CCMM Prestaciones Descripcion Codigo Fonasa Codigo Interno

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1 CCMM Prestaciones Descripcion Codigo Fonasa Codigo Interno Habil /Inhabil (% Recargo) Valor Particular Valor Fonasa IPE SERVICIO COSTO LABORATORIO GUIA QUIRURG No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO COSTO LABORATORIO ENCERADO DIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO CORONA CEMENTADA SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO PROTESIS FIJA ATORNILLADA DIRECTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO PROTESIS FIJA ATORNILLADA (4 a 6 implantes) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO INTERMEDIARIO SOBREIMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO CANTILEVER No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE METAL NO PRECIOSO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE METAL AG-PD No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO TALLAR MUÑON TITANIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA Ó PILAR SIN TORNILLO : No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA Ó PILAR CON TORNILLO : No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INTERMEDIARIO : No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROTESIS AD-MODUM BRANEMARK No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO GUIA QUIRURUGICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO GUIA MULTIFUNCIONAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INTERMEDIARIO SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO MUÑON SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ENCERADO DIAGNOSTICO (POR PIEZA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROTESIS REMOV SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORAT. IMPLANTE CORONA CEMENT / ATORN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO PRÓTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA U O-RING ( 2 ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO PROTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA ( 4 ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA DE SUSTITUCION: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA PERIFERICA: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA PERIFERICA CON PERNO MUÑON COLADO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA PERIFERICA CON PERNO MUÑON PLATA-PALADIO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROVISORIO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CERAMICA ALUMINOSA ANTERIOR O POSTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO PERIFERICO Ó DE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON PERNO MUÑON: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PILAR,INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON PERNO MUÑON PLATA- No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PILAR, INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON INCRUSTACIÓN: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PILAR,INSERCION Ó PUNTO DE APOYO CON INCRUSTACION PLATA-PNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INTERMEDIARIO Ó PONTICO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ Valor Isapre

2 IPE SERVICIO PROVISORIO ( POR PIEZA): No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA IN CERAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CORONA PROCERA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PUENTES DE ZIRCONA (POR PIEZA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INLAY-ONLAY EMPRESS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA EMPRESS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PERNO MUÑON DE FIBRA CEROMEROS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PTE MARYLAND EN CEROMEROS/METAL(CORONA+APOYO O INCRUSTACION) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PTE MARYLAND EN CEROMEROS/FIBRA(CORONA+APOYO O INCRUSTACION) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS VALPLAST PARCIAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS METALICA CON VALPLAST(RETENEDORES ESTETICOS) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS VALPLAST UNILATERAL(HASTA 4 PZAS) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS VALPLAST UNILATERAL(HASTA 2 PZAS) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REBASADO DE VALPLAST No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPARACION DE VALPLAST No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INTERMEDIARIO PARA PUENTE PROCERA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PERNO MUÑON METALICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA PROCERA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INCRUSTACIÓN INLAY U ONLAY CEREC (CERAMICA DE DISILICATO DE LITIO 360No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA LIBRE DE METAL CEREC (CERÁMICA DE DISILICATO DE LITIO 360 MP) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA LIBRE DE METAL CEREC ( CERÁMICA DE DISILICATO DE LITIO E.MAX 3No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA LIBRE DE METAL CEREC (ZIRCONIO ESTÉTICO PARA PZAS. POSTERIORNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CASQUETE O ESTRUCTURA DE ZIRCONIO CAD-CAM MAS APLICACIÓN DE CERÁNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PERSONALIZACIÓN DE PILAR DE IMPLANTE ( SIN CADCAM ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PILAR COLADO PERSONALIZADO SOBRE IMPLANTE (NO INCLUYE UCLA CALCINNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA PROVISORIA CEREC (PMMA DE LARGA DURACIÓN Y ALTAMENTE ESTNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA SOBRE IMPLANTE CON SISTEMA TI-BASE ( NO INCLUYE TI-BASE) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA SOBRE IMPLANTE CON SISTEMA TI-BASE PILAR + CORONA (NO INCLUNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GLASEADO, TINCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE RESTAURACIONES DE FELDESPA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA, INCRUSTACIÓN O CARILLA DE RESINA CAD-CAM (ENAMIC, CERASMNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA, INCRUSTACIÓN O CARILLA DE FELDESPATO GLASEADA Y TINCIONADNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO EN METAL NO NOBLE: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO EN METAL PLATA PALADIO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INCRUSTACION ESTETICA (ART-GLASS Ó CERÁMICA) : No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CARILLA ESTETICA (ART-GLASS Ó CERÁMICA) : No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INCRUSTACION MOLAR ADORO (ITR) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO INCRUSTACION PREMOLAR ADORO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO LABORATORIO GLASEADO CEREC No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROTESIS TOTAL ACRILICA: No Aplica No Aplica $ No Aplica $

3 IPE SERVICIO PROTESIS PARCIAL ACRILICA: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REBASADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPARACIONES SIMPLES PROTESIS ( Fractura o Pegar Diente ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPARACION COMPUESTA (Agregar Hasta 2 Piezas y 1 Retenedor ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPARACION COMPLEJA MAS DE 2 PIEZAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PROTESIS METALICA TERMINADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PUENTE REMOVIBLE METALICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPARACIONES POR COLADOS O SOLDADURA DE PUNTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ANCLAJE PRECI BUT -PRECI VERTIC O SEST ANCHORT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ANCLAJE TIPO SANDRI No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ANCLAJE TIPO SANDRI EN PLATA PALADIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO JUEGO DE DIENTES IVOCLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PUENTE PARCIAL ACRILICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS REMOVIBLE SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CUBETA INDIVIDUAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PLACA DE ALTURA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS INMEDIATA ACRILICA TOTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PLANO PROTECTOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO CUBETA DE BLANQUEAMIENTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ESTAMPADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PLANO DE SVED, DEPROGRAMADOR Ó REPOSICIONADOR DENTO-ARNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PLANO RELAJACION ERKODENT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PLACA DE ORTODONCIA SIN TORNILLO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO PLACA DE ORTODONCIA CON UN TORNILLO: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO TORNILLO SIMPLE ADICIONAL: No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO SPLINT QUIRURGICO - ACTIVADOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO QUAD HELIX - ARCO TRANSPALATINO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO DISYUNTOR - No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPARACIONES SIMPLES ORTODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO EPARACIONES CON SOLDADURA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO ANTENEDOR DE ESPACIO FIJO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO MODELO DE ESTUDIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO DE CONTENCIÓN ACRÍLICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO DE ESTAMPADO DE CONTENCIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO EXPANSOR TIPO MACNAMARA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO VERDON No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SERVICIO REPUESTO PRECI 0 BEGO ( AMARILLO O NARANJA ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXAMEN CLINICO INICIAL Y PLAN No Aplica No Aplica $ 0 No Aplica $ 0

4 IPE INTERCONSULTA CON INFORME ESCRITO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTUDIO PRELIMINAR CLINICO, RX Y MODELOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INFORMES PERICIALES (EJ. EVALUACION PARA INGRESO A FUERZAS ARMADASNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONSULTA CON INDICACIONES Y PRESCRIPCION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HIGIENE O PROFILAXIS EN ADULTOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSTRUCCIÓN Y CONTROL HIGIENE ORAL ADULTOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APLICACIÓN FLUOR GEL TOTAL ADULTOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APLICACIÓN SELLANTE FOTOCURADO PIEZA DEFINITIVA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE LIMPIEZA DENTAL No Aplica No Aplica sin campaña No Aplica sin campaña IPE LIMPIEZA BUCAL COMPLETA (ODO GENERAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECEMENTACION INCRUSTACIONES C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO + CURACION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO TOPICO SENSIBILIDAD DE CUELLOS (CADA UNO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLANQUEAMIENTO POR PIEZA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION AMALGAMA SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION AMALGAMA COMPUESTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION AMALGAMA COMPLEJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE ANTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MUÑON FOTOCURADO CON PERNO AL CONDUCTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION CERVICAL FOTOCURADO C/S CAVIDAD No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO ANTERIOR CON ANGULO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE POSTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO COMPUESTA POSTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECONSTRUCCION PARCIAL DE CORONAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INCRUSTACION COMPUESTA / ONLAY ISOSIT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA RESINA DIRECTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA CERAMICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLANQUEAMIENTO TOTAL (POR ARCA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLANQUEAMIENTO TOTAL EN CLINICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION CEMENTO VIDRIO IONOMERO ADULTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLANQUEAMIENTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE A BLANQUEAMIENTO TOTAL BLEACHBRIGHT EN CLINICA No Aplica A No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE BLANQUEAMIENTO TOTAL BLEACHBRIGHT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TREPANACION (ODO INTEGRAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECEMENTACION CORONA C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA TEMPORAL ACRILICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA DE PORCELANA PURA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA DE PORCELANA SOBRE METAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA INSERCION PROTESIS FIJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $

5 IPE INCRUSTACION METALICA COMO INSERCION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INTERMEDIARIO EN PROTESIS FIJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ARTIFICIOS COMO ANCLAJES DE PRECISION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSERCION PARA PUENTE MARYLAN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INTERMEDIARIO PARA PUENTE MARYLAN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECEMENTACION PUENTE C/S AJUSTE OPERATORIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESPIGA MUÑON SIMPLE O BIPARTITO (METALICO O RESINA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL DE LA ESPECIALIDAD PROTESIS FIJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA DE PORCELANA SUSTITUCION TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE CORONA PORCELANA PERNO MUÑON METALICO TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE CORONA PORCELANA PERNO MUÑON RESINA TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE INSERCION CORONA SUSTITUCION TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE INSERCION CORONA PERNO MUÑON METALICO TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE INSERCION CORONA PERNO MUÑON RESINA TOTALIZADA No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE CORONA INDIVIDUAL PROCERA - IN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSERCION PROTESIS FIJA PROCER No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INTERMEDIARIO PROTESIS FIJA PR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PERNO MUÑON FIBRA VIDRIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INCRUSTACIÓN CEREC No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA CEREC No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RETIRO DE PRÓTESIS FIJA UNITARIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CARILLA CEREC CAD CAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA CEREC SOBRE IMPLANTE CAD CAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA PROVISORIA CEREC CAD CAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INCRUSTACIÓN CEREC CAD CAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA CEREC CAD CAM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS TOTAL SUPERIOR ACRILICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS TOTAL INFERIOR ACRILICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE JUEGO DE PROTESIS TOTALES SUPERIOR E INFERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS PARCIAL SUPERIOR O INFERIOR BASE ACRILICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS PARCIAL SUPERIOR O INFERIOR BASE METALICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS SUPERIOR O INFERIOR UNILATERAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS INMEDIATAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REBASADO TOTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPARACION DE PROTESIS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ARTIFICIOS COMPLEMENTARIOS DE ANCLAJE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROLES DE LA ESPECIALIDAD PROTESIS REMOVIBLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PUENTE ACRILICO 2-3 PIEZAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRÓTESIS DE CUCHARITA No Aplica No Aplica $ No Aplica $

6 IPE TREPANACION DE URGENCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PULPOTOMIA EN PIEZA PERMANENTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INDUCCION AL CIERRE APICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE VACIAMIENTO DE ABSCESOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA INCISIVOS Y CANINOS SANOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA PREMOLARES SANOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA MOLARES SANOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESOBTURACION PARCIAL DE CONDUCTOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA EN DIENTES ANTERIORES CON LESION APICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA PREMOLARES CON LESION APICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA MOLARES CON LESION APICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLANQUEAMIENTO DIENTE DEVITALIZADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GINGIVECTOMIA UNITARIA PARA ENDODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RETIRAR ESPIGA METALICA DEL CONDUCTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FERULIZACION POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TREPANACION DE INCRUSTACIONES Y FERULAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESOBTURACION PARA REPETIR TRATAMIENTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL DE LA ESPECIALIDAD ENDODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSTRUMENTACION MECANIZADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SESION DE RECAMBIO DE PASTAS ALCALINAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SELLADO DE PERFORACIONES Y FALSAS VIAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RETIRO DE INSTRUMENTO FRACTURADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SELLADO CERVICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA ANTERIOR (INCISIVOS Y CANNOS) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA PREMOLARES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDODONCIA MOLARES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REOBTURACION ENDODONCIA ANTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REOBTURACION ENDODONCIA PREMOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REOBTURACION ENDODONCIA MOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONDUCTO CALCIFICADO POR SESIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SELLADO DE PERFORACION O FALSA VIA INTRACONDUCTO CON MTA PZA ANTNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENDOCORONA CEREC No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FERULIZACION POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE URGENCIA GUNA POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESTARTRAJE SUPRAGINGIVAL Y LIMPIEZA CORONARIA POR SEXTANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESTARTRAJE SUBGINGIVAL POR SEXTANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE ABSCESO PERIODONTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL DE LA ESPECIALIDAD PERIODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS INCIPIENTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $

7 IPE PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS MODERADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PULIDO RADICULAR PERIODONTITIS AVANZADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXAMEN PERIODONTAL Y CONFECCION DE PERIODONTOGRAMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENSEÑANZA Y ADIESTRAM. EN TECNICAS DE HIGIENE ORAL POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO QUIMICO DEL SACO PERIODONTAL POR SEXTANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FERULIZACIONES TEMPORALES POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO INFECCION PERIMPLANTARIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GINGIVECTOMIA EN PACIENTES SIN COMPROMISO GENERAL POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GINGIVECTOMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD GENERAL POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DISECCION QUIRURGICA DE INJERTO EN ZONA DONANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO GINGIVAL POR ZONA A INJERTAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO OSEO (NO INCLUYE COLGAJO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE COLGAJO PERIODONTAL DE ACCESO POR SITIO QUIRURGICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE COLGAJO REPOSICIONADO POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE COLGAJO PARA PRESERVACION DE PAPILA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TUNELIZACION EN COMPROMISO DE BIFURCACION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTOS ALOPLASTICOS (NO INCLUYE MATERIAL NI COLGAJOS) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CIRUGIA PERIMPLANTARIA DE MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS POR SITIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REGENERACION TISULAR GUIADA POR SITIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FRENECTOMIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO POR ZONA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CIRUGIA OSEA RECECTIVA POR GRUPO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE COBERTURA ACRILICA POST OPERATORIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXAMEN DE PATOLOGIA DISFUNCIONAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PLACA DE ALIVIO OCLUSAL (NO INCLUYE LABORATORIO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESGASTE SELECTIVO POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADECTOMIA U ODONTOSECCION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TERAPIA MANTENCION DE IMPLANTE POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TERAPIA MANTENCION PERIODONTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA, POS TERAPIA, POR SESIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CIRUGIA DE ANCHO BIOLOGICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CIRUGIA DE ANCHO BIOLOGICO TOTALIZADO No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE OBTURACION AMALGAMA SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION AMALGAMA COMPUESTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESTAURACION FOTOCURADO COMPUESTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA METALICA PREFORMADA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PULPOTOMIA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $

8 IPE PULPECTOMIA EN PIEZA TEMPORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HIGIENE Y PROFILAXIS EN NIÑOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESGASTE DE INTERFERENCIAS CUSPIDEAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA PIEZA TEMPORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO MANEJO NIÑO DIFICIL POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL DE LA ESPECIALIDAD ODONTOPEDIATRIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EDUCACION HIGIENE ORAL POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FLUORACION TOPICA CON GEL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FLUORACION TOPICA CON BARNIZ RESINA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE SELLANTE POR PIEZA DENTARIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION DE CEMENTO INTERMEDIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION CEMENTO VIDRIO IONOMERO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INMOVILIZACION EN TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN PIEZA TEMPORAL ANTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN PIEZA TEMPORAL POSTERIOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PULPOTOMIA EN PIEZA PERMANENTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO PIEZA PERMANENTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA DE RESINA CON ANCLAJE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MANTENEDOR DE ESPACIO FIJO/REMOV. (NO INCLUYE LABORATORIO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REMINERALIZACION POR SESION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INACTIVACION DE CARIES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE OBTURACION PREVENTIVA(OBT.+SELLANTE) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HIGIENE,SELLANTES Y FLUORACION NIÑOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD PATOLOGIA B.M.F. No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TOMA DE BIOPSIA TEJIDOS BLANDOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CITOLOGIA EXFOLIATIVA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TOMA DE MUESTRA EXAMENES MICROBIOLOGICOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TEST DE AZUL DE TOLUIDINA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INFORME DE ANATOMO PATOLOGO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL DE LA ESPECIALIDAD CIRUGIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INTERCONSULTA DE LA ESPECIALIDAD CIRUGIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA SEMI INCLUIDA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA A COLGAJO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA DE PIEZAS INCLUIDAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE ALVEOLORRAGIA, ALVEOLITIS U OTROS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ALVEOLOPLASTIA POR HEMIARCADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APICECTOMIA (NO INCLUYE VALOR ENDODONCIA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APICECTOMIA Y OBTURACION A RETRO No Aplica No Aplica $ No Aplica $

9 IPE EXERESIS DE QUISTES Y/O GRANULOMAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FENESTRACIONES DENTARIAS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE COMUNICACION BUCO SINUSAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BIOPSIA DE MUCOSA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BIOPSIA DE PIEL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BIOPSIA DE HUESO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXERESIS GRANDES QUISTES PERIAPICALES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXERESIS QUISTES Y TUMORES ODONTOGENICOS 1,5 CM. O MENOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXERESIS QUISTES Y TUMORES ODONTOGENICOS MAYORES 1,5 CM. No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXERESIS DE MUCOCELE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXERESIS DE CALCULOS SALIVALES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ABSCESOS MUCOSOS DENTO ALVEOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ABSCESOS CUTANEOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE HERIDAS INTRABUCALES No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REDUCCION LUXACION DENTARIA CONTENSION SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RESECCION O PLASTIA FRENILLOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE VESTIBULO PLASTIA SIMPLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE VESTIBULO PLASTIA COMPLEJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECONSTRUCCION REBORDES CON AUTO U HOMO INJERTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REMODELACION QUIRURGICA REBORDES - PALADAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GLOSOPLASTIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE FISTULA BUCO SINUSAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ARTROTOMIA EXPLORATORIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXODONCIA POR INTERCONSULTA DE ORTODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONSULTA DE LA ESPECIALIDAD DISFUNCION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTUDIO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MONTAJE EN ARTICULADOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BLOQUEO ANESTESICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA TERAPEUTICO NEUROMUSCULAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA TERAPEUTICO NEUROMUSCULAR CRONICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA TERAPEUTICO ARTICULAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA TERAPEUTICO ARTICULAR CRONICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PLANO PROTECTOR DE ALIVIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DEPROGRAMADOR JIG No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APLICACIÓN DE ELECTRO FISICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TECNICA DE MOVILIZACION MANDIBULAR ASISTIDA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TERAPIA BIOCONDUCTUAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO PLANO PROTECTOR No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE CONTROL DE AJUSTE DE PLANO POR SESIÓN X 3 No Aplica No Aplica $ No Aplica $

10 IPE CONTROL DE AJUSTE DE PLANO POR SESIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRESCRIPCIÓN Y ATENCIÓN DE URGENCIA TTM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INFILTRACIÓN INTRA -ARTICULAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPARACIÓN DE PLANO SIN IMPRESIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTUDIO INICIAL Y PLAN DE TRATAMIENTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO CON APARATO FIJO PRIMER AÑO (VALOR MENSUAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO CON APARATO FIJO SEGUNDO AÑO (VALOR MENSUAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO CON APARATO FIJO QUIRURGICO PRIMER AÑO (VALOR MENSUNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO CON APARATO FIJO QUIRURGICO SEGUNDO AÑO (VALOR MENNo Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO DE CONTENCION (VALOR MENSUAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO CON APARATO REMOVIBLE (VALOR MENSUAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO APARATO FIJO TECNICA LINGUAL (VALOR MENSUAL) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO FIJO TECNICA ARCO RECTO (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO FIJO TECNICA ARCO LINGUAL (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRE ESTUDIO CON MODELOS PARA CIRUGIA ORTOGNATICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO REMOVIBLE (COSTO POR CADA ARCO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MENTONERA O CASQUETE FUERZA EXTRA ORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTUDIO CEFALOMETRICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MONTAJE MODELOS EN ARTICULADOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONFECCION Y AJUSTE DE PLANO DEPROGRAMADOR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PREDICCION QUIRURGICA CIRUGIA ORTOGNATICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE FUERZA EXTRAORAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MASCARA DE DELAIRE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ARCO TRANSPALATINO O LINGUAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTENCION RIGIDA LINGUAL O PALATINA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HIGIENIZACION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPOSICION DE BRAQUETS SIN MODIFICACION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RETIRO APARATOS FIJOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE IMPRESIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO FIJO CERAMICO, TECNICA ARCO RECTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTUDIO FOTOGRAFICO ORTODONCIC No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DISYUNTOR CEMENTADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BANDA SEGÚN MOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPOSICION DE BRAQUETS CERAMICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO FIJO QUIRURGICO (Costo por cada arco) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CIRUGIA CON UN CONTROL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPOSICION DE BANDAS CON TUBO DE ARCO RE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO ORTODONCIA BRACKETS CERAMICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRATAMIENTO ORTODONCIA BRACKETS METALICOS No Aplica No Aplica $ No Aplica $

11 IPE INSTALACION DE VERDON No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REPOSICION DE BANDA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CEMENTO DE TUBO SEGUNDO MOLAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROLTRATAMIENTO PRIMERA FASE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE APARATO FIJO 2*4 (parcial) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PLANO CONTENCIÓN ACRÍLICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ESTAMPADO DE CONTENCIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECEMENTACION DE BANDA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EVALUACIÓN PREQUIRURGICA PARA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE GUIA QUIRURGICA (por maxilar) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXTRACCIÓN SIMPLE PARA IMPLANTE (solo especialista implantologia) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EXTRACCIÓN COMPLEJA PARA IMPLANTE (solo especialista implantologia) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSTALACION QUIRURGICA DE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSTALACION IMPLANTE INMEDIATO (incluye extracción) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INSTALACION IMPLANTE PROVISIONAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO ÓSEO (no incluye material de injerto) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO SUB ANTRAL ( no incluye material de relleno) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INJERTO TEJIDO BLANDO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REMOCIÓN IMPLANTE FIBRO INTEGRADO (paciente externo) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE REMOCIÓN IMPLANTE OSEO INTEGRADO (paciente externo) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONEXIÓN (paciente Integramédica) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONEXIÓN (paciente externo) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE AYUDANTIA QUIRURGICA PROFESIONAL (POR IMPLANTE) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EVALUACIÓN REHABILITACION SOBRE IMPLANTE(PACIENTE EXTERNO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ENCERADO DIAGNOSTICO (por maxilar) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROVISORIO SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CORONA CEMENTADA SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA DIRECTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA (4 a 6 implantes) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE INTERMEDIARIO SOBRE IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CANTILÉVER No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL PROTESIS FIJA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BARRA PARA PROTESIS ( 2 IMPLANTES) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE BARRA PARA PROTESIS ( 4 IMPLANTES) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PRÓTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA U O-RING ( 2 ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROTESIS REMOVIBLE SOBRE BARRA ( 4 ) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RECAMBIO O-RING O CLIP PARA BARRA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE AJUSTE Y RETOQUE DE PRÓTESIS No Aplica No Aplica $ No Aplica $

12 IPE ACONDICIONADOR DE TEJIDO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DESMONTAJE DE PROTESIS Y PROFILAXIS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CAMBIO DE TORNILLOS PROTESICOS (cada uno) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL PROTESIS REMOVIBLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CONTROL CIRUGIA IMPLANTOLOGIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA IMPLANTE UNITARIO No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE A EVAL. PREQUIRURGICA PARA No Aplica A No Aplica $ No Aplica $ IPE IMPLANTE 1ª ETAPA QUIRURGICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE A CONTROL PROTESIS FIJA No Aplica A No Aplica $ No Aplica $ IPE IMPLANTE 2ª ETAPA REHABILITACION No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROGRAMA 2 IMPLANTES + PROTESIS REMOVIBLE TOTAL (por arcada) No Aplica No Aplica GRUPO No Aplica GRUPO IPE PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES AD-MODUM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR (CADA PLACA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR TOTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADIOGRAFIA ALETA MORDIDA (CADA PLACA) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADIOGRAFIA OCLUSAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RX ALETA MORDIDA UNILATERAL ADULTO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TELERADIOGRAFIA LATERAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TELERADIOGRAFIA FRONTAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TOMOGRAFIA CONVENCIONAL MAXILA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE RADIOGRAFIA PANORAMICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL RICKETTS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL JARABAK No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL ROTH No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL SASSOUNI P No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO LATERAL STEINER No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRAZADO CEFALOMETRICO FRONTAL RICKETTS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE EST. FOTOGRAFICO ORTODONCIA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PABELLÓN IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PABELLON CIRUGIA BUCAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PABELLON DERECHO IMPLANTE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PABELLON DERECHO IMPLANTE ORTODONTICO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PROVISORIO TITANIO 3.0,3.5,4.5,5.7 No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT PILAR RECTO 3.0,3.5,4.5 No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT PILAR ANGULADO 17 Gr. 3. No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TORNILLO IMPRESION CUBETA CERRADA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT TAPA DE HIGIENE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE VIAL CHINCHETAS TITANIO (5 UNID) No Aplica No Aplica $ No Aplica $

13 IPE IMPLANTE INTERNAL / TAPERED BIOHORIZONS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PILAR CICATRIZACION DE IMPLANTE BIOHORIZONS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE ANALOGO DE IMPLANTE BIOHORIZONS No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE IMPLANTE INTERNAL (CILÍNDRICO) CON PILAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TRANSFER CUBETA CERRADA 3.0,3.5, 4.5,5.7 No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MEMBRANA 15X20 (COLÁGENO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MEMBRANA 20X30 (COLÁGENO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MEMBRANA 30X40 (COLÁGENO) No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MALLA TITANIO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO GRAFTON 025 CC (JERINGA 0,25) HUMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X1 DELGADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X2 DELGADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 2X2 DELGADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PILAR Ti BASE PLAT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CALCINABLES PLAT No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE CALCINABLES PLAT INDEXED No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 2X4 DELGADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM 1X1 MATRIX No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM 1X2 MATRIX No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PARTIC 0.5 CC ESP/CORTICA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT PILAR ANGULADO 30 GR. 3.0,3.5 No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MILTI UNIT CALCINABLE TEMPORAL O FINAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT CALCINABLE PLASTICO PASSIVE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULI UNIT ANALOGO PXMUAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT PROTECTOR ANALOGO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE MULTI UNIT TRANSFERENCIA CUBETA ABIERTA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE IMPLANTE TAPERED (CÓNICO) SIN PILAR No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE TORNILLO ORTODONCIA HOLE No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PARTIC 1 CC ESPONJOSO/ No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE DERMIS HUMANA ALLODERM GBR 1X4 DELGADO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PARTI2,5 CC ESP/ CORTICAL No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART CORTICAL 0.5 CC HUMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART CORTICAL 1.0 CC HUMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART CORTICAL 2.5 HUMANO No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 0.5 CC HUM No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 1.0CC HUMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PART ESPONJOSO 2.5CC HUMA No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE PACK TORNILLOS DE FIJACIÓN No Aplica No Aplica $ No Aplica $ IPE HUESO MINEROSS PARTCORTICAL 0.25CC XENOI No Aplica No Aplica $ No Aplica $