DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN DATOS DEL INCENDIO DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA
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- Luis Miguel Calderón Miguélez
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1 PROCEDIMIENTO COMUNICACIONES DE INCENDIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO IN620B DOCUMENTO PARTE DE INCENDIO NOMBRE / TITULAR DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN NIF/CIF Nº REGISTRO DIRECCIÓN MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX Nº DE REIG CNAE Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL PLANTILLA DE LA INSTALACIÓN RIESGO INTRÍNSECO DEL ESTABLECIMIENTO BAJO: 1 2 MEDIO: 3 4 ALTO: 5 EMPRESA INSTALADORA CARGA DE FUEGO PONDERADA Nº REGISTRO EMPRESA INSTALADORA SUPERFICIE ÚTIL CIF/NIF EMPRESA INSTALADORA DATOS DEL INCENDIO FECHA DEL INCENDIO HORA HORA DE LA JORNADA LABORAL O TURNO TIPO DE ESTABLECIMIENTO SEGÚN SU CONFIGURACIÓN Y UBICACIÓN 1 CIRCUNSTANCIA QUE PROVOCA EL PARTE DE INCENDIO 1 SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ANEXO I, PUNTO 2 DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES. 2 L: LEVE; G: GRAVE; MG: MUY GRAVE; F: FALLECIMIENTO. LISTA DE TESTIGOS (OBLIGATORIO). INFORME PERICIAL DEL CUERPO DE BOMBEROS. INFORME PERICIAL DE LAS ORGANIZACIONES COMPETENTES. INFORME PERICIAL DE LOS TÉCNICOS COMPETENTES. FOTOGRAFÍAS. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA TIPO A TIPO B TIPO C TIPO D TIPO E DAÑOS PERSONALES PARALIZACIÓN TOTAL PARALIZACIÓN PARCIAL > 14D DAÑOS MATERIALES > ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE EXTINCIÓN PERSONAS AFECTADAS NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACIÓN GRADO DE LESIÓN (L, G, MG, F) 2 PARA LOS CASOS EN QUE EXISTAN DAÑOS PERSONALES, PARALIZACIÓN TOTAL O PARALIZACIÓN PARCIAL DE MÁS DE 14 DÍAS DECLARACIONES DE LOS TESTIGOS. LISTA DE MATERIALES AFECTADOS. RELACIÓN DE MAQUINARIA, INSTALACIONES Y EQUIPOS IMPLICADOS CON SUS CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD. INFORMES DE INCENDIOS ANTERIORES. MUNICIPAL MANCOMUNADO PROPIO OTROS (INDICAR) LEGISLACIÓN APLICABLE Real decreto 2267/2004, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Seguridad contra Incendios en los Establecimientos Industriales. Real decreto 1942/1993, de 5 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones de Protección contra Incendios, modificado por la Orden de 16 de abril de FIRMA DEL SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA (A rellenar por la Administración) RECIBIDO REVISADO Y CONFORME NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ENTRADA / / FECHA DE EFECTOS / / FECHA DE SALIDA, de de 200 Delegado/a provincial de la Consellería de Innovación e Industria en. / /
2 PROCEDIMIENTO COMUNICACIONES DE INCENDIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO IN620B DOCUMENTO INFORME DE INSPECCIÓN NOMBRE / TITULAR DATOS DEL TITULAR NIF/CIF DIRECCIÓN MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX EN SU REPRESENTACIÓN NIF/CIF Nº REGISTRO DIRECCIÓN DATOS DE LA INSTALACIÓN DE INCENDIOS (SI EXISTE) MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX Nº DE REIG CNAE ACTIVIDAD PRINCIPAL PLANTILLA DE LA INSTALACIÓN TIPO DE ESTABLECIMIENTO SEGÚN SU CONFIGURACIÓN Y UBICACIÓN 1 TIPO A TIPO B TIPO C TIPO D TIPO E RIESGO INTRÍNSECO DEL ESTABLECIMIENTO BAJO: 1 2 MEDIO: 3 4 ALTO: 5 EMPRESA INSTALADORA ABASTECIMIENTO DE AGUA MUNICIPAL MANCOMUNADO PROPIO OTROS CARGA DE FUEGO PONDERADA SUPERFICIE ÚTIL Nº REGISTRO EMPRESA INSTALADORA CIF/NIF EMPRESA INSTALADORA 1 SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ANEXO I, PUNTO 2 DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES CUERPO DE BOMBEROS. INFORMES PERICIALES ORGANIZACIONES COMPETENTES. TÉCNICOS COMPETENTES. FOTOGRAFÍAS. RELACIÓN DE MAQUINARIA, INSTALACIONES Y EQUIPOS IMPLICADOS. CERTIFICACIONES DE CADA UNA. INFORMES INCENDIOS ANTERIORES. LISTADO MATERIALES AFECTADOS. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA VALORACIÓN DEL SINIESTRO DAÑOS PERSONALES QUE REQUIERAN ATENCIÓN MÉDICA EXTERNA. PARALIZACIÓN TOTAL DE LA ACTIVIDAD INDUSTRIAL. PARALIZACIÓN PARCIAL ACTIVIDAD INDUSTRIAL. NÚMERO DE DÍAS: DAÑOS MATERIALES SUPERIORES A EUROS. LISTADO DE TESTIGOS. TESTIGOS DECLARACIONES DE LOS TESTIGOS. Firma: Inspector de la Delegación de Industria: Página 1 de 5
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4 COMPROBACIONES REALIZADAS POR EL INSPECTOR D Firma: Inspector de la Delegación de Industria: Página 3 de 5
5 CAUSAS PROBABLES DEL SINIESTRO Firma: Inspector de la Delegación de Industria: Página 4 de 5
6 CONCLUSIONES Firma: Inspector de la Delegación de Industria: Página 5 de 5
7 PROCEDIMIENTO COMUNICACIONES DE INCENDIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO IN620B DOCUMENTO ANEXO INFORME DE INSPECCIÓN NOMBRE ANEXO INFORME TESTIGO PUESTO DE TRABAJO DECLARACIONES Firma del testigo: Página 1 de 1
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