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Transcripción

1 TÍTULO: Dengue. El resurgir de una enfermedad tropical. AUTOR: Wilfrido Coronell Rodríguez. Pediatra Infectólogo. Servicio de Infectología Pediátrica. Nuevo Hospital Bocagrande, Gestión Salud, Maternidad Bocagrande. Docente Universidad de Cartagena. Grupo GIES. Cartagena (Colombia). Correo: Cel: REFERENCIA DEL ARTÍCULO ORIGINAL: Mangold KA, Reynolds SL. A Review of Dengue Fever. A Resurging Tropical Disease. Pediatr Emer Care.2013;29: Dirección URL: Identificador PubMed artículo original: Enlace a otros artículos relacionados en Pubmed: pubmed?linkname=pubmed_pubmed&from_uid= RESUMEN Artículo de revisión sobre pautas en el diagnóstico y manejo del dengue. El dengue es una enfermedad común en el mundo, se estiman 50 millones de casos con cincuenta mil muertes al año. Causado por el virus del dengue, virus de RNA, 4 serotipos, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Los humanos son único huésped. Presentación clínica variable e inespecífica, la mayoría con una presentación asintomática o subclínica. Un curso más serio lo constituyen la fiebre hemorrágica por dengue y el choque por dengue. El dengue tiene tres fases: fase febril, fase crítica y de recuperación. En la fase crítica algunos pacientes mejoran, otros desarrollan fiebre hemorrágica por dengue o choque por dengue. El diagnóstico es clínico, apoyado con pruebas específicas como el cultivo celular, la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), o la serología. Las exposiciones repetidas predisponen a dengue grave. El tratamiento se basa en una adecuada hidratación, el uso de paracetamol, evitar los antiinflamatorios no esteroideos y vigilar la aparición de signos de alarma. La vacuna tetravalente se encuentra en fase de desarrollo. 1

2 PERLAS CLÍNICAS 1. Es el dengue una patología frecuente en el mundo? La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima 50 millones de casos y veinticinco mil muertes al año por dengue, con un aumento de 30 veces más en la incidencia en los últimos 50 años. Desde 1960 a 1969, la OMS recibió informes de cerca de 10 países de casos, mientras que desde 2000 al 2007 recibió informe de casos en más de 60 países. 2. Quién causa y cómo se transmite el dengue? El dengue es causado por el virus del dengue. Virus de RNA de una sola cadena, del género flavivirus, con cuatro serotipos. El virus es transmitido por la picadura del mosquito vector Aedes aegypti. La transmisión es de humano virémico infectado a otro humano a través de la picadura de la hembra del mosquito. El humano es el único huésped. 3. Cuándo debemos sospechar y cuáles son las manifestaciones clínicas del dengue? Se sospecha dengue en un paciente febril con antecedente de haber estado dos semanas antes en una zona endémica. La mayoría de los pacientes tienen presentación asintomática o subclínica, con síntomas similares a una gripe, llamado dengue indiferenciado. La presentación llamada diferenciada la componen fiebre hemorrágica (FHD) y el choque por dengue (CHD). La fase febril dura de 2-7 días, caracterizada por fiebre alta (40 C), cefalea, artralgia, mialgias intensas (fiebre quebranta huesos), dolor retroocular, nauseas, vómitos. Puede haber exantema eritematoso, macular o maculopapular y hemorragia sin presencia de FHD o CHD. Algunos pacientes presentan petequias, púrpuras, equimosis, sangrado intestinal o vaginal. Hay leucopenia, el hematocrito y plaquetas son normales. La fase crítica se presenta entre el tercer y séptimo día del inicio de los síntomas; en esta fase algunos pacientes mejoran, otros presentan incremento en la permeabilidad capilar que conduce al desarrollo de FHD o CHD, hay aumento del hematocrito, leucopenia, plaquetopenia, derrame pleural, ascitis e hipovolemia. Si hay sangrado espontáneo se denomina FHD, y 2

3 si hay baja perfusión de órganos, coagulación intravascular diseminada o signos de choque, se denomina CHD. En el CHD los pacientes pueden presentar vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, hipotermia. La OMS cataloga como dengue grave la presencia de FHD o CHD, con tasa de mortalidad hasta del 10%. 4. Existen algunos signos o síntomas (signos de alarma) que identifiquen a pacientes con alto riesgo de desarrollar dengue grave? Según la OMS los signos de alarma son: dolor abdominal intenso o que reaparece, vómitos persistentes, ascitis, derrame pleural, sangrado por mucosas, letargia o agitación, hepatomegalia, aumento del hematocrito, descenso rápido del contaje de plaquetas. Pacientes sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave. APUNTE METODOLÓGICO El diseño metodológico del artículo se basa en una revisión narrativa, sin una pregunta concreta sobre la patología en estudio, por lo tanto sin una estrategia de búsqueda sistemática y explicita que permita su reproducción posterior. El propósito u objetivo del artículo es dar una panorámica general sobre la situación actual de la enfermedad, énfasis en las manifestaciones clínicas, descripción de las fases de la patología, su diagnóstico y las pautas de tratamiento, tanto para el medico que se enfrenta por primera vez a ella como para el que ya está familiarizado con dicha patología. EN PERSPECTIVA 1. El dengue es común en el mundo y aproximadamente se estiman 50 millones de casos y veinticinco mil muertes por año (1). Es la segunda causa de fiebre después de malaria en un paciente con antecedente de viaje a zona tropical: Latinoamérica, Asia, y el Caribe (2). Aunque en la mayoría de los casos la infección por dengue es asintomática o subclínica con un curso benigno, un grupo de pacientes pueden desarrollar un curso grave de la patología presentando fiebre hemorrágica o choque, con una mortalidad del 10% (3-5). Por lo cual los pacientes con diagnóstico de dengue deben tener un seguimiento estrecho aun cuando la enfermedad parezca benigna al principio. 3

4 2. El dengue puede simular otras enfermedades como gripe, fiebre tifoidea, meningococcemia, leptospirosis, fiebres hemorrágicas (6), por este motivo el médico debe familiarizarse con esta patología, además de tener en cuenta que el inicio de sus tres fases (febril, critica y recuperación) son indiferenciadas, y cualquier paciente con un curso benigno al inicio puede desarrollar un dengue grave (4). 3. Exposiciones repetidas al virus del dengue, incrementa el riesgo a un curso grave de la enfermedad. Igualmente pacientes con signos de alarma como: dolor abdominal, vomito persistente, edemas, sangrado por mucosas, letargia, hepatomegalia, aumento del hematocrito o descenso de plaquetas requieren de una observación más estrecha por el riesgo de desarrollar dengue grave. Sin embargo pacientes sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave, por lo cual estudios como los de Gregory et al han identificado síntomas predictores de dengue: dolor retroocular, presencia de exantema, trombocitopenia (< ), ausencia de faringitis, ausencia de tos. 4. Los datos proporcionados por este trabajo sugieren continuar las recomendaciones actuales: tratamiento de soporte, adecuada hidratación, evitar los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), utilizar paracetamol, seguimiento estricto, y educación a los padres sobre signos de alarma (4,6) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. WHO. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever Factsheet No 117. Revised May 2008; Available at: factsheets/fs117/en/. Accessed June 16, Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007; 44:

5 3. WHO. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. France: World Health Organization; Tomashek KM, Margolis HS. Dengue Fever and Degue Hemorrhagic Fever. 2009; En: Centers for Diseases Control and Prevention. Infectious Diseases Related to Travel: Dengue Available at: chapter-5/dengue-fever-dengue-hemorrhagic-fever.htm. Consultado el 13 de Noviembre de Kabra SK, Jain Y, Pandey RM, Madhulika T, Singhal T, Tripathi P, et al. Dengue haemorrhagic fever in children in the 1996 Delhi epidemic. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999;93: Ross TM. Dengue virus. Clin Lab Med. 2010;30: PREGUNTAS 1. La fase febril del dengue se caracteriza porque hay presencia de? a) Leucopenia, aumento del hematocrito, plaquetopenia. b) Leucopenia, aumento del hematocrito, plaquetas normales. c) Leucocitosis, aumento del hematocrito, plaquetopenia. d) Leucopenia, hematocrito y plaquetas normales. 5

6 Respuesta correcta: la d Comentarios según respuesta: a) Esta no es la respuesta correcta. El aumento del hematocrito y la plaquetopenia se dan por la presencia del aumento en la permeabilidad capilar, y esto es característico de la segunda fase del dengue, es decir, de la fase crítica. b) Esta no es la respuesta correcta. El aumento del hematocrito va acompañado de un descenso rápido del recuento de plaquetas por la fuga capilar, y es característico de la segunda fase del dengue, fase crítica. c) Esta no es la respuesta correcta. Por lo general el dengue cursa con leucopenia, no con leucocitosis, y el aumento del hematocrito y la plaquetopenia son característicos de la fase crítica por la fuga capilar. d) Es la respuesta correcta. En esta fase es característica la leucopenia, no hay aumento del hematocrito y las plaquetas están normales porque no hay aún fuga de plasma y no hay aumento de la permeabilidad capilar. 2. En qué fase del dengue se presenta la fiebre hemorrágica y el choque por dengue, y cuál es su causa? a) En la fase febril, por el aumento de la permeabilidad capilar. b) En la fase crítica, por el aumento de la permeabilidad capilar. c) En la fase de recuperación, por la disminución de la permeabilidad capilar. d) En la fase crítica, por la disminución de la permeabilidad capilar. La respuesta correcta es la b. Comentarios según respuesta. 6

7 a) Esta no es la respuesta correcta. La fase febril se caracteriza por fiebre muy alta, artralgia, mialgias, cefalea, dolor retroocular, náuseas, vómitos, exantema y los pacientes pueden presentar sangrado pero no conllevando a fiebre hemorrágica o choque; no hay aumento de la permeabilidad capilar. b) Es la respuesta correcta. En esta fase los pacientes presentan aumento de la permeabilidad capilar con una fuga de plasma grave conduciendo a los pacientes a tener hipovolemia, derrame pleural, ascitis, los pacientes pueden desarrollar además sangrados espontáneos por mucosas, equimosis, sangrado intestinal, calificándose por consiguiente como fiebre hemorrágica por dengue. La hipovolemia puede conducir a disminución de la perfusión de órganos vitales, coagulación intravascular diseminada, y choque, categorizándose como síndrome de choque por dengue. c) Esta no es la respuesta correcta. En esta fase de recuperación, se disminuye la permeabilidad capilar, no hay fuga capilar, hay reabsorción del plasma extravasado y los pacientes presentan descenso del hematocrito, recuento normal de plaquetas, no datos de hemorragia ni de choque. d) Esta no es la respuesta correcta. Esta fase se caracteriza por aumento de la permeabilidad capilar que conduce a una fuga de plasma grave con sus respectivas complicaciones por dicha fuga ya expuestas en la respuesta b. 3. Cuál de los siguientes grupos de signos y síntomas o datos de laboratorio forman parte de los signos de alarma o inminentes de choque por dengue? a) Hipotermia, dolor abdominal, vómitos persistentes, derrame pleural, ascitis, letargia, hepatomegalia, aumento del hematocrito, plaquetopenia, segunda infección por dengue. 7

8 b) Fiebre alta, vómito, artralgias, mialgias, leucopenia. c) Fiebre alta, exantema, vómito, dolor retroocular, cefalea, leucopenia. d) Fiebre alta, exantema, vómito, dolor retroocular, cefalea, leucopenia, trombocitopenia. La respuesta correcta es la a Comentarios según respuesta a) Es la respuesta correcta. En la segunda fase del dengue (fase crítica), algunos pacientes mejoran, hay desaparición de los síntomas o signos; sin embargo, otro grupo de pacientes pueden presentar fiebre hemorrágica o choque por dengue y hay unos signos o síntomas o datos de laboratorio que alertan al respecto y son: hipotermia, en vez de fiebre alta, vómitos persistentes. por la fuga de plasma por el aumento de la permeabilidad capilar, dolor abdominal (ascitis), igualmente derrame pleural, hepatomegalia, afectación del sistema nervioso central. Por la baja perfusión de órganos debida a la hipovolemia hay aumento del hematocrito y descenso rápido del recuento de plaquetas. En repetidas infecciones por el virus del dengue hay un incremento del riesgo a un curso grave del dengue (fiebre hemorrágica o choque) por un incremento de la respuesta inmune. b) Esta no es la respuesta correcta. Estos signos, síntomas y datos de laboratorio se presentan en la fase febril del dengue, no hay aumento de la permeabilidad en esta fase, no hacen parte de los signos de alarma del choque por dengue. Sin embargo la recomendación mundial es que todos los pacientes con o sin signos de alarma deben tener seguimiento estricto y cercano ya que se han comunicado pacientes sin signos de alarma que terminan presentando choque por dengue. c) Esta no es la respuesta correcta. Estos signos, síntomas y datos de laboratorio se presentan en la fase febril del dengue, donde no hay 8

9 aumento de la permeabilidad capilar. Aunque hay presencia de vómitos, la característica es que los vómitos sean persistentes tanto en la fase febril como en la crítica. d) Esta no es la respuesta correcta. Ya que el único dato de alarma sería la plaquetopenia, pero los demás datos (signos y síntomas) consignados en esta respuesta corresponden a la fase febril del dengue que no se caracteriza por aumento de la permeabilidad, fuga de plasma e inminencia de choque. 4. Con relación al tratamiento o prevención del dengue cuál es la recomendación? a) Uso de un antirretroviral específico para el dengue. b) Uso de antiinflamatorios no esteroideos tipo ibuprofeno para la fiebre y el dolor. c) Medidas de soporte, adecuada hidratación, paracetamol. d) Uso de vacuna tetravalente. La respuesta correcta es la c Comentarios según respuesta a) Esta no es la respuesta correcta. No hay antirretroviral específico para el virus del dengue disponible en el momento. b) Esta no es la respuesta correcta. El uso de antiinflamatorios no esteroideos tipo ibuprofeno para el manejo de la fiebre y el dolor no es recomendado debido a que afectan la coagulación y predisponen a coagulación intravascular diseminada. 9

10 c) Esta es la respuesta correcta. Actualmente es la medida recomendada en el manejo del dengue, una buena hidratación, reposo en cama, el paracetamol debería ser el antipirético y analgésico recomendado. Educación a los padres sobre los signos de alarma, y los pacientes con presencia de signos de alarma debieran consultar inmediatamente al hospital. d) Esta no es la respuesta correcta. El uso de vacuna tetravalente específica para el dengue están en desarrollo, y aún no han sido efectivas para los cuatro serotipos del dengue, por lo cual no están recomendadas en el momento. Las medidas de prevención recomendadas son: minimizar el contacto con el mosquito, uso de repelentes, ropa adecuada, uso de toldillos o mosquiteras, y eliminar aguas estancadas. 10