Revisiones Judiciales en torno al Código de Seguros. Módulo 6

Transcripción

1 1 Revisiones Judiciales en torno al Código de Seguros Módulo 6

2 2 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos En 1994, Antilles Insurance Company (Antilles), recibió dos reclamaciones de la asegurada G. P. Industries, por hechos relacionados con daños a un vehículo. Tras realizar las investigaciones correspondientes, (16 días después de presentadas las reclamaciones), Antilles le remitió a G. P. Industries "una Carta de Pago y Subrogación" por las cantidades de $ y $189.84, como ajuste de cada una de las reclamaciones.

3 3 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos En esa misma fecha, también le envió una "Carta de Pago y/o Relevo" para cada reclamación, informándole a la asegurada que tan pronto fueran firmadas y devueltas a su oficina le remitiría los pagos correspondientes a los ajustes.

4 4 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos Pasado casi un mes y medio desde su primera comunicación, y sin haber recibido ninguna de las Cartas de Pago y/o Relevo, el 8 de septiembre de 1994 Antilles le envió a G. P. Industries otra carta requiriéndole que firmara y devolviera las Cartas de Pago y/o Relevo" para así proceder con el pago de las reclamaciones.

5 5 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos El 10 de octubre de 1994, (habiendo ya expirado los 90 días que dispone el artículo del CSPR para la resolución de reclamaciones) sin que G. P. Industries le hubiera devuelto las cartas enviadas, Antilles solicitó al Comisionado de Seguros que le concediera una prórroga para la "investigación, ajuste y resolución" de cada una de las reclamaciones en cuestión.

6 6 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Ante esos hechos, el Comisionado de Seguros emitió dos órdenes mediante las cuales le concedió a Antilles 20 días para resolver las reclamaciones y le impuso 2 multas administrativas de $400 cada una por no haber resuelto las reclamaciones de G.P. Industries durante el término ordenado por el Código de Seguros.

7 7 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos Finalmente, el 9 de noviembre de 1994 y el 29 de marzo de 1995, G. P. Industries devolvió las cartas correspondientes a las reclamaciones. Al día siguiente de recibir cada una de ellas, Antilles expidió los cheques en pago de las reclamaciones.

8 8 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos Antilles le solicitó Reconsideración al Comisionado de Seguros de las sanciones impuestas y una vista administrativa que se celebró posteriormente. El Comisionado de Seguros emitió Resoluciones en las que ratificó las multas impuestas.

9 9 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Inconforme: Antilles le solicitó al Tribunal Supremo que determine el alcance de la frase "investigación, ajuste y resolución", por considerar que no se desprende con claridad de lo dispuesto en el Art (1) del CSPR. (Vigente en 1994)

10 10 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) ante el Tribunal Supremo: El Comisionado de Seguros sostuvo que: la resolución (de la reclamación) no se logra con la mera notificación escrita de una oferta al asegurado. Es necesario que se obtenga la aceptación escrita del asegurado a esta oferta. Por otro lado, Antilles argumentó que la resolución se logra una vez el Asegurador notifica al Asegurado el ajuste de la reclamación

11 11 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Analizado el expediente, el Tribunal Supremo tuvo la oportunidad de resolver el alcance de la frase "investigación, ajuste y resolución", según es usada en el Artículo del CSPR. El resultado del análisis fue que Revocó la multa impuesta por el Comisionado de Seguros.

12 12 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) El TSPR entendió que no existía evidencia en el expediente que justificara la sanción y varió la Determinación de Hechos de la OCS al disponer que el Asegurador fue diligente, y cualquier dilación en el pago de la reclamación se debió a la inacción de la asegurada.

13 13 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) El TS dejó sin efecto las Resoluciones del Comisionado fundamentado en que la Conclusión de Derecho fue irrazonable e incompatible con la política pública del Código de Seguros, y la interpretación del Comisionado del estatuto no involucraba el ámbito de la especialización de la agencia.

14 14 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Expresa el TS que ya habían analizado el historial legislativo de dicho artículo en Comisionado de Seguros de Puerto Rico v. General Accident Insurance Co., 132 DPR 543 (1993), para determinar su alcance, resolviendo que el término de 90 días para "la investigación, ajuste y resolución" de reclamaciones comienza a contar desde la presentación original de la reclamación por parte de un asegurado.

15 15 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Añade el TS, que surge del historial, que la inteción legislativa fue establecer un límite máximo de tiempo durante el cual debían ajustarse las reclamaciones para conjurar la dilación o inacción de parte de los aseguradores

16 16 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) El TS expresó que, cuando es la propia inacción y dejadez del asegurado lo que impide la resolución final de una reclamación, el Comisionado de Seguros no puede sancionar a una aseguradora que haya actuado con diligencia y buena fe, en el cumplimiento de aquellos pasos que estén a su alcance.

17 17 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Una reclamación se entiende resuelta una vez la aseguradora notifica a su asegurado el ajuste final de la reclamación que le fue presentada. Para que se entienda como hecha la notificación, la oferta de la aseguradora tiene que ser razonable.

18 18 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) No obstante, de existir una controversia entre las partes en cuanto a la razonabilidad de esa oferta, está podrá resolverse por el Comisionado de Seguros. De resolver éste que la oferta hecha por la aseguradora es irrazonable, no se entenderá que la aseguradora ha cumplido con su responsabilidad.

19 19 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Fundamentados en la doctrina de Revisión Judicial, el TS concluye que NO puede brindarle deferencia a la decisión administrativa, y: procede que REVOQUEMOS la sanción impuesta por el Comisionado por la inexistencia de evidencia que la justifique, y más aun cuando consideramos que Antilles fue diligente en la tramitación de las querellas y que cualquier dilación en el pago se debió a la inacción de su asegurada.

20 20 Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226 (1998) Debe quedar claro, sin embargo, que el dictamen al cual hemos llegado en este caso no sería de aplicación en aquellos casos en los cuales la Aseguradora hace una oferta que no es razonable, y el asegurado se ve en la necesidad de rechazar lo ofrecido creándose, de este modo, una disputa que da lugar a que se demore la resolución de la reclamación. Por tal motivo, en tales casos se justificaría la imposición de una sanción por el Comisionado.

21 21 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos La OCS le notificó al, corredor de líneas excedentes Puerto Rican Insurance Agency, Inc., la intención de llevar a cabo una investigación. El propósito era evaluar el cumplimiento de PRIA, con las disposiciones del Capítulo 10 del CS, la Regla XXVIII y la Carta Normativa E-N de 9 de enero de 1996.

22 22 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Hechos En cumplimiento con las disposiciones del Código de Seguros, la OCS le envió a PRIA copia del informe de la investigación realizada. Mediante comunicación escrita, PRIA presentó sus objeciones al informe de la OCS. Luego de una serie de trámites procesales, la OCS finalmente dictó Resolución.

23 23 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Hechos En su Resolución, el Comisionado ordenó a PRIA tomar las medidas necesarias para corregir ciertas deficiencias que le fueron señaladas como resultado de un examen de sus operaciones. Además, se le impuso a PRIA una multa administrativa de $21,275 por infracciones a ciertas normas y reglas aplicables al asunto adjudicado. Entre ellas, $1,500 por el Art (1) y (2) del CSPR.

24 24 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Inconforme, PRIA presentó recurso de revisión ante el Tribunal de Apelaciones impugnando las determinaciones de hechos y conclusiones de derecho de la OCS, y alegando que la OCS impuso multas en exceso a los límites establecidos en el Código de Seguros. El Tribunal de Apelaciones confirmó la Resolución de la OCS pero modificó la cuantía de las multas impuestas.

25 25 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) El TA entendió que las Determinaciones de Hechos y Conclusiones de Derecho de la OCS estuvieron apoyadas en evidencia sustancial que obra en el expediente administrativo, y sostuvo la multa de $8,925 por violaciones al artículo del CSPR. Sin embargo, redujo las multas para las demás violaciones a $5,000 (para un total de $13,925) por entender que, con excepción al artículo , las demás violaciones no pueden exceder del límite de $5,000 impuesto por el artículo del Código de Seguros.

26 26 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) A raíz de esta sentencia, la OCS presentó recurso de certiorari al TS alegando como único error que el foro apelativo se equivocó al determinar que la única excepción al tope de $5,000 que impone el Artículo del Código de Seguros, es la multa por violación al Artículo del Código de Seguros.

27 27 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) El TS resolvió que el TA actuó correctamente al confirmar la multa de $8,925 por infracción al Art del CS, y al ajustar las multas impuestas al límite máximo de $5,000 (según dispone el Art del CS) por infracción a la carta normativa y a los artículos 1(a), 1(b), 2, 3 y 5 de la Regla XXVIII del Reglamento del Código. Dicha determinación se ajusta a lo resuelto en Comisionado de Seguro v. Prime Life, 162 DPR 334 (2004).

28 28 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Sin embargo, el TS determinó que el TA erró al aplicar el artículo a la multa impuesta por infracción al Cap. 27 del CSPR. Resulta forzoso concluir que, al incluir la penalidad adicional que dispone el artículo , el legislador tuvo la intención de proveerle al Comisionado de Seguros las herramientas necesarias para disuadir de este tipo de práctica.

29 29 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659 (2006) Por lo tanto, el TS resolvió que la OCS no abusó de su discreción al imponer la penalidad adicional de $1,500 dólares por violaciones al Capítulo 27. El legislador expresamente le delegó dicho poder y el interés involucrado así lo requiere. Se modificó la sentencia, y se ordenó el pago de $15,425 por concepto de multas administrativas impuestas por el Comisionado de Seguro en el ejercicio de sus facultades.

30 30 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos En 2009, el Hospital presentó ante la OCS una reclamación en contra de Triple-S por su incumplimiento con el pago de un servicio de salud prestado 2008, a la paciente asegurada. En esa solicitud, el Hospital indicó que la señora recibió unos servicios en la institución hospitalaria, y que se le facturó electrónicamente al plan. Señaló que el plan emitió un pago parcial, pero dejó al descubierto parte de la cuenta.

31 31 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos La OCS notificó a Triple-S de la solicitud de intervención y requirió que en el término de 15 días, le sometiera evidencia del pago, así como copia de la contestación a la querella presentada por el Hospital. También, se apercibió a Triple-S que no contestar en el término indicado constituiría una obstrucción al poder de investigación que tiene el Comisionado de Seguros.

32 32 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos Triple-S presentó ante la OCS una moción en la que solicitó el formulario de solicitud de intervención y cualquier prueba documental que obrara en el expediente. Así también, requirió que una vez se proveyera lo solicitado, se concediera un nuevo término para contestar la carta. En marzo de 2010, tras haber transcurrido el término de 15 días, y sin que la OCS le concediera un término adicional, Triple-S solicitó el cierre y el archivo de la investigación, pues no se le habían suministrado los documentos solicitados.

33 33 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Tema: Revisión Judicial de Multa Administrativa Hechos La OCS le notificó a Triple-S que no habían sometido la información solicitada y le concedió hasta el 28 de junio de 2010 para así hacerlo. El 30 de junio de 2010, Triple S contestó q ya habia provisto lo requerido.

34 34 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Hechos Luego de la investigación de rigor, la OCS emitió una Orden imputándole a Triple-S haber infringido varias disposiciones, a saber: los Arts , y del CSPR; y los Arts. 4, 8 y 11 de la Regla Núm. 73; y el Art. 6 de la Regla I-A, ambas del Reglamento del Código de Seguros.

35 35 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Como resultado de lo anterior, la OCS impuso a Triple-S una multa administrativa de $10,000 y le ordenó pagar el servicio no pagado, junto con los intereses legales correspondientes. Inconforme, Triple-S presentó recurso de revisión ante el TA y alegó, etre otras cosas, que la multa era desproporcionada en comparación con las faltas

36 36 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) El Tribunal de Apelaciones reconsideró y redujo la multa de $10,000 a $1,000, para que reflejara la proporcionalidad equitativa a la falta incurrida y se evitara una injusticia. Inconforme, la OCS presentó una solicitud de certiorari ante el Tribunal Supremo.

37 37 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) En su escrito al TS, la OCS señaló que el TA erró al sustituir el criterio de la OCS por el suyo y reducir la multa administrativa impuesta a Triple-S. También, expresó que el TA incidió al no brindarle deferencia a la determinación administrativa respecto a la multa impuesta, haciendo completa abstracción de los precedentes judiciales en torno al alcance de la revisión judicial de las determinaciones administrativas mediante la cual se imponen sanciones.

38 38 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Analizado el expediente, el Tribunal Supremo expresó: En este caso, no puede haber duda de que es la OCS, y no la Rama Judicial, quien tiene el peritaje para regular la extensa y compleja reglamentación en el campo de seguros. Así lo hemos reconocido por varias décadas.

39 39 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Continuación. Adoptar el principio de proporcionalidad, según enunciado en la sentencia del Tribunal de Apelaciones sería una carta blanca para que el Poder Judicial se inmiscuya indebidamente en la política pública que permea las decisiones de las agencias administrativas. Este Tribunal ha repetido hasta el cansancio que la política pública en esta jurisdicción la establece la Asamblea Legislativa.

40 40 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Del mismo modo, el Tribunal Supremo expresó: Conforme con nuestra jurisprudencia, solo podemos revocar la decisión de la OCS si hubo un error en la aplicación de una ley o cuando la actuación sea arbitraria o irrazonable. Aquí la multa de $10,000 impuesta a Triple-S no se excedió de lo permitido por ley.

41 41 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) Añadió el Tribunal Supremo: En este caso, Triple-S no violó una, sino varias disposiciones legales. No se puede concluir con rigor que la OCS erró al interpretar la ley. La OCS tenía autoridad legal para imponer la multa de $10,000. Lo que es más, OCS tenía autoridad para imponer hasta una multa de $20,000.

42 42 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536 (2014) El Tribunal Supremo concluyó que: El TA bajó la multa porque utilizó el principio de proporcionalidad de la sanción como escrutinio de revisión judicial en la decisión administrativa. Como dicho principio ya ha sido rechazado consistentemente por el Tribunal Supremo, se revocó al Tribunal de Apelaciones. Véanse, Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145 DPR 226, (1998), reafirmado en Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659, (2006).

43 Fin del Módulo 6 43