Casos Clínicos Interdisciplinarios Servicio de Bioquímica y Genética Molecular

Transcripción

1 Casos Clínicos Interdisciplinarios Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Coordinación Dra. Ester Margarit Torrent Edición José Alcaraz Quiles

2 PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA: PORFIRIA DE GÜNTHER 17 Noviembre 2010

3 Dra. Celia Badenas Orquín Especialista senior Sección de Genética Molecular Dr. Jordi To Figueras Consultor senior Sección de Farmacología y Toxicología Dra. Aurora Sánchez Díaz Sección de Genética Molecular

4 BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO El grupo hemo se sintetiza principalmente en la médula ósea y en el hígado. En concreto el 85% del grupo hemo se sintetiza en las células eritroides y se destina a la producción de hemoglobina, mientras que el restante se sintetiza en el hígado y sirve como grupo prostético de enzimas dependientes del citocromo P450 y de otras hemoproteinas. Regulación: Fe Eritropoyesis Regulación feed-back Según necesidades (citocromos) Las porfirias son un grupo de enfermedades ocasionadas por alteraciones de la biosíntesis del grupo hemo y caracterizadas por la acumulación de determinados precursores.

5 BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO

6 BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO

7 CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS RUTA ENZIMA CROMOSOMA EXONES ENFERMEDAD TIPO SÍNTOMAS HERENCIA Glicina + Succinil CoA ALAS X-AS Eritroide Anemia microcítica Ác. δ- aminolevulínico ALAD 9q34 PDA Hepática Crisis agudas AR Porfobilinógeno HMBS 11q PAI Hepática Crisis agudas AD Hidroximetilbilano UROIIIS 10q PEC Eritropoyética Fotosensibilidad Anemia hemolítica AR Urogen I Urogen III UROD 1p34 -/10 PCT esporádica/familiar PHE Hepática Fotosensibilidad Hepatopatía Adquirida/AD AR Coprogen I CoprogenIII CPO 3q12 7 CPH Hepática Fotosensibilidad Crisis agudas AD Protogen IX PPOX 1q PV Hepática Fotosensibilidad Crisis agudas AD Proto IX FECH 18q PPE Eritropoyética Fotosensibilidad Hepatopatía AD Fe(2+) HEMO

8 PORFIRIA DE GÜNTHER La porfiria eritropoyética congénita o porfiria de Günther sigue un patrón de herencia autosómico recesivo donde el defecto básico consiste en la deficiencia de la uroporfirinógeno III-sintasa. En ausencia del enzima se produce una ciclación espontánea a uroporfirinógeno I que no conduce a la formación del grupo hemo. Los enfermos presentan anemia hemolítica (por formación de cristales intraeritrocitarios de porfirinas), esplecnomegalia y una fotosensibilidad cutánea característica, sobretodo a la luz solar (ampollas y vesículas, engrosamiento de la piel con hipo e hiperpigmentación, e hipertricosis en la cara). Las porfirinas se depositan en los dientes y en los huesos y como consecuencia los dientes son de color marrón rojizo y fluorescentes a la luz ultravioleta. Suele presentarse en el periodo neonatal y se puede detectar en la vida intrauterina al medir porfirinas en el líquido amniótico o la actividad del enzima en las células amnióticas, en familias de riesgo. Los pacientes tienen en la orina concentraciones elevadas de porfirinas, sobre todo de la uroporfirina I.

9 PORFIRIA DE GÜNTHER URO III UROIIIS ALAS ALA PBG HMBS URO I Eritropoyesis

10 ÁRBOL DE DECISIÓN EN EL LABORATORIO SOSPECHA DE PORFIRIA OBTENCIÓN DE SANGRE, ORINA Y HECES ANÁLISIS BIOQUÍMICO ( ALA/PBB, porfirinas, enzimas) DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO TIPO DE PORFIRIA Estudio familiar GENOTIPADO (ADN)

11 CASO CLÍNICO M.C.D. Niño de 6 años derivado del hospital Sant Joan de Déu con signos dermatológicos con la exposición al Sol. Hierro en sangre: 52 microg/ dl (65-175) Se remite sangre, orina y heces para investigar la posible porfiria. Hemoglobina Hematocrito Volumen Corpuscular Haptoglobina LDH Valores de referencia >120 g/l L/L fl g/l U/L Paciente 140 g/l 0,43 L/L 79 fl g/l 615 U/L

12 ESTUDIO BIOQUÍMICO 1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría) 2.-Separación de porfirinas por HPLC con detector de fluorescencia (orina, heces, sangre) 3.-Actividad enzimática en eritrocitos

13 1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría) Basado en la fluorescencia de las porfirinas Excitación nm Emisión 603 nm PICO PLASMÁTICO PORFIRINAS EN HEMATIES positivo 293 μg/ dl (Normalidad: <150 μg/dl)

14 2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en orina / heces / plasma Cromatografía HPLC con columna BDS- Thermo Hypersil-Keystone C18 y detector de fluorescencia (λex: 404nm; λem: 618nm) Se observa en orina, heces y plasma, un aumento de uroporfirina I y coproporfirina I, debido al defecto en la uroporfirinógeno IIIsintasa.

15 2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en orina / heces / plasma PORFIRINAS EN PLASMA PORFIRINAS EN HECES Paciente Valores referencia Paciente UROPORFIRINA I 36% COPROPORFIRINA I 36% PORFIRINAS TOTALES < 200 nmol / gr heces seca 9272 nmol/ gr heces seca

16 mv Copro I Uro I 2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en orina / heces / plasma PORFIRINAS EN ORINA t (min) PORFIRINA TOTAL UROPORF. I COPRO. I Valores de referencia <35.0 μmol / mol crea. <4.0 μmol / mol crea. <8.5 μmol / mol crea. Paciente 1450 μmol / mol crea. 784 μmol / mol crea. 436 μmol / mol crea.

17 3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático) URO-S déficit URO I Hidroximetilbilano URO-S normal URO III Mediante esta prueba se pretende analizar la pérdida de funcionalidad del enzima Uroporfirinógeno III Sintasa, ya que puede presentar diferentes grados de disminución de su actividad debido al carácter autosómico recesivo con el que se hereda el gen URO-S.

18 mv mv 3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático) Uro III Control (actividad UROS III) Uro I Paciente M.C.D. (actividad UROS III) Uro III Uro I URO-S URO-S t (min) t (min) Uro I Uro III Uro I Uro III

19 IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA PORFIRIA METABOLITOS ACUMULADOS Orina precursores Orina porfirinas Heces porfirinas Plasma Eritrocitos Porfiria eritropoyética congénita Uro I > Copro I Copro I > Uro I Uro I > Copro I Zn-Proto, Uro I > Copro I Porfiria Uro I III ISOCopro Uro III cutánea tarda COOH III 7COOH III Copro III Porfiria hepatoeritrocitaria Uro I III Copro III Copro III ISOCopro Uro III Copro III Zn-Proto Coproporfiria hereditaria PBG > ALA Copro III Copro III Porfiria variegata ALA > PBG Copro III > Uro III Proto inversión Copro I/Copro III Pico 626 nm. Copro III Proto IX Protoporfiria eritropoyética Proto IX Pico 634 nm. Proto IX Proto IX libre Muñoz Santos C, Herrero Mateu C. Porfirias cutáneas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 5 :

20 ESTUDIO GENÉTICO 1.- Secuenciación directa de la región codificante del gen UROS y de sus límites exón / intrón 2.-Consejo genético y reproductivo.

21 1.- Secuenciación directa de la región codificante del gen UROS y de sus límites exón / intrón Se comprueba como el paciente es portador de una mutación C73R del exón 4 en homocigosis, responsable de dicha enfermedad. La porfiria de Günther sigue un patrón de herencia autosómico recesivo. Los padres del consultante son portadores obligados con un riesgo del 25% para sus descendientes. Por lo tanto, se solicita también el estudio molecular de la mutación C73R en el exón 4 del gen UROS. C73R C73R La secuenciación directa revela que los padres del niño afecto son portadores de la mutación en heterocigosis, por lo que no presentan la enfermedad. C73R/C73R?

22 2.- Consejo genético Ante un nuevo embarazo, se realiza al feto el mismo estudio genético partiendo de líquido amniótico, no siendo éste portador de ningún tipo de mutación en el exón 4 del gen UROS situado en el cromosoma 10. Los padres deberían haber sido informados de la probabilidad 1/2 de que este nuevo niño presentara la enfermedad. PACIENTE: C73R/C73R C73R/C73R Líquido amniótico feto a estudio Normal/Normal EXÓN 4