IMPLANTES CERÁMICOS EN EL SECTOR ANTERIOR

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1 ESPECIAL IMPLANTES Dra. María del Carmen Vázquez Romero Experto Universitario en Cirugía de Implantes y Rehabilitación Implantológica. Máster en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Dr. Antonio Bujaldón Daza Experto Universitario en Cirugía de Implantes y Rehabilitación Implantológica. Máster en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Dr. Daniel Torres Lagares Experto Universitario en Cirugía de Implantes y Rehabilitación Implantológica. Máster en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Dr. José Luis Gutiérrez Pérez Experto Universitario en Cirugía de Implantes y Rehabilitación Implantológica. Máster en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. IMPLANTES CERÁMICOS EN EL SECTOR ANTERIOR A propósito de un caso UNO DE LOS MAYORES RETOS DE LA ODONTOLOGÍA ACTUAL ES RECUPERAR LAS FUNCIONES MASTICATORIAS Y FONÉTICAS CON UN RESULTADO ESTÉTICO ÓPTIMO INTRODUCCIÓN Uno de los mayores retos de la Odontología actual y, en concreto, de la Implantología es recuperar con nuestros tratamientos las funciones masticatorias y fonéticas con un resultado estético óptimo (1). El implantólogo debe conseguir, además, una distribución de los implantes biomecánicamente correcta con un diseño que permita una correcta higiene por parte del paciente (2). Las prótesis implantológicas están incorporando en su fabricación, de forma habitual, materiales de restauración cerámicos (inyectadas, de base aluminosa, polímeros, etc.) para conseguir resultados estéticos excelentes (3). Estos materiales presentan propiedades mecánicas que favorecen la distribución de cargas y tienen la ventaja de no producir efecto galvánico y corrosión, que sí provocan distintas aleaciones metálicas, utilizadas en prótesis, al entrar en contacto con titanio (4). En numerosas ocasiones, los resultados estéticos de este tipo de restauraciones sobre implantes quedan comprometidos, debido a la aparición de un fondo gris metálico provocado por la transparencia de los muñones. Esto puede verse facilitado si el paciente presenta, además, un biotipo gingival fino (5, 6). Los implantes cerámicos (Straumann PURE Ceramic Implant) disponen de un color natural marfil, siendo una característica específica que hace que el implante se asemeje al diente natural y nos ayude, de esta manera, a conseguir nuestros objetivos estéticos en casos de un biotipo gingival fino o recesión de tejido blando. También se puede citar como indicación su uso en aquellos pacientes a los que no les gustaría tratarse con implantes metálicos. Con Straumann PURE Ceramic Implant podríamos solventar dichos casos (7). Presentamos un caso clínico en el que se optó por la colocación de dos implantes a nivel de 1.2 y 2.2 de una sola pieza. Para ello, utilizamos el Straumann PURE Ceramic Implant, que presenta un diseño monotipo basado en las características de los implantes Straumann Sonft Tissue Level Standard Plus y Straumann Bone Level. CASO CLÍNICO Presentamos el caso clínico de un varón de 65 años de edad que acude a nuestra consulta para solventar la falta de los dos incisivos laterales (12 y 22), que habían sido restaurados 15 años antes con un perno muñón y una corona metal-cerámica. En la exploración intrabucal y radiográfica (Figura 1) se evidencia la falta de dichos incisivos laterales, que el paciente cubría con una prótesis parcial de resina. Se propone al paciente la colocación de dos implantes cerámicos, debido a los requerimientos estéticos, de una sola pieza (Straumann PURE Ceramic Implant) (Figura 2). Previamente a la realización de la cirugía, se confeccionó una férula quirúrgica que nos facilitará la orientación a la hora de colocar el implante en su ubicación más favorable (Figura 3). Una vez obtenido el correspondiente consentimiento informado por parte del paciente, se procedió a anestesiar la zona mediante técnica infiltrativa y, posteriormente, se realizó la incisión, despegamiento del colgajo y colocación de la férula quirúrgica (Figura 4). Las mediciones realizadas en el CBCT determinaron la utilización de dos implantes de 4,1 x 10 mm, medida que se corresponde con el espacio comprendido desde la parte más apical del implante hasta la zona en la que comienza JULIO 2016

2 gd A B C Figura 1A. Ortopantomografía; Figuras 1B y 1C. Imágenes intraorales, anterior y palatina, respectivamente. Figura 2. Straumann PURE Ceramic Implant. el pilar pretallado. Seguidamente, se realizó la preparación alveolar del lecho mediante las fresas correspondientes, teniendo en cuenta la situación final a la que deseábamos dejar la línea de terminación del pilar, así como la orientación vestíbulopalatina del mismo. Realizamos también regeneración ósea, debido a la perforación de la cortical vestibular, tras la colocación del implante (Figura 5). Además, se realizó un injerto de tejido conjuntivo, dado el defecto de tejido blando evidenciado en la zona. A continuación, se realizaron las coronas provisionales. Para ello, se llevó a cabo una impresión que reprodujese con exactitud en el laboratorio la situación que necesitamos restaurar sin provocar ningún daño a los tejidos blandos. Seguidamente, se comprobó que el perfil de emergencia creado por las coronas provisionales era el más adecuado (Figura 6) y que se encontraban en anoclusión, tanto en máxima intercuspidación como durante los movimientos mandibulares excursivos. No podemos olvidar que estamos ante una técnica de «estética inmediata» y no de «carga inmediata». Las coronas provisionales permanecieron en la boca del paciente durante seis semanas (Figura 7). La fase restauradora definitiva comenzó con la retirada de las coronas provisionales y los posibles restos de cemento adheridos a la zona del pilar. Se realizó un control radiográfico cuya imagen indicaba una situación de normalidad con respecto a los procesos de osteointegración del implante y una buena orientación con respecto al límite amelocementario de los dientes adyacentes. A continuación, se realizó la toma de impresión, como si estuviéramos fabricando una corona de recubrimiento total sobre un diente. Sobre el modelo fruto de dicha impresión confeccionamos dos coronas zirconio-cerámica, que se adhirieron con cemento de poliuretano (Premier Implant Cement, Premier Company). Estos cementos están especialmente indicados para prótesis sobre implantes por sus cualidades adhesivas y mecánicas, que permiten suficiente retención de la restauración al pilar, pero poca resistencia al descementado en caso de ser necesario. Finalmente, se retiraron los restos de cemento y se evaluó la oclusión. Podemos apreciar cómo se mejoró el volumen y la altura de los tejidos blandos existentes antes de la intervención (Figura 8). DISCUSIÓN Como indicábamos al final de la introducción, entre los nuevos retos o situaciones a los que nos enfrentamos en la práctica diaria actual, está el aumento del rechazo de los pacientes hacia los elementos metálicos. Sin entrar aquí en si esa decisión está o no justificada a la luz de la evidencia científica actual, sí es cierto que el clínico tiene herramientas clínicas adecuadas para responder a esta petición por parte del paciente, usando implantes cerámicos, diferentes estudios han reportado fracturas de implantes totalmente cerámicos (7, 8). 282 JULIO

3 A B Figura 3. A: visión palatal de la férula realizada; B: visión frontal de la férula. Figura 4. Imagen intraoral de la férula, tras levantar el colgajo. El Straumann PURE Ceramic Implant está diseñado y fabricado para mitigar riesgos por fractura e inestabilidad, siendo fabricados a partir de un circonio de alto rendimiento (Y-TZP). Uno de los grandes inconvenientes de estos implantes en años anteriores era la debilidad que presentaban, ya que se utilizaban, al igual que los implantes de titanio, implantes más aditamentos. Se ha demostrado que, frecuentemente, se terminaban fracturando en la interfase. Por ello, aparecieron modificaciones en la morfología de los mismos, creándose un implante monobloque con pilar incluido, siendo su porcentaje de supervivencia del 97,6% y el de éxito del 97,6% al año (9). Para obtener tratamientos de éxito de gran predictibilidad, la estructura de la superficie juega un rol importante (10-13). En el implante utilizado, se trata de una superficie ZLATM, basada en la más que documentada superficie SLA. Ambas superficies tienen una topografía muy similar (14-15). Este tipo de implantes nos dan la oportunidad de solventar problemas estéticos, sobre todo en el caso de biotipos finos. Un estudio en animales ha demostrado una reducida profundidad de sondaje y una mayor adhesión del tejido blando en el Straumann PURE Ceramic Implant comparado con un implante de titanio, siendo la profundidad del surco en contacto con titanio de 1,4 mm y en contacto con superficie cerámica de 0,8 mm; la anchura biológica fue de 2,3 mm en el caso de implantes de titanio y 2,8 mm en el caso de implantes cerámicos. Estas características podrían ayudar a mantener un perfil estético y natural a largo plazo (16). Los implantes de una sola pieza no suponen una novedad dentro de la Implantología. Tampoco lo suponen en la cirugía mínimamente invasiva ni en la realización de prótesis inmediatas. Sin embargo, la agrupación de todas estas A B C D Figura 5A y 5B. Colocación de pin de medida para ver orientación, donde vemos que hay una pequeña pérdida de la tabla vestibular (1.2 y 2.2); C: colocación del implante con el transportador; D: colocación de material alogénico para solventar el defecto y colocación del copping de impresión JULIO 2016

4 A B C D E Figura 6A: colocación de copping de impresión para realizar la misa; B: radiografías periapicales que nos determinan la ubicación de los implantes, 1.2 y 2.2, respectivamente; C: prótesis inmediata realizada por laboratorio; D: colocación de la prótesis inmediata 24 horas después; E: visión palatina de las coronas. A B Figura 7A: imagen frontal de las coronas provisionales al mes; B: imagen palatina de las coronas provisionales al mes. alternativas en los procedimientos, aplicadas a un mismo caso, sí requieren de la utilización de implantes que tengan unas características determinadas. El caso que hemos presentado es un buen ejemplo de utilización de este tipo de implantes en una situación de alta demanda estética. El implante cerámico utilizado ha permitido obtener un resultado altamente cercano a lo que serían dos incisivos laterales naturales correctamente erupcionados. Tampoco hemos dejado de lado la estética rosa, pues se han utilizado injertos de tejido conectivos para aumentar el volumen gingival. El hecho de que un implante no necesite una conexión atornillada entre la fijación y el pilar se ha demostrado como positiva (17) ya que, por un lado, evita la colonización bacteriana a través de esta interfase y, por otro, evita problemas mecánicos como aflojamientos y fracturas a este nivel (18, 19). Los sistemas que no requieren conexiones atornilladas entre el implante y el pilar permiten garantizar una adecuada solidez estructural del conjunto. Por último, hay que destacar el enfoque global, quirúrgico-protésico, de este tipo de sistemas, que permiten coordinar ambas fases de forma práctica y sencilla y siguiendo protocolos de actuación más semejantes al resto de la prótesis fijas que realizamos en nuestra clínica diaria. Por otra parte, a pesar de la aparente sencillez del protocolo de inserción quirúrgica de este tipo de implantes, en nuestra opinión, esta opción requiere de profesionales que tengan una experiencia previa suficiente dentro de la Implantología; ya que, si no se prevé adecuadamente la posición vestíbulo-palatina o la profundidad de inserción, tendremos dificultades para la adecuada resolución protésica del caso. A modo de conclusión, entendemos que los implantes de una sola pieza pueden suponer una opción terapéutica adecuada para solucionar determinados casos, en especial espacios edéntulos estrechos en la zona mesiodistal y/o vestíbulolingual, donde se exigen diámetros de implantes que no sobrepasen los 3 mm de diámetro. Pueden ser usados a petición del paciente (que quiere evitar portar implantes metálicos) o por indicaciones estéticas (sobre todo en casos de biotipo gingival fino) con total confiabilidad JULIO 2016

5 A B C Figura 8. A: imágenes intraorales anterior y palatina respectivamente, tras la retirada de las coronas provisionales; B: visión anterior e interior de las coronas definitivas; C: colocación de las coronas definitivas, visión anterior y palatina, respectivamente. D Figura 8. D: superposición de las coronas con la radiografía periapical, y periapicales tras la colocación de las coronas JULIO 2016

6 E F Figura 8. E: evolución de la corona a los 6 meses, visión anterior y palatina; F: comparativa inicial y final del caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Misch C. Risk factors and treatment fees for implant dentistry. Interview by Damon Adams. Dent Today Aug; 29 (8): 58, 60, Misch CE, Silc JT. Using implant positions: treatment planning canine and first molar rules. Dent Today Aug; 28 (8): 66, 68, Spies BC, Balmer M, Patzelt SB, Vach K, Kohal RJ. Clinical and Patient-reported Outcomes of a Zirconia Oral Implant: Three-year Results of a Prospective Cohort Investigation. J Dent Res Oct; 94 (10): Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all-ceramic and metal-ceramic materials in patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res Oct; 24 (10): Jung RE, Grohmann P, Sailer I, Steinhart YN, Fehér A, Hämmerle C, Strub JR, Kohal R. Evaluation of a one-piece ceramic implant used for single-tooth replacement and three-unit fixed partial dentures: a prospective cohort clinical trial. Clin Oral Implants Res Jul 27. doi: / clr Cionca N, Müller N, Mombelli A. Two-piece zirconia implants supporting all-ceramic crowns: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res Apr; 26 (4): Kohal RJ, Patzelt SB, Butz F, Sahlin H. One-piece zirconia oral implants: one-year results from a prospective case series. 2. Three-unit fixed dental prosthesis (FDP) reconstruction. J Clin Periodontol May; 40 (5): Gahlert M, Burtscher D, Pfundstein G, Grunert I, Kniha H, Roehling S. Dental zirconia implants up to three years in function: a retrospective clinical study and evaluation of prosthetic restorations and failures. Int J Oral Maxillofac Implants May-Jun; 28 (3): Gahlert M, Kniha H, Weingart D, Schild S, Eicholz P, Nickles K, Borman K-H. Prospective Open Label Single Arm Study to Evaluate the Performance of Straumann Ceramic Implants Monotype (CIM) in Single Tooth Gaps in the Maxilla and Mandible. Poster 252 at the 22nd Annual Scientific Meeting of the European Association of Osseointegration, Oct. 2013, Dublin Ireland. 10. Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran DL, Schenk RK, Hirt HP, Snétivy D, Nolte LP. Interface shear strength of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res May; 45 (2): Buser D, Janner SF, Wittneben JG, Brägger U, Ramseier CA, Salvi GE. 10-year Survival and Success Rates of 511 Titanium Implants with a sandblasted and Acid Etched Surface: A Retrospective Study in 303 Partially Edentulous Patients. Clin Implant Dent Relat Res Dec; 14 (6): Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M. Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted and acid etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res Oct; 25 (10): Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res Apr; 13 (2): Gahlert M, Roehling S, Sprecher CM, Kniha H, Milz S, Bormann K. In vivo performance of zirconia and titanium implants: a histomorphometric study in mini pig maxillae. Clin Oral Implants Res Mar; 23 (3): Bormann KH, Gellrich NC, Kniha H, Dard M, Wieland M, Gahlert M. Biomechanical evaluation of a microstructured zirconia implant by a removal torque comparison with a standard Ti-SLA implant. Clin Oral Implants Res Oct; 23 (10): Hürzeler MB, Quiñones CR, Schüpbach P, Vlassis JM, Strub JR, Caffesse RG. Influence of the suprastructure on the peri-implant tissues in beagle dogs. Clin Oral Implants Res Sep; 6 (3): Maeda Y, Miura J,Taki I, Sogo M. Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale?. Clin Oral Implants Res. 2007; 18: Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26: Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone.implant Dent. 2007; 16: JULIO 2016