ACTUALIZACIÓN ANEMIAS. Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Agosto 2015 Dr. Leonardo Oliva Sala 1

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN ANEMIAS Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Agosto 2015 Dr. Leonardo Oliva Sala 1

2 "De los remedios que ha dado Dios al Hombre para aliviar su sufrimiento, ninguno es tan universal y eficaz como el opio. Si echáramos todos los medicamentos al mar, menos el opio, seria una gran desgracia para los peces y un gran beneficio para la humanidad"

3 OBJETIVOS Introducir brevemente en el concepto de anemia ferropénica Comparar en base a casos clínicos y evidencia el uso del hierro por vía oral y el parenteral Resumir en cada caso las indicaciones correspondientes

4 IMPORTANCIA DEL TEMA Problema de salud pública mundial 1-2% adultos y 3-4% mujeres en edad fértil Diferente etiología dependiendo del grado de desarrollo Más frecuente en adultos mayores y obesos Mayor comorbilidad asociada en pacientes con enfermedades crónicas

5 CASO CLÍNICO 1 SM, 65 años AP ERC EIV Historia de anemia de larga data con cifras de Hb de 9,5 g/dl Se plantea inicio de tratamiento con EPO Paciente le consulta si sería conveniente el uso de ferroterapia

6 CASO CLÍNICO 2 SF, 17 años Sin AP destacables Historia de meses de evolución de síndrome funcional anémico con cifras de Hb de 9 g/dl FGC con lesiones gástricas con biopsias para H. pylorii + Iniciaría tratamiento específico para la anemia de esta paciente?

7 CASO CLÍNICO 3 SM, 74 años AP cáncer de colon de reciente diagnóstico con hemicolectomía izquierda Actualmente bajo tratamiento con QT y EPO Conoce la evidencia que avale el uso de ferroterapia en este paciente?

8 CICLO DEL HIERRO Homeostasis depende del equilibrio entre absorción y control de reservas Fe nunca se encuentra en forma libre: grupo heme (80%), enzimas no hemínicas y proteínas del metabolismo del hierro Rol de la hepcidina: aumenta con la sobrecarga de hierro y disminuye con su déficit. Infecciones e inflamación estimulan su producción

9 ANEMIA FERROPÉNICA Disminución de la Hb secundaria al déficit de hierro en el organismo 3 fases: ferropenia prelatente, latente y anemia Etiología y diagnósticos diferenciales Tratamientos específicos: hierro vía oral vs hierro parenteral

10 FERROTERAPIA VÍA ORAL Simple, barato y relativamente no tóxico Mejor absorción en duodeno y yeyuno proximal No se deben administrar con alimentos porque puede perjudicarse su absorción Mejor absorción como sal ferrosa que férrica Dosis diaria mg hierro elemental Efectos adversos en 10-20%

11 CUÁL ES EL LUGAR DE LA FERROTERAPIA PARENTERAL?

12 Estudio prospectivo, multicéntrico, open-label, randomizado, ECA 4 grupos de tratamiento Mayores incrementos de Hb, respuestas hematimétricas y efectos adversos con hierro parenteral EPO aumenta niveles de Hb aún en ausencia de hierro

13 Estudio multicéntrico, open-label, randomizado, controlado, prospectivo 8 semanas de tratamiento y 2 de seguimiento 3 grupos: gluconato férrico, sulfato ferroso y no-hierro Mayor aumento en cifras de Hb y respuesta hematimétrica con aumento de ferritina Mejor respuesta si índice de saturación menor 20%

14 Terapia parenteral recomendada en pacientes con diálisis Estudio fase 3, open-label, randomizado, controlado, multicéntrico, y grupos: pacientes en diálisis recibían 1000 mg i/v o 200 mg si no. Segundo grupo recibía tratamiento determinado por el investigador No evidencia significativa de mejoría en cifras de Hb pero si en ferritina y saturación a los 30 días

15 FERROTERAPIA INTRAVENOSA Complejo, costoso y puede estar asociado a efectos adversos graves Incrementa de manera más efectiva y rápida niveles de Hb que la vía oral Dosis completa en una sola vez Disminución del número de visitas al hospital

16 FERROTERAPIA INTRAVENOSA Indicaciones: Intolerancia grave a la vía oral o refractariedad Necesidades superiores de hierro Sustituto de la transfusión en pacientes religiosos Trastornos de la absorción ERC en diálisis y EPO

17 FERROTERAPIA INTRAVENOSA Potencial indicación: Anemia en ERC sin EPO Anemia persistente post EPO en pacientes con cáncer y QT Anemias en enfermedades crónicas que no responden a EPO Potencial indicación sin evidencia concluyente Déficit de hierro en falla cardíaca Estrategia sustitutiva para la transfusión en pacientes quirúrgicos

18 FERROTERAPIA INTRAVENOSA Dosis según fórmula de Ganzzoni Mg Fe elemento: Hb x masa x 2, Efectos adversos: Dolor en sitio de la inyección Tromboflebitis Efectos sistémicos Otros Reacción anafiláctica

19 CASO CLÍNICO 1 Ferroterapia parenteral SM, 65 años AP ERC EIV Historia de anemia de larga data con cifras de Hb de 9,5 g/dl Se plantea inicio de tratamiento con EPO Paciente le consulta si sería conveniente el uso de ferroterapia

20 CASO CLÍNICO 2 SF, 17 años No se realizará tratamiento de la anemia, si de la infección Sin AP destacables Historia de meses de evolución de síndrome funcional anémico con cifras de Hb de 9 g/dl FGC con lesiones gástricas con biopsias para H. pylorii + Iniciaría tratamiento específico para la anemia de esta paciente?

21 CASO CLÍNICO 3 SM, 74 años AP cáncer de colon de reciente diagnóstico con hemicolectomía izquierda Actualmente bajo tratamiento con QT y EPO Conoce la evidencia que avale el uso de ferroterapia en este paciente? Sí, existe evidencia del beneficio de la ferroterapia parenteral

22 CONCEPTOS A RECORDAR Ferroterapia oral es simple, barata y relativamente no tóxica No se pueden administrar dosis totales Ferroterapia parenteral compleja, costosa y puede estar asociada a efectos adversos graves Incrementa de manera más efectiva y rápida niveles de Hb que la vía oral Indicaciones específicas en tratamiento de pacientes con cáncer y ERC

23 BIBLIOGRAFÍA 1. Miller JL. Curable Disease. 2013; Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut Oct;60(10): Abensur H, Castro MCM. Iron supplementation in anemia treatment. J Bras Nefrol. 2014;36(1): Reinisch W, Staun M, Tandon RK, Altorjay I, Thillainayagam A V, Gratzer C, et al. A randomized, open-label, non-inferiority study of intravenous iron isomaltoside 1,000 (Monofer) compared with oral iron for treatment of anemia in IBD (PROCEED). Am J Gastroenterol. Nature Publishing Group; 2013 Dec;108(12): Vadhan-Raj S, Strauss W, Ford D, Bernard K, Boccia R, Li J, et al. Efficacy and safety of IV ferumoxytol for adults with iron deficiency anemia previously unresponsive to or unable to tolerate oral iron. Am J Hematol Jan;89(1): Gaisán CM, Batlle A, Insunza JNA. Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología eritrocitaria. 2012;11(20). 7. Longo DL, Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med May 7;372(19):

24 8. Auerbach M, Ballard H, Trout JR, McIlwain M, Ackerman A, Bahrain H, et al. Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label, randomized trial. J Clin Oncol Apr 1;22(7): Vial Y, Molecular PP, Tdi Y. Clinical update : intravenous iron for anaemia. : Filippatos G, Willenheimer R, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Ph D, et al. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. 2009; 11. Charytan C, Bernardo M V, Koch T a, Butcher A, Morris D, Bregman DB. Intravenous ferric carboxymaltose versus standard medical care in the treatment of iron deficiency anemia in patients with chronic kidney disease: a randomized, activecontrolled, multi-center study. Nephrol Dial Transplant Apr;28(4): Silverstein SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol May;76(1): Villambrosia SG De, Mesones BG, Insunza JNA. Protocolo diagnóstico de las anemias microcíticas. 2012; 14. Henry DH, Dahl N V, Auerbach M, Tchekmedyian S, Laufman LR. Intravenous ferric gluconate significantly improves response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy. Oncologist Feb;12(2):

25 MUCHAS GRACIAS