IRIDOTOMÍA CON ND: YAG LÁSER. EVOLUCIÓN

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1 Rev Cubana Oftalmol 1998;11(2):95-9 Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" IRIDOTOMÍA CON ND: YAG LÁSER. EVOLUCIÓN Maritza Miqueli Rodríguez, 1 María Josefa Coba Peña, 2 Elier Ortiz González 1 y Berthila Pérez Tamayo 2 RESUMEN: Se estudiaron 126 ojos pertenecientes a 70 pacientes con edad promedio de años, que fueron sometidos a iridotomía con Nd: Yag Láser, con un tiempo de evolución entre 5 y 9 años del tratamiento láser, diagnosticados como glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado, en fase aguda o crónica y/o predispuestos a ello. Los ojos fueron seleccionados por visualización gonioscópica de las estructuras angulares y modificación en posición extrema de mirada. Se compararon evolutivamente: agudeza visual, aspecto del nervio óptico, estudio del campo visual, gonioscopia y comportamiento de la presión ocular antes del tratamiento con láser y después de éste. En 16 ojos (12,69 %) no se controló la presión ocular, a pesar del tratamiento médico adicional, por lo cual se empleó la cirugía convencional; el resto de los parámetros estudiados (excepto la gonioscopia) no presentaron modificación en respuesta al tratamiento láser. Descriptores DeCS: GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO/radioterapia; IRIS/cirugía; LASERS/uso terapéutico. El empleo de los láseres como posibilidad terapéutica en oftalmología, encontró desde sus inicios un amplio campo en el tratamiento del glaucoma. 1 En la entidad glaucomatosa, la aplicación del láser está acorde con la forma clínica y el mecanismo de producción de los diversos glaucomas. El efecto láser se enfocará sobre: 2,3 Iris Iridotomía Pupiloplastia. Gonioplastia Ángulo camerular. Trabeculoplastia. Goniofotocoagulación Procesos ciliares. Ciclofotocoagulación Ampollas filtrantes. Esclerostomías Desde la década del 50 se utilizó el fotocoagulador de arco de Xenón para la realización de iridotomías; los láseres de rubí durante los años 60 y 70, fueron sustituidos por el Argón de modo continuo y finalmente, durante los años 80, por el Nd Yag 1 Especialista de II Grado en Oftalmología. 2 Especialista de I Grado en Oftalmología. 95

2 Láser. 4 Aunque en la actualidad la indicación de la iridotomía láser (en ocasiones) se ha ampliado a pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria con el objetivo de disminuir o retrasar la incidencia de glaucoma pigmentario, 5,6 su principal indicación sigue siendo el glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado, para lograr romper el bloqueo pupilar 7 pues trata de evitar el cierre angular, la posibilidad de un episodio de glaucoma agudo y deja intacta la conjuntiva para otras cirugías eventuales. 7-9 Preventivamente se usa en el ojo adelfo de una crisis aguda de glaucoma por cierre angular. 2,7,8,10 También puede serlo en todos los casos de bloqueo pupilar de origen diverso de la afaquia y la pseudofaquia. 7,9 Son aquellos pacientes que inicialmente sólo presentan un ángulo estrecho (apreciándose como máximo hasta el trabéculo en la gonioscopia y en posición primaria de mirada), los que pueden beneficiarse con un tratamiento verdaderamente profiláctico, pues así evitamos un futuro cierre angular que puede sobrevenir en diversas circunstancias (a veces obligadamente con la edad y el desarrollo de esclerosis lenticular). Con este tratamiento se evita cualquier secuela que pueda quedar después de un cierre angular agudo. En este trabajo se exponen nuestros resultados en la realización de la iridotomía láser. Métodos Revisamos 70 pacientes (54 mujeres y 16 hombres), comprendidos entre 40 y 84 años de edad (59.79 años promedio) a los cuales se les realizó iridotomía con Nd Yag Láser; se obtuvo un total de 126 ojos, seleccionados por el aspecto del ángulo camerular (ángulos donde solamente visualizábamos como máximo hasta el trabéculo en posición primaria de mirada y que se modificaba en posición extrema que se ampliaba a partir del espolón escleral). A todos los pacientes se les realizó estudio oftalmológico que incluyó refracción, tonometría, fondoscopia, campo visual y gonioscopia anterior al tratamiento láser y posterior a éste. Se consideraron los antecedentes sintomáticos previos y el tiempo de evolución de estos. El láser utilizado fue el modelo VISULAS de la casa Zeiss (Q-switched) instalado en nuestro departamento. Todos los pacientes fueron premedicados con anestesia tópica (colirio) y pilocarpina 4 % (colirio) en los que era necesario lograr adecuada miosis por la consistencia iridiana con el objetivo de disminuir la energía y el número de sesiones. Solamente se medicaron con antiinflamatorios locales los pacientes que tenían discreta inflamación del segumento anterior del ojo a la semana del tratamiento láser. El tiempo de seguimiento osciló entre 5 y 9 años. Resultados La agudeza visual varió discretamente en el grupo que alcanzaba la unidad de visión (de 88 ojos disminuyó a 73), aumentó de 22 a 32 ojos en el grupo que alcanzaba de 0,5 a 0,9, se mantuvo prácticamente igual en el grupo de 0,1 a 0,4 (de 14 ojos disminuyó a 2 ojos) y empeoró por debajo de 0,1 en 7 ojos (de 2 ojos aumentó a 9) (tabla 1). El aspecto del nervio óptico se mantuvo sin grandes cambios en todos los grupos aunque no se pudo precisar en 3 ojos más después del tratamiento con láser (tabla 2). 96

3 TABLA 1. Agudeza visual Visión Preláser ojos Posláser ojos No. % No. % , ,93 0,5-0, , ,39 0,1-0, , ,52 0,1 2 1,59 9 7,16 TABLA 2. Estado del nervio óptico Preláser ojos Posláser ojos Excavación No. % No. % No se vió 4 3,17 7 5,55 No excavación 62 49, ,82 Excavación 0,1-0, , ,28 Excavación 0,3-0, , ,31 Excavación 0,5-0, , ,90 Excavación 0,7-0,8 6 4,76 9 7,14 Excavación 0,9 4 3,19 5 4,00 En relación con el estudio del campo visual tampoco se manifestaron diferencias antes del tratamiento con láser y después de éste (tabla 3). La presión ocular (tabla 4) se mantuvo en 22 mm de Hg o más sólo en 8 ojos (6,36 %) y disminuyó por debajo de esta cifra en el resto (118 ojos). De 79 ojos (62,69 %) que utilizaban tratamiento médico antes del láser, 49 ojos (38,88 %) lo mantuvieron; se elevaron a 77 ojos (61,12 %) los que continuaron sin medicamentos (tabla 5). En relación con el estudio gonioscópico previo, predominaban los ojos donde visualizábamos solamente hasta trabéculo por zonas (76 ojos - 60,31 %), lo cual se modificó completamente después de la iridotomía láser; predominaron los ojos con ángulo camerular donde podíamos observar hasta espolón completamente en 43 ojos (34,12 %), espolón por zonas en 38 ojos (30,15 %) y hasta banda del cuerpo ciliar en 11 ojos (8,75 %) (tabla 6). Del total de iridotomías realizadas, 6 ojos (4,76 %) presentaban una crisis de cierre angular agudo, 13 ojos eran congéneres de crisis agudas, 53 ojos tenían diagnóstico de glaucoma crónico de ángulo estrecho o cerrado y 54 ojos (42,87 %) presentaban ángulo estrecho sin otros elementos positivos de glaucoma (tabla 7). Requirieron cirugía 16 ojos (12,69 %) por no compensación de su presión ocular a pesar del tratamiento médico adicional, 8 de ellos (50 %) en el primer año de aplicado el láser, 4 ojos (25 %) de 1 a 3 años y 4 ojos (25 %) después de 3 años de realizada la iridotomía láser (tabla 8). TABLA 3. Campo visual Preláser Posláser Campo visual No. % No. % Sin alteración , ,09 Con alteración 16 12, ,91 TABLA 4. Presión ocular Presión Preláser Posláser ocular ojos ojos (mmhg) No. % No. % 22 o más 16 12,71 8 6, , ,14 14 o menos 18 14, ,50 TABLA 5. Utilización del tratamiento médico Preláser ojos Posláser ojos No. % No. % Sí 79 62, ,88 No 47 37, ,12 97

4 TABLA 6. Estudio gonioscópico Estructuras Preláser Posláser visibles No. % No. % Línea Schwalbe 21 16,66 - Trabéculo por zonas 76 60,31 6 4,76 Trabéculo 17 13, ,22 Espolón por zonas 12 9, ,15 Espolón ,12 Banda del cuerpo ciliar 11 8,75 TABLA 7. Aplicación del láser según forma clínica del glaucoma Forma clínica Ojos % Agudo 6 4,76 Ojo congénere de glaucoma agudo 13 10,31 Crónico 53 42,06 Ángulo estrecho sin gl ,87 Total TABLA 8. Cirugía Necesidad de tratamiento Tiempo de realizado quirúrgico el láser No. % Menos de 1 año a 3 años 4 25 Más de 3 años 4 25 Total Discusión Las variaciones en la agudeza visual y el aspecto del nervio óptico incluyendo la no visualización de este último después del tratamiento con láser en 3 ojos más, las relacionamos con el desarrollo de esclerosis lenticular que aparece preferentemente en la sexta y séptima décadas de la vida, ya que el tiempo de evolución osciló entre 5 y 9 años y la edad promedio de los pacientes estudiados fue de años, 9 igual que las variaciones en el aspecto del nervio óptico, con un discreto incremento en las excavaciones más pronunciadas (0,7 a 0,9), en lo cual influyen las alteraciones vasculares seniles, aun cuando la presión ocular se encuentre estabilizada. 9 El campo visual se mantuvo sin cambios (excepto en un paciente en el cual desapareció la elongación incipiente de la mancha ciega al controlarse la presión ocular), lo cual corrobora la no progresión del proceso glaucomatoso. Se obtuvo descenso tensional por debajo de 22 mm de Hg en 118 ojos, por lo que se comprobó la utilidad de la iridotomía láser en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o cerrado, 7 que disminuyó a 49 ojos (38,88 %) los que necesitaron mantener tratamiento médico después de aplicado el láser y no se presentó ninguna crisis aguda en aquéllos en los que se realizó profilácticamente. 7-9 Un elemento importante en el control o resultados obtenidos y la suspensión o reducción del tratamiento antihipertensivo previo fue la modificación en la amplitud del ángulo camerular, ya que se logró la visualización completa del trabéculo en 120 ojos, se evitó la cirugía convencional en 6 ojos que se encontraban en fase de cierre angular agudo sin compromiso anatómico y en los cuales la transparencia corneal permitió la realización del láser. 7-9 En 16 ojos se decidió la cirugía por no compensación estable de la presión ocular (aún con tratamiento médico local), para evitar el empeoramiento del proceso glaucomatoso. 98

5 SUMMARY: A study was carried out on 126 eyes belonging to 70 patients with a mean age of years, who underwent an iridotomy with Nd: Yag laser, with an evolution time between 5 and 9 years of laser treatment, diagnosed as narrow or closed angle primary glaucoma, in acute or chronic phase, and/or with a predisposition to it. The eyes were selected by gonioscopic visualization of the angular structures, and modification in extreme position of the gaze. Visual acuity, optic nerve aspect, study of the visual field, gonioscopy, and behaviour of the ocular pressure before and after the laser treatment, were compared in an evolutionary way. In 16 eyes (12,69 %) the ocular pressure was not controlled, despite the additional medical treatment, for which reason conventional surgery was used; the rest of the studied parameters (except gonioscopy) showed no modification in response to the laser treatment. Subject headings: GLAUCOMA, ANGLE CLOSURE/radiotherapy; IRIS/surgery; LASERS/therapeutic use. Referencias Bibliográficas 1. Barraquer Rafael I, Kargacin-Barraquer M, Charoenrook K, García Barberán I, Samaan M, Ri A. Avances de la evaluación de los resultados en los tratamientos láser y cirugía del glaucoma. An Inst Barraquer (Barc) 1995;25(2): Detry-Morel M, Potter P de. Les lasers apliqués au traitement des glaucomes. J Fr Ophthalmol 1987;10(10): Constable and Lim. Lasser, its clinical uses in eye diseases. Edimburg: Churchill Livingstone, 1981: Balacco-Gabrieli C, Bozzoni Pantaleoni F, Cruciani F, Fiore F. Pescosolido Nicola. Pheripheral iridotomy performed with Nd: YLF laser (1054 nm) Ann Ophthalmol 1995;27(5): Gandolfi SA. A Yag laser iridotomy reduces the three year incidence of pigmentary glaucoma. Libro de Resúmenes del X th Congress European. Soc. of Ophth. Milano, Italia, June 25-29, Karickh of JR. Síndrome de dispersión del pigmento y glaucoma pigmentario: un nuevo mecanismo, un tratamiento nuevo y una téc- nica nueva. Ophthalmic Surg 1992; 23(4): Kitazawa Y. Selección del editor. Glaucoma Abstracts International Chibret. 1993;4(2): Bonomi L, Perfetti S, De Franco I, Marraffa M, Marchini G. Neodimio: Iridotomía con láser de itrio aluminio granate y pruebas de provocación en el glaucoma de ángulo cerrado. Glaucoma 1993;15(1): Lazzaroni F, Muraca A, Scorolli L, Sprovieri C, Muracca G. Glaucoma primario agudo de ángulo cerrado, después de la iridectomía con láser de Yag. Características evolutivas. Ann Ophthalmol Clin Ocul 1992; 118(12): Zadok J, Shaer B, Krakowski D, Kam J, Nemet P. Argón y neodimio: iridotomía con láser de itrio aluminio granate en el tratamiento del bloqueo pupilar y del glaucoma de ángulo cerrado. Estudio clínico retrospectivo de 252 ojos. Glaucoma 1993;15(1): Recibido: 23 de diciembre de Aprobado: 20 de agosto de Dra. Maritza Miqueli Rodríguez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Ave. 31 esquina a 76, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. 99