Brote de Enfermedad Respiratoria Aguda Grave por Legionella spp en Hospital Nuestra Sra. del Carmen de la Localidad de Carmen de Areco

Transcripción

1 Brote de Enfermedad Respiratoria Aguda Grave por Legionella spp en Hospital Nuestra Sra. del Carmen de la Localidad de Carmen de Areco Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Argentina 1

2 AUTORES Dirección Provincial de Medicina Preventiva Director: Dr. Luis Crovetto Dra. Silvia G. Ayala (Titular Cátedra Infectología, Facultad Ciencias Médicas, UNLP. Consultora Dirección provincial de Medicina Preventiva) Dr. Rubén Trepichio (Asesor Dirección Provincial de Medicina Preventiva) Dirección de Epidemiología de la Provincia de Buenos Aires Directora: Dra. Lilian Moriconi Dra. Lorena Pérez Dra. María Celeste Giner Dra. Raquel Sarobe Dr. Diego Biscioni Lic. Sara Suárez Vissio Lic. Pablo Barrenengoa Lic. Daniela Di Gianberardino COLABORADORES Dirección Provincial de Hospitales Comité de Control de Infecciones Hospitalarias: Dr. Abel Jasovich Dra. María Laura Sirimarco Dra. Cecilia Camerano Dr. Julián Sánchez Viamonte Región Sanitaria IV Director: Dr. Reardo Peretti Dra. Carina Bonacalza Lic. Luz Bonansea Hospital Local General Nuestra Señora del Carmen Interventor: Dr. Juan Coll Dra. Soledad Arias Dra. Laura Gianoli Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi. La Plata Directora Ejecutiva: Dra. Liliana Echazú Directora Asociada: Dra. Maria González Arzac Dr. Carlos Feller (Jefe Unidad de Terapia Intensiva) Hospital Interzonal General de Agudos San José. Pergamino Hospital Zonal del Tórax Dr. Antonio Cetrángolo. Vicente López Instituto Biológico Dr. Tomás Perón Residencia de Epidemiología de Campo del Ministerio de Salud de la Nación (PRESEC) Primera etapa del 24/01 al 02/02/2013 Lic. Gabriela Agüero Lic. Matías Somoza Lic. Virginia Sciarretta 2

3 RESUMEN La enfermedad de los legionarios o legionelosis fue descripta luego de la presentación de un brote epidémico de neumonía durante la Convención de Legionarios de Filadelfia en el año 1976, en un hotel de esa ciudad. En Argentina y en la mayor parte de Latinoamérica la seroprevalencia es de hasta el 5%. Según investigaciones realizadas en Ohio acerca de neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) por Legionella, apenas un 3% son diagnosticadas correctamente, esto podría deberse a la falta de búsqueda diagnóstica por lo que lo convierte como agente causal poco frecuente de NAC. El manejo y gestión de un brote epidémico de legionelosis, como tuvo lugar en el mes de enero de 2013 en el Hospital de Carmen de Areco, provincia de Buenos Aires, requiere establecer una estrategia sólida y compleja de coordinación entre profesionales sanitarios y no sanitarios, especializados en diferentes disciplinas del saber científico (médicos clínicos, infectólogos, microbiólogos, epidemiólogos, profesionales de salud ambiental y de infraestructura sanitaria). Este tipo de eventos generan un impacto social que conlleva indudablemente a que el esfuerzo a desarrollar por las instituciones sanitarias sea aún mayor a lo habitual. INTRODUCCION El 24 de enero de 2013, el hospital Nuestra Sra. del Carmen de la localidad de Carmen de Areco, provincia de Buenos Aires, Argentina, emite una alerta sanitaria sobre 8 casos de enfermedad respiratoria en el personal de enfermería del hospital. La primera hipótesis diagnóstica de las autoridades del hospital se basó en la posibilidad de un brote de Gripe A. Los pacientes presentaban fiebre alta, mialgias postrantes y neumonía con disociación clínicoradiológica; 4 de ellos se encontraban internados y el resto en atención ambulatoria en su domicilio. La Dirección Provincial de Medicina Preventiva, conforma un equipo de contingencia, para realizar el abordaje de dicha situación. Al realizar la primera observación situacional, se considera que el número de pacientes era mayor, alcanzando un total de 14 (uno de ellos ya fallecido, con clínica y epidemiología similar al resto de los casos), todos presentaban la particularidad de haber transitado en algún momento por la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital. Los diagnósticos presuntivos considerados fueron infección por: Virus Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, Hantavirus, Leptospira spp., Chlamydia spp. (C. psitacii, C. neumoniae), Mycoplasma spp., Histoplasma spp, Legionella spp. Debido a las características clínicas y epidemiológicas de los casos, las hipótesis que adquirieron mayor fuerza fueron las de Legionelosis, Influenza A e Histoplasmosis. Las hipótesis de Legionelosis e Histoplasmosis se sustentaron ante la sospecha de una fuente común, ya que ninguno de los convivientes y contactos evaluados presentaban síntomas y una vez cerrada la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital, no se presentaron casos nuevos. La presencia de aves anidando en el área cercana a los equipos de aire acondicionado orientó a Histoplasmosis. 3

4 DESARROLLO Para investigar el brote de enfermedad respiratoria aguda en Hospital Nuestra Señora del Carmen, se definieron siete objetivos a seguir los cuales fueron: estimar la magnitud del brote, describir clínica y epidemiológicamente los casos, identificar el mecanismo de transmisión, identificar el agente etiológico, conocer los factores de exposición, optimizar el manejo clínicosanitario de los casos e implementar medidas de control orientadas a interrumpir la cadena de transmisión. Como universo se determinó a toda persona que hubiera transitado por la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Nuestra Sra. del Carmen desde el 01/01/2013 hasta 25/01/2013 (fecha de cierre de la misma). Para estimar la magnitud del brote se realizó búsqueda retrospectiva de casos en registros de salud, Historias Clínicas (HC) y Libro de guardia, desde el 1 de enero de 2013, siguiendo las siguientes definiciones de caso: caso sospechoso: toda persona que haya presentado fiebre (mayor o igual a 38 C), neumonía, mialgias postrantes y cefalea, acompañado de uno o más de los siguientes: tos, y/o leucopenia (recuento menor a células/mm³), que haya transitado por la UTI del Hospital Ntra. Sra. Del Carmen desde el 01/01/2013 hasta el 25/01/2013. caso probable: todo caso sospechoso que presente alguna prueba de laboratorio positiva no confirmatoria. caso confirmado: todo caso sospechoso con prueba positiva de laboratorio confirmatoria para agente etiológico. Se realizó búsqueda de contactos sintomáticos, en los registros de guardia y consultorio desde el 1 al 25 de enero del 2013 utilizando los siguientes criterios de inclusión: fiebre (mayor o igual a 38 C), neumonía, mialgias postrantes, cefalea, que haya transitado por la UTI del Htal de Carmen de Areco. Para describir clínica y epidemiológicamente los casos, se efectuó entrevista abierta en profundidad a los casos sospechosos y a informantes clave y se realizó el análisis descriptivo de las variables. Para conocer el mecanismo de transmisión se confeccionaron curvas epidémicas y se realizaron líneas de tiempo. Con respecto a la identificación del agente etiológico se realizó toma de muestra de los casos para su estudio en laboratorios de referencia provinciales y nacionales. Además se realizó toma de muestra ambiental para su estudio en el Laboratorio Biológico Tomás Perón y el INEI ANLIS Dr. Carlos Malbrán. Para tomar conocimiento acerca de los factores de exposición se realizó anamnesis dirigida al personal sobre el desempeño de las tareas en la UTI, circulación y tránsito dentro de la misma, se efectuó la observación del área para establecer las características de la misma como: la presencia de baño instalado, conexión a la red de agua potable, instalación de servicio de cloacas, distribución de las camas, tipo de ventilación natural y artificial del sector. Se relevaron los registros del Área de Inmunizaciones de la Región Sanitaria IV, como resultado de la Campaña de Vacunación Antigripal del año 2012 en el partido de Carmen de Areco. 4

5 Para optimizar el manejo clínico sanitario de los casos se realizó el seguimiento de la evolución clínica y la respuesta al tratamiento establecido. Con respecto a las medidas de prevención y control orientadas a interrumpir la cadena de transmisión en base a los probables diagnósticos presuntivos; se realizó control de roedores en el Hospital y sus alrededores, cierre de la UTI y reducción del espacio de atención hospitalaria con descentralización de la atención hacia el primer nivel, capacitación en Control de Infecciones Intrahospitalarias al personal de salud e intensificación de la vigilancia. Evaluación clínica a todo el personal del hospital con realización de toma de muestra para análisis de laboratorio, y resguardo de las mismas, ante la posible presentación de nuevos casos. RESULTADOS: Se identificaron 14 casos sospechosos, de los cuales 12 estaban internados, de éstos, a 8 se les otorgó el alta hospitalaria para continuar con seguimiento ambulatorio y 4 fallecieron, Tabla 2. La letalidad fue del 21,4%. Tabla 1. Casos sospechosos registrados Casos Totales Internados Alta Defunciones Fuente: Dirección de Epidemiología Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires En la búsqueda de los contactos no se encontraron otros casos compatibles según los criterios de inclusión. De los 14 casos identificados, 10 fueron mujeres, 10 fueron trabajadores del hospital (9 enfermeras y un médico). El primero en iniciar síntomas lo hizo el 07/01/13, mientras que el último caso se registró el 24/01/13. De los casos 7 contaban con antecedentes de tabaquismo. De los trabajadores del hospital, todos tenían contacto con la UTI, 4 de las enfermeras estaban asignadas a UTI, 1 a UTI y Clínica, 2 a Clínica, 1 a Maternidad y otra era Supervisora. La mayoría de las enfermeras afectadas trabajaban en el turno noche. De los casos que no corresponden a personal de salud, 3 de ellos estuvieron en la UTI por un período prolongado, uno como visita de un familiar enfermo (excediendo el horario permitido) y 2 internados en la UTI. Viajaron al exterior 2 de los casos. Uno de ellos inició síntomas el 7 de enero de 2013 y viajó con síntomas a Chile, por vía terrestre, en auto particular con su familia, entre el 11 y el 27 de ese mes, teniendo que ser internado a su regreso, el día 29. Otro viajó a Orlando, EE.UU., entre el 20 y el 30 de diciembre de 2012 y comenzó con síntomas el 19 de enero, debiendo ser internado el día 24 del mismo mes. En los 14 casos se registró la presentación de fiebre, en 12 de ellos mialgias postrantes, 12 presentaron neumonía, y 11 cefaleas. En base a esta distribución de frecuencias se construyó la definición de caso definitiva. En cuanto a indicadores obtenidos mediante estudios de laboratorio, 10 de los casos presentaron leucopenia. Registraron vacunación antigripal en el último año, 8 de los casos (57,1%), todos ellos correspondientes a personal de salud del hospital, 5 de los casos no recibieron vacunación en el último año de los cuales 2 son trabajadores del establecimiento; de un paciente se desconoce su estado vacunal. 5

6 Se confeccionaron líneas de tiempo de los casos sospechosos según fechas de inicio de síntomas. Figura 2 Figura 2. Línea de tiempo, presentación de casos sospechosos. Hospital Nuestra Señora del Carmen, Carmen de Areco. N=14.. ENERO CASO FIS 2 FIS C 3 FIS I 4 FIS E 5 FIS R 6 FIS R 7 FIS E 8 FIS 9 FIS U 10 FIS T 11 FIS I 12 FIS 13 FIS 14 FIS Fuente: Dirección de Epidemiología Ministerio de Salud de la Provinciade Buenos Aires La línea de tiempo evidencia que la modalidad de transmisión de una fuente común es el argumento más probable, manifestada esta situación por la no ocurrencia de nuevos casos a partir del cierre de la UTI (25/01/2013) y la derivación de los pacientes a otros establecimientos, siendo entonces los agentes sospechados Legionella spp e Histoplasma spp. Con respecto a la identificación del agente etiológico, de los 14 casos sospechosos se estudió para virus respiratorios a 10 de ellos, debido a que uno había fallecido y del resto, a pesar de haberse indicado la toma de muestra, se desconoce la razón por la que no se realizó. Las muestras de secreción respiratoria fueron procesadas por técnica de Inmunofluorescencia y RT, PCR siendo ambas negativas. A posteriori el INEI ANLIS Carlos Malbrán informó que detectó la presencia de secuencias de genoma viral de Influenza A por técnica de PCR punto final en muestras de cuatro pacientes. Cabe mencionar que las primeras muestras respiratorias de los casos se tomaron antes del inicio del tratamiento con Oseltamivir. Este hallazgo no es indicador de enfermedad aguda. Para el estudio de legionelosis de los casos sospechosos se realizó la primera toma de muestra de 13 pacientes debido a que uno había fallecido. Se obtuvieron los siguientes títulos: 1 caso con 1:128; 3 casos con 1:64, 3 casos con 1:32 y el resto menores a 1:16. En segundas muestras se obtuvieron resultados de 11 casos debido a que 3 pacientes evolucionaron al óbito. Los títulos obtenidos fueron: 2 casos con 1:256; 2 casos con 1:128; 2 casos con 1:64 y 5 casos con 1:32. En terceras muestras se obtuvieron resultados de 4 casos cuyos títulos fueron: 1 con 1:1024, 2 con 1:256 y 1 caso con 1:128. En cuartas muestras se obtuvieron resultados de 3 casos. Los títulos obtenidos fueron: 1 con 1:1024, 1 con 1:512 y 1 con 1:128. El antígeno urinario para Legionella pneumophila de los pacientes estudiados fue negativo; cabe destacar que el mismo solo detecta el serogrupo 1. 6

7 En uno de los casos fallecidos se llevó a cabo el estudio anatomopatológico, con realización de RT PCR para Legionella en muestras de pulmón y secreciones respiratorias, identificándose en las mismas, fragmentos de genoma de la especie Pneumophila. Respecto a los estudios para Histoplasmosis, tanto los resultados de las primeras como de las segundas muestras de los cultivos obtenidos fueron negativos, por lo que se pudo considerar que esta enfermedad no fue la causa del brote. Se realizó toma de muestra de agua, superficies y equipo de refrigeración de la UTI. El resultado obtenido de las superficies fue la presencia de Bacterias Gram negativas, Bacterias aerobias y Hongos. En el agua de la tubuladura de desagote del equipo de refrigeración (split) de la UTI, del tanque de la cocina general y del tanque general del hospital, se identificaron por la técnica RT PCR fragmentos de genoma de Legionella pneumophila (idénticos a los hallados en muestras biológicas del caso fallecido). En cuanto al conocimiento de los factores de exposición, las enfermeras del establecimiento compartían varias horas en un escritorio dispuesto en la UTI. Las del turno noche solían compartir con las del turno mañana en ese mismo ambiente el pase de sala. Solía haber circulación por al área de UTI de personal del establecimiento Geriátrico Municipal (edificio anexo al Hospital). La habitación y el baño (con agua caliente) de los médicos se encontraban separados de la UTI, por lo que la circulación de los mismos dentro de la terapia era escasa. Debido a la época del año numerosos empleados estaban de vacaciones, por lo que enfermeros de otros sectores debían colaborar con los de UTI principalmente para movilizar o higienizar a los pacientes. La UTI tiene un tanque de agua independiente del resto del hospital que provee al baño de la sala y a la pileta de la mesada donde se prepara la medicación. No cuenta con agua caliente por lo que las enfermeras debían calentar el agua para la higiene de los pacientes en un anafe lindero a un escritorio que carecía de separación física en el área. Existe una puerta que comunica, de manera directa, la sala con el exterior y una ventana comunica a un patio en el cual desemboca una manguera proveniente del aire acondicionado (tipo Split domiciliario) destinado a la ventilación del área de UTI. En cuanto a optimizar el manejo clínico sanitario de los casos, los pacientes más graves se derivaron a hospitales de mayor complejidad (Hospital Interzonal General de Agudos Profesor Dr. R. Rossi de la ciudad de La Plata, Hospital Cetrángolo de Vicente López), debido a que se observó distress respitratorio en la evolución natural de la enfermedad en estudio, que requirió de asistencia respiratoria mecánica en dos de los pacientes. Se reunió a todo el personal del Hospital Nuestra Señora del Carmen para revisar las medidas de prevención (lavado de manos, indicaciones del aislamiento, uso de barbijo y camisolín, etc.). Se reforzó la importancia del cumplimiento oportuno del Calendario Nacional de Vacunación para el equipo de salud. Para implementar medidas de control orientadas a interrumpir la cadena de transmisión, se realizó la búsqueda de contactos, indicación de quimioprofilaxis con Oseltamivir y vacunación en caso que fuera necesario (Vacuna Antigripal 2012 con vencimiento el 31 enero 2013). En total se registraron 78 contactos comunitarios, de los cuales se realizó quimioprofilaxis para Influenza en 38 (48,7%) y se vacunó a 41 (52,6%). También se indicó la quimioprofilaxis con Oseltamivir al personal del hospital que estuvo en contacto con los casos sospechosos y se completó la Vacunación Antigripal. Se indicó aislamiento respiratorio y de contacto a los pacientes internados. 7

8 La atención fue descentralizada en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la localidad y se cerró preventivamente la UTI. Se articuló con la Región Sanitaria (RS) para la derivación oportuna a otras UTI de la zona en casos de urgencia. Con respecto a la evolución de los pacientes, el caso 6 (Figura 2) falleció el 21 de enero en el Hospital de Areco, el caso 7, el 8 febrero, el caso 3, el 21 de febrero ambos en Hospital Rossi y el caso 2, el 11 de marzo en otra institución por causas no relacionadas al brote. El resto continúa en seguimiento clínico ambulatorio. MEDIDAS ESTABLECIDAS: Institucionales: Clausura del establecimiento el 24 enero 2013.Apertura de los Servicios de Emergencia, Pediatría y Clínica el 18 febrero Establecimiento del Comité de Control de Infecciones. Medioambientales en UTI: Limpieza y desinfección del área. Reemplazo del tanque de agua y cañerías. CONCLUSIONES Se trató del primer brote intrahospitalario de enfermedad respiratoria aguda grave por Legionella spp descripto en la República Argentina. El mismo afectó principalmente a personal de la UTI que permanecía durante varias horas en el sector y a pacientes allí internados. El brote intrahospitalario cesó con la clausura de la Unidad de Terapia Intensiva. La vía de transmisión sospechada fue la formación de aerosoles a partir del agua contaminada. La fuente de infección sospechada es el vapor de agua generado por el calentamiento de agua en el anafe y distrubuido por el equipo de refrigeración (tipo split) instalado en la UTI. No se registró transmisión interhumana. Las formas clínicas de presentación fueron: neumonía grave (letalidad 21,4%) e infección febril respiratoria. Las características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio fundamentan el diagnóstico etiológico de enfermedad producida por Legionella spp. De los 13 casos estudiados, se consideran que 5 de ellos son confirmados por haber cuadriplicado los títulos de anticuerpos, 4 probables y 4 negativos. (1) Del estudio clínico epidemiológico surge que, por tratarse de un brote, aquellos resultados de laboratorio probable y negativo se incluyen como casos confirmados por infección por Legionella spp debido a nexo epidemiológico. De los cuatro óbitos, cabe mencionar que sólo dos de ellos fallecieron a consecuencia directa de la infección por Legionella spp. (1) Según criterio del Ministerio de Salud Pública del Reino Unido, adoptada por el Instituto ANLIS Malbrán, un único título de 1:128 o mayor o 1 único título de 1:64 (en caso de brote) por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Legionella pneumophila serogrupo 1, es considerado caso probable. Para ser considerado caso confirmado, la seroconversión debe ser mayor a 4 títulos o más por técnica de IFI. 8

9 BIBLIOGRAFIA Estudio de brote de Enfermedad Respiratoria Aguda Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica. Cómo estudiar brotes de infección nosocomial? Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2003; 23 (1):17 18 Consejería de Salud; Junta de Andalucía; Apoyo Metodológico para el Abordaje Integral de Brotes Nosocomiales Presentación; 2006:5. Disponible en lancia_de_la_salud/ apoyo_metodologico.pdf OPS, El control de las enfermedades transmisibles Ed. 19. Washington, DC. 2011: Mandell, D. y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Mandell, Gerald L. 7a ed., 2011:2715 Manual de normas y procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Ministerio de Salud de la Nación. 2007: Manual para el fortalecimiento de la vigilancia de la enfermedad tipo Influenza utilizando la estrategia de Unidades Centinelas. Ministerio de Salud de la Nación. Organización Panamericana de la Salud. Año 2011:11 Actualización Epidemiológica. Incremento de la actividad de Influenza en América del Norte. Organización Panamericana de la Salud. 25 de enero de 2013: 1 2. Disponible en january 2013 epidemiological update increase of influenza activity in north america&catid=2103%3a hsd0104d most recentea&itemid WER Wkly Epidemiol Rec 2012; 87(44): Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios Bol Integr. Vig. 2013; 163:31 OPS/OMS. Normas de comunicación de brotes epidémicos de la OMS. OMS/CDS? Disponible en 9