Solicitud-Cuestionario de Seguro Helvetia Vida Individual Modalidad: Ahorro Unit Linked

Transcripción

1 Registro Mercantil de Sevilla, Tomo 136, Libro 14 de la sección 3ª de Sociedades, folio 47, Hoja 869 C.I.F. A VDA-AHORRO-UNIT LINKED 000/G.DEHON/0617 Helvetia Compañía Suiza Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros Sede Social Sevilla Paseo de Cristóbal Colón Sevilla (España) T F Solicitud-Cuestionario de Seguro Helvetia Vida Individual Modalidad: Ahorro Unit Linked Producto: Helvetia Ahorro Activo + Helvetia Ahorro Activo + PIAS Efecto: Desde las : horas del - - Póliza nº Alta Reemplazo a Póliza nº Código productor Suplemento } Tipo suplemento: Código cobrador TOMADOR DEL SEGURO: Identificador: N.I.F. C.I.F. Otros Nº Cliente: N.I.F./C.I.F. Nombre: Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón Social Empresa: F. Nacimiento: - - Sexo: V M Estado Civil Nº Hijos Profesión: Actividad Económica (según CNAE) Tel.: 2º Tel.: Fax: Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual Domiciliar Primer Recibo? Sí No IBAN: Domiciliación para: Esta Póliza Todas las Pólizas El tomador declara que es titular de la cuenta bancaria cuyo IBAN se ha indicado Residencia fiscal Lugar de nacimiento PERSONA A ASEGURAR: N.I.F. Otros Nº Cliente: N.I.F. Nombre: Nombre Primer Apellido Segundo Apellido F. Nacimiento: - - Sexo: V M Estado Civil Nº Hijos Profesión: Tel.: 2º Tel.: Fax: DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS: El cónyuge sobreviviente no separado legalmente mediante sentencia firme, en su defecto, los hijos del fallecido por partes iguales, y en defecto de éstos, los herederos legales también por partes iguales. El cónyuge e hijos de este matrimonio por partes iguales. Designación expresa: NOMBRE BENEFICIARIO(S): DATOS DEL SEGURO: Capital asegurado: Fondo acumulado más cuantía fija adicional de: Euros (La cantidad mayor entre 600 euros o el 5% de la prima) Primas Primas periódicas Cuantía del recibo inicial:... Euros Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual Revalorización de la prima: Sin revalorización Con revalorización: Crecimiento anual geométrico:... % Crecimiento anual lineal... Euros Prima única Cuantía del recibo:... Euros Edición junio 2017

2 DATOS DEL SEGURO (continuación): F.I.M. Perfil Conservador Perfil Equilibrado Perfil Dinámico Perfil Libre Helvetia Ahorro Activo + y Helvetia Ahorro Activo + PIAS Fondo I Fondonorte, F.I. Fondo II Fondonorte Eurobolsa, F.I. 100% 75% 50% % 25% 50% % El Tomador de la póliza asume el riesgo de la inversión correspondiente a los activos que resulten afectos expresamente al contrato. Deber de información: A los efectos previstos en el artículo 60 del R.D. Lvo. 6/2004, de 29 de octubre y artículos 104 a 107 del R.D. 2486/1998, de 20 de noviembre, el Solicitante, de forma expresa, RECONOCE haber sido informado conforme a lo dispuesto en los preceptos citados y haber recibido un ejemplar con la nota informativa prevista en dichos artículos. En a de de Declaraciones y estado de salud del Asegurado Con la firma de la presente solicitud, El asegurado declara haber padecido alguna de las siguientes enfermedades graves: Infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, cáncer o tumores malignos, insuficiencia renal, infección de VIH o enfermedades asociadas? SÍ NO Si contesta positivamente, rogamos ampliar información sobre enfermedad grave padecida por el asegurado, detallando datos como fecha de ocurrencia, duración del proceso, tratamiento y situación actual... Declaro, que las respuestas dadas a las preguntas de la presente solicitud, son en todo conformes con la verdad, y quedo enterado de que la póliza que se emita no tendrá valor ni efecto si mi estado de salud al recibirla ha sufrido variaciones desde la fecha de mi declaración y que no entrará en vigor mientras no sea firmado por mi su duplicado y pagado el importe de la primera prima. Firma de la persona a asegurar

3 Anexo: Información complementaria a la solicitud de Seguro de Vida sobre conocimiento del cliente de acuerdo a la normativa aplicable en materia de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo y otras medidas fiscales 1 IDENTIFICACIÓN DE PÓLIZA Nº PÓLIZA: 2 IDENTIFICACIÓN Y CONOCIMIENTO DEL CLIENTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL: NIF/CIF: 2.1 CLIENTE PERSONA FÍSICA Hay que acompañar a este documento copia del NIF legible y en vigor Identificación del Titular Real El tomador actúa por cuenta propia ; de terceros ; es menor/incapacitado (señale lo que proceda). Sí actúa por cuenta de terceros identifique a los clientes finales de la operación: Si el tomador es menor de edad o incapacitado indique la(s) persona(s) que actúa(n) en su nombre: Apellidos y Nombre(s):... DNI(s): Conocimiento del cliente Trabajador cuenta ajena Pensionista Desempleado Otros (Ama de Casa/Estudiante/Personas No Perceptores) Autónomo (Código CNAE) Concepto Código CNAE: Ingresos Anuales Sin Ingresos menor o igual de mayor de y menor o igual de mayor de y menor o igual de mayor de Patrimonio Estimado Sin Patrimonio menor o igual de mayor de y menor o igual de mayor de Si los fondos provienen del Cónyuge, adicionalmente hay que Identificar (NIF) y Conocer (FCC) a éste. NIF Cónyuge Nº: 2.2 CLIENTE PERSONA JURÍDICA Hay que acompañar a este documento copia de La Tarjeta de Identificación Fiscal, Escritura Sociedad, Poderes y DNI Apoderado. Todos los documentos legibles y en vigor Identificación del Titular Real Actúa usted por cuenta propia o de terceros (señale lo que proceda). Sí actúa por cuenta de terceros identifique los titulares finales de la sociedad: Apellidos y Nombre(s):... DNI(s):... % Capital Social... En el caso de que No existieran titulares reales se deben de identificar a los administradores de la Sociedad: Aclaración sobre el Titular Real: Las persona(s) física(s) que en último término posea(n) o controle(n) directa o indirectamente, un porcentaje superior al 25% del capital o de los derechos de voto de una persona jurídica Estructura de propiedad real o de control Se debe de identificar a todos los accionistas (Personas Físicas o Personas Jurídicas) que posean o controlen, de forma directa o indirecta, un porcentaje superior al 20% del Capital Social. Apellidos y Nombre(s)/Razón Social:... DNI(s)/CIF:... % Capital Social: Conocimiento del cliente Actividad Económica (Código CNAE): Número de Empleados: Concepto Código CNAE: Ventas/Ingresos Estimados: Ámbito Territorial de la Actividad:

4 3 PEP S: PERSONAS CON RESPONSABILIDAD PÚBLICA En relación al Tomador de la Póliza o del Titular Real alguno de ellos está desempeñando o ha desempeñado funciones públicas importantes* en los dos últimos años en España, en otros Estados miembros de la Unión Europea o en Terceros Países, o bien sus familiares más próximos y personas reconocidas como allegados? SÍ NO. En caso afirmativo Identifique a la persona, nacionalidad y cargo desempeñado. *Funciones públicas importantes: Jefes de Estado, Jefes de Gobierno, Ministros, Secretarios de Estado o Subsecretarios; Parlamentarios; Magistrados de Tribunales Supremos, Tribunales Constitucionales u otras altas instancias judiciales, Ministerio Fiscal; Tribunal de Cuentas o Consejos de Bancos Centrales; Embajadores; alto personal militar de las Fuerzas Armadas; y los miembros de los órganos de administración, de gestión o de supervisión de empresas de titularidad pública. Asimismo, tendrán la consideración de personas con responsabilidad pública aquellas que desempeñen o hayan desempeñado funciones públicas importantes en el ámbito autonómico español, como los Presidentes y los Consejeros y demás miembros de los Consejos de Gobierno, así como los altos cargos y los diputados autonómicos y, en el ámbito local español, los alcaldes, concejales y demás altos cargos de los municipios capitales de provincia o de capital de Comunidad Autónoma de las Entidades Locales de más de habitantes, o cargos de alta dirección en organizaciones sindicales o empresariales o partidos políticos españoles. 4 ORIGEN DE LOS FONDOS (DATOS A RELLENAR POR EL MEDIADOR) Origen de los fondos Salarios y/o Rentas Profesionales Pensión y Renta Privada Ingresos de Valores Mobiliarios Rentas Inmobiliarias Venta Vivienda Herencia Premios Objetivo de la Operación Constituir un Capital a medio/largo Plazo Transmisión de un Capital a Terceros Utilizar el Contrato de Seguro como instrumento de garantía Disponer de Ingresos a largo plazo Disponer de Ingresos a corto plazo Financiar Proyectos de Futuro Cobertura de la Póliza Cónyuge Fondos de la Empresa Otros (especificar) 5 FATCA y CRS Debido a los requisitos que se derivan de la Ley de Cumplimiento Tributario de cuentas extranjeras (FATCA) y de la normativa europea sobre intercambio automático de información tributaria (CRS), Helvetia Seguros se ve obligada a conocer información detallada de distinta índole respecto de los ciudadanos estadounidenses (personas físicas o jurídicas) o aquellas personas con residencia fiscal en el extranjero que quieran contratar una Póliza de Seguros de ramos vida con la Entidad Aseguradora. A estos efectos, el Tomador/Solicitante DECLARA de manera expresa, que no tiene el status de Ciudadano Americano, conforme a la referida Ley. Ello significa que: NO es Ciudadano Americano, aunque tenga también otra nacionalidad adicional. NO posee Tarjeta de Residencia Permanente en Estados Unidos (Green Card). NO ha permanecido durante más de 31 días en el año en curso en Estados Unidos, ni durante 183 días entre el año en curso y los dos anteriores. NO es propietario de un US-Estate (Legado de EE.UU.). NO es una persona jurídica que se rija por la legislación americana. Y que no tiene residencia fiscal en el extranjero. Asimismo, el Tomador/Solicitante se compromete a comunicar a Helvetia Seguros la adquisición del status de Ciudadano Americano o la residencia fiscal en el extranjero, según se ha descrito anteriormente, si se produce la misma durante la vigencia de un Contrato de Seguro de ramos vida suscrito con la Compañía. Si el tomador tiene residencial fiscal en el extranjero debe indicar: País Residencia Fiscal:... Nota: Si el tomador tiene residencia fiscal en más de un país, debe de indicar la relación completa de los mismos El cliente ha sido informado por Helvetia Seguros que la legislación vigente sobre prevención de blanqueo de capitales obliga a las entidades aseguradoras a obtener de sus clientes la información de su actividad económica y a realizar una comprobación de la misma. Con este exclusivo fin de verificación de la información facilitada, el cliente presta su consentimiento expreso a Helvetia Seguros para que en su nombre pueda solicitar ante la Tesorería General de la Seguridad Social y ante cualquier Administración Tributaria sea cual sea su ámbito territorial dicha información. Los datos obtenidos serán utilizados exclusivamente para tal fin, en caso de incumplimiento de esta obligación por parte de la Entidad Aseguradora, se actuará de acuerdo a lo previsto en la Ley 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y normativa que la desarrolla. El cliente declara que todos los datos y documentos aportados se encuentran en vigor a la fecha de la emisión de la presente Póliza o Suplemento y se compromete a comunicar a la Entidad Aseguradora cualquier cambio relevante en el contenido del presente documento. Cliente (Tomador) Mediador Director sucursal Vº Bº Para Mediadores y Directores de Sucursal: En caso de que se firme Por Ausencia, Por Orden, etc., es necesario que se identifique la persona que firma, cargo que ocupa y justificación de por qué firma.

5 De conformidad con lo regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y las normas reglamentarias que le sean complementarias, Helvetia Compañía Suiza, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros le informa que los datos de carácter personal facilitados en el presente documento (incluidos los de salud si los hubiere) serán incorporados a un fichero de su responsabilidad con la finalidad de gestionar la relación aseguradora. El titular consiente que los datos derivados de un siniestro comunicado por el mismo o por cualquier otro tercero interesado y que haga referencia a sus propios datos durante el tiempo de cobertura del seguro sean tratados con la finalidad de gestionar dicho siniestro por lo que dichos datos podrán ser cedidos o comunicados a los terceros encargados de tramitar dicho siniestro (peritos, talleres, médicos, abogados, etc.). En este sentido, también podrán ser comunicados a todos aquellos terceros que presten un servicio a Helvetia Seguros que implique necesariamente el acceso a sus datos personales cuando resulte necesario para el mantenimiento, desarrollo y control de la relación jurídica. Igualmente sus datos podrán ser comunicados a las Entidades Coaseguradoras y Reaseguradoras en los casos de coaseguros y reaseguros cuando ello resulte necesario para el desarrollo, mantenimiento y control de la relación jurídica. Sus datos podrían ser comunicados a ficheros comunes en los casos legalmente previstos con la finalidad de prevenir el fraude, facilitar el resarcimiento en caso de siniestro, valorar riesgos y/o localizar vehículos robados o en otros supuestos que usted expresamente consienta. También queda informado y acepta expresamente el titular de la cesión de los datos (incluidos los de salud si los hubiere) a otros ficheros comunes que pudieran existir para la liquidación de siniestros y la colaboración estadístico actuarial, con la finalidad de permitir la tarificación y selección de riesgos y la elaboración de estudios de técnica aseguradora, cuyos responsables son TIREA, SERSANET y ASITUR. Helvetia Seguros podrá solicitar informes comerciales y de solvencia que completen la información que usted nos ha facilitado. La cesión de datos podrá realizarse, con la misma finalidad antes expuesta, a otras empresas del Grupo pertenecientes al sector seguros ubicadas en países que otorguen un nivel de protección equiparable al de la legislación española. Le informamos de la posibilidad de hacer uso, para su tratamiento o cesión a terceros, de los datos de carácter personal de los que resulta titular con la finalidad de realizar encuestas de satisfacción, remitirle comunicaciones comerciales, publicitarias y promocionales, ya sea por vía postal o por medios electrónicos, de productos y servicios de Helvetia Seguros, tanto durante la vigencia de la póliza o pólizas que pudiera tener concertadas con Helvetia Seguros como a su término, así como con el objeto de adecuar nuestras comunicaciones a su perfil particular. A tal fin se solicita su conformidad y consentimiento a tal tratamiento pudiendo mostrar su negativa en el plazo de treinta días, advirtiéndole que en caso de no pronunciarse se entenderá que consiente el tratamiento de sus datos de carácter personal en el sentido indicado en el párrafo precedente. En el supuesto de no querer prestar su consentimiento, puede proceder marcando con una X en el/los recuadro/s inferior/es y entregarlo en cualquiera de nuestras Sucursales. El titular queda informado que el consentimiento anteriormente otorgado es revocable en cualquier momento para lo que puede dirigirse a cualquiera de nuestras Sucursales. No autorizo el tratamiento de mis datos de carácter personal para la realización de encuestas, envíos de comunicaciones comerciales, publicitarias y promocionales. No deseo recibir comunicaciones comerciales por correo electrónico u otro medio de comunicación equivalentes (SMS, MMS, etc.). Podrá ejercer, también, sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación dirigiéndose a cualquiera de nuestras Sucursales. En caso de incluirse datos de personas físicas distintas del Tomador de la Póliza, éste se compromete a informar previamente a tales personas sobre los extremos señalados con anterioridad. Número de ejemplares a imprimir: Observaciones: En a las : _del de de