HOSPITAL BÁSICO Informe N :

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1 FORMULARIO DE INSPECCIÓN ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO : PRIVADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: ALTO NÚMERO DE RUC: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE INSPECCIÓN: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD II NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO HOSPITAL BÁSICO Informe N : NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO: FECHA DE REINSPECCIÓN: ACTIVIDAD/ES: ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.: SI NO DIRECCIÓN: ZONA: DISTRITO: Calles (Principal y secundaria) y Nº PROVINCIA: CIUDAD: TRÁMITE: Permiso de Funcionamiento por primera vez: CANTÓN: Renovación de Permiso de Funcionamiento TELÉFONO: Modificaciones o ampliaciones MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Dirección y Administración Técnica Recepción, Información y Estadística Admisión Sala de espera general Baños/Baterías sanitarias con los implementos necesarios 1

2 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Salas/Habitaciones de internación Área de apoyo y suministro (Lencería,limpio, usado y lavachatas) Internación Clínica /Quirúrgica Estación de Enfermería Almacenamiento intermedio/ temporal de desechos Sala de procedimientos (condición) Consulta externa Consultorio con lavabo (anestesiología, cirugía general, medicina interna, pediatría, salud mental).- Pueden compartir (consultorios polivalentes) Consultorio Gineco-Obstetricia con medio baño Consultorio con medio baño (geriatría, Medicina Familiar y Comunitaria, Adolescentología-Hebiatría, Traumatología y ortopedia, Nutrición) (condición).- Pueden compartir (consultorios polivalentes) 2

3 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Consultorio de Enfermería (Preparación) con lavabo Consulta externa Consultorio de Odontología (condición), con lavabo y fregadero Inmunizaciones (condición) (tipo inmunizaciones depende de cada prestador) Consultorio terapias alternativas (condición) Sala para inmunizaciones: antibcg, antihepatitis, anti difteria y tétanos, antivaricela, anti SRP, antiinfluenza, otras, (condición) Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos Imagenología (Protección de Plomo en paredes y puertas). Licencia MEER Recepción y entrega Radiografía Ecografía convencional y doppler 3D ó 4D Densitometría ósea, Mamografía, (condición) Rayos X Panoramica Dental (condición) 3

4 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Recepción y entrega Toma de Muestras Preanálisis Análisis: Hematología, Química Clínica, Serología, Uroanálisis, Coproanálisis, Microbiología de Baja Complejidad, inmunología) Laboratorio Clínico Inmuno química Toxicología (drogas /fármacos) (condición) Lavado, desinfección; y esterilización (condición) Almacenamiento intermedio/temporal de desechos (condición) Recepción y entrega de componentes sanguíneos Medicina Transfusional: (Se asegura la provisión de componentes sanguíneos a través de convenios, o externalización) Almacenamiento de componentes sanguíneos Hemovigilancia Inmuno hematología 4

5 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Centro Obstétrico- Puede contar con uno o los dos modelos de atención de parto Vestidor y baño (puede compartir con el centro quirúrgico) Zona de lavabos quirúrgicos Sala de labor Sala de parto vaginal; con pertinencia intercultural (condición) Sala de legrado Recuperación Estación de Enfermería Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas) Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos (puede compartir con el centro quirúrgico) Centro Quirúrgico Vestidor y baño (puede compartir con el centro obstétrico) Zona de lavabos quirúrgicos 5

6 Centro Quirúrgico Quirófanos Recuperación Estación de Enfermería Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado y Lavachatas) Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos (puede compartir con el centro obstétrico) Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Bodega/ Almacenamiento diferenciados (equipos e insumos) Triage Box de atención rápida/consultorio de atención rápida Emergencias Unidad de Choque Sala de Procedimientos Observación Estación de Enfermería Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado y Lavachatas) Rehabilitación (condición) Rehabilitación (condición)(puede brindar una o más prestaciones) Salas diferenciadas para terapias (condición): de lenguaje, física, ocupacional, estimulación temprana, psicorehabilitación, respiratorio, auditiva Taller de órtesis (condición) Taller de prótesis (condición) 6

7 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Dispensación de medicamentos y entrega de insumos y dispositivos médicos Preparación de Unidosis requerido > 30 camas censables Preparación de productos galénicos Farmacia interna o institucional Zona de recepción Zona de almacenamiento: Almacenamiento diferenciado de: medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos controlados (en un armario con llave), medicamentos que requieran cadena de frío (cámara fría o refrigeradores). Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados Recepciones de material usado (de centro quirúrgico e internación) Central de Esterilización Zona de lavado y clasificado Zona de preparación (empaquetado) 7

8 Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Zona de esterilización Central de Esterilización Bodega(almacenamiento de material estéril) Zona de entregas ( centro quirúrgico e internación) Alimentación y nutrición Comedor Cocina Bodegas/Almacenamientos diferenciadas (perecibles, no perecibles y congelados) Lavandería Recepción y entrega Lavado, secado Planchado Costura (condición) Bodega /almacenamiento Bodega general Mantenimiento Taller Cuarto/Area de Limpieza Almacenamiento de materiales con una tineta profunda para lavar Depósito de Cadáveres (condición) Reconocimiento de Cadáveres 8

9 GESTIÓN DE DESECHOS Està conformado el Comité de Gestión de desechos? SI Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos? Manejo de desechos Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos? Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos? Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional? Almacenamiento Final diferenciado de desechos Desechos no peligrosos Desechos peligrosos, diferenciado INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO SI Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial Accesos internos y externos diferenciados Zona de descanso para profesionales de la salud Iluminación natural o artificial Ventilación natural o artificial Lavabo en cada área de consulta médica Eléctricas Sistema de cómputo en red Abastecimiento de agua potable o segura Cisterna Desagüe de aguas lluvias / aguas residuales Gases medicinales Generador eléctrico en funcionamiento Suministro de vapor (caldero) VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS Sí Observaciones Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP Certificado(s) / Carnés Úinico de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional) Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y Programa de mantenimiento de equipos 9

10 VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS Sí Observaciones Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación), gases medicinales, vapor, etc. Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales-REVIT nacimiento y defunciones ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA RECIBE COPIA DEL INFORME : REINSPECCIÓN FECHA: ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN 10

11 NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA RECIBE COPIA DEL INFORME : 11