIVEL 1 X Crioterapia hasta 5 lesiones FONASA NIVEL 1 X Crioterapia 6 a 10 lesiones FONASA NIVEL 1 X TUMOR MALIGNO POR CRIOCIRUGÍA (POR CADA LESIÓN) FONASA NIVEL 1 X TRATAMIENTO ABRASIVO CUTÁNEO MECÁNICO FONASA NIVEL 1 X TRATAMIENTO ABRASIVO CUTÁNEO QUÍMICO FONASA NIVEL 1 X TRATAMIENTO POR LÁSER, IPL O SIMILAR POR ÁREA HASTA 16 CM2 FONASA NIVEL 1 X BIOPSIA DE PIEL Y/O MUCOSA POR CURETAJE O SECCIÓN TANGENCIAL FONASA NIVEL 1 X CABEZA, CUELLO, GENITALES HASTA 3 LESIONES FONASA NIVEL 1 X RESTO DEL CUERPO HASTA 3 LESIONES FONASA NIVEL 1 X CABEZA, CUELLO Y GENITALES DESDE 4 Y HASTA 6 LESIONES FONASA NIVEL 1 X RESTO DEL CUERPO DESDE 4 Y HASTA 6 LESIONES FONASA NIVEL 1 X EXTIRPACIÓN DE LESIONES BENIGNAS POR SEC TANGENCIAL, CURETAJ FONASA NIVEL 1 X TRATAMIENTO POR ELECTRO DE HEMANGIOMAS O TELANGECTASIAS HAST FONASA NIVEL 1 X TUMOR MALIGNO POR EXCISIÓN CABEZA, CUELLO, GENITALES FONASA NIVEL 1 X TUMOR MALIGNO POR EXCISIÓN RESTO DEL CUERPO FONASA NIVEL 1 X AMPLIACION DE MARGENES QUIRURGICOS CABEZA, CUELLO, GENITALES FONASA NIVEL 1 X AMPLIACION DE MARGENES QUIRURGICOS RESTO DEL CUERPO FONASA NIVEL 1 X TUMORES VASCULARES PROFUNDOS CARA, CUERO CABELLUDO, CUELLO, FONASA NIVEL 1 X TUMORES VASCULARES PROFUNDOS RESTO DEL CUERPO FONASA NIVEL 1 X HERIDA CORTANTE O CONTUSA COMPLICADA, REPARACIÓN Y SUTURA (U FONASA NIVEL 1 X HERIDA CORTANTE O CONTUSA NO COMPLICADA, REPARACIÓN Y SUTURA FONASA NIVEL 1 X EXTIRPACION LESIONES BENIGNAS CARA, CUERO CABELLUDO, CUELLO, FONASA NIVEL 1 X EXTIRPACION LESION BENIGNA RESTO DEL CUERPO FONASA NIVEL 1 X VACIAMIENTO Y CURETAJE QUIRÚRGICO DE LESIONES QUÍSTICAS O AB FONASA NIVEL 1 X ONICECTOMÍA TOTAL O PARCIAL SIMPLE FONASA NIVEL 1 X CIRUGÍA REPARADORA UNGUEAL POR PROCESO INFLAMATORIO FONASA NIVEL 1 X CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE DEFECTO CONGÉNITO O POR TUMOR UNGUE FONASA NIVEL 1 X CURACIÓN POR MÉDICO, QUEMADURA O SIMILAR MENOR AL 5% SUPERF FONASA NIVEL 1 X CURACIÓN POR MÉDICO, QUEMADURA O SIMILAR 5 A 10% SUPERFICIE FONASA NIVEL 1 X CURACIÓN POR MÉDICO, QUEMADURA O SIMILAR MAYOR AL 10 % SUPE FONASA NIVEL 1 X ADENITIS, TRAT. QUIR. FONASA NIVEL 1 X BIOPSIA GANGLIONAR FONASA NIVEL 1 X SIGMOIDOCOPIA Y COLONOSCOPIA I FONASA NIVEL 1 X PUNCIÓN EVACUADORA DE LÍQUIDO ASCÍTICO FONASA NIVEL 1 X ABSCESO SACROCOXIGEO, DENAJE FONASA NIVEL 1 X HEMORROIDES, TROMBECTOMIA FONASA NIVEL 1 X CISTOSCOPIA Y/O URETROCISTOSCO FONASA NIVEL 1 X PROSTATICA TRANSPARIETAL O TRA FONASA NIVEL 1 X URETROGRAFIA RETROGRADA O CISTO FONASA NIVEL 1 X INSTILACION VESICAL FONASA NIVEL 1 X ESTUDIO URODINÁMICO FONASA NIVEL 1 X MEATOTOMIA HOMBRE Y/O SECCION FONASA NIVEL 1 X INFILTRACION LOCAL MEDICAMENTO FONASA NIVEL 1 X AMPUTACION PULPEJOS FONASA NIVEL 1 X LUXOFRACTURA METACARPOFALANGIC FONASA NIVEL 1 X PANADIZO FONASA NIVEL 1 X RODILLERA, BOTA LARGA O CORTA FONASA NIVEL 1 X YESO ANTEBRAQUIAL C/S FERULA FONASA NIVEL 1 X YESO BRAQUICARPIANO FONASA NIVEL 1 X LUXACIONES DE ARTICULACIONES ME FONASA NIVEL 1 X LUXACIONES DE ARTICULACIONES M FONASA NIVEL 1 X 3