Triple-S Directo Plus NGP$150/$5/10/15 Duración de la póliza: Comenzando 01/10/2012

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1 Éste es solo un resumen Usted puede conseguir la póliza en wwwsssprcom o llamando al (787) Una póliza provee más detalles sobre cómo utilizar el plan y qué usted y su asegurador debe hacer También tiene más detalles sobre su cubierta y sus costos Preguntas importantes Qué es el deducible general? $ 0 Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Respuestas No No aplica No aplica No Sí Para obtener una lista de los proveedores en nuestra red, visite wwwsssprcom o llame al (787) Por qué es importante? Vea la tabla que comienza en la página 2 para los costos de los servicios que este plan cubre Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos Véase la tabla en la página 2 para otros costos por servicios que este plan cubre No hay límite de cuánto usted podría pagar por su parte de los costos por los servicios cubiertos durante el periodo que cubre su póliza No aplica porque no hay límite de desembolso en sus gastos La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, tales como las visitas a la oficina de un médico Si usted utiliza un doctor u otro proveedor de cuidado de salud dentro de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos Esté atento si su proveedor de salud dentro de la red u hospital utiliza proveedores fuera de la red para algunos servicios Refiérase a la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? No Sí Usted no necesita referidos para visitar los especialistas o subespecialistas Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6 Consulte con su póliza o documento del plan para obtener información adicional de los servicios excluidos Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 1 de 8

2 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos Coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coaseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación) El plan fomenta el uso de los proveedores de nuestra red cobrándole deducibles, copagos o coaseguros más bajos Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista/subespecialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones $5 copago/visita Ninguna $10 copago/especialista $15 copago/subespecialista $5 copago/visita al audiólogo/optómetra/ podiatra Copagos aplicarán por servicios preventivos, dependiendo del servicio prestado 30% coaseguro/vacuna virus sincitial respiratorio $ 7copago/vacuna Ninguna Ninguna La vacuna del virus sincitial respiratorio requiere precertificación del plan 25% coaseguro Ninguna Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 2 de 8

3 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Imágenes (CT/ MRI/Sonograma) Sus costos si usted usa proveedores participantes 40% coaseguro/ct y sonograma 50% coaseguro/mri Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones CT, MRI uno por región anatómica, por asegurado, por año Si necesita un medicamento Esta póliza solo cubre medicamentos mientras el paciente está hospitalizado, incluyendo quimioterapia inyectable y oral Si le hacen una cirugía ambulatoria Medicamentos genéricos El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Medicamentos de marca El plan no ofrece cubierta preferidos ambulatoria para medicamentos Medicamentos de marca no El plan no ofrece cubierta preferidos ambulatoria para medicamentos Medicamentos especiales El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Cuota del centro de cirugía $75 copago -----Ninguna ambulatoria Cuota del médico/cirujano -----Nada Ninguna Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 3 de 8

4 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias Sus costos si usted usa proveedores participantes $50 copago/visita $25 copago/visita, si es recomendado por Teleconsulta Sus costos si usted usa proveedores no participantes El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique Limitaciones y excepciones Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-x Si necesita atención inmediata Traslado médico de emergencia Cuidado de urgencia Todos los costos El plan reembolsará hasta $80/viaje $50 copago/visita $25 copago/visita, si es recomendado por Teleconsulta Todos los costos El plan reembolsará hasta $80/viaje El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique Se cubre por reembolso Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-x Tarifa del hospital (habitación) $ Ninguna Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano Nada, excepto Litotricia y pruebas cardiovasculares invasivas Litotricia requiere precertificación del plan Limitado a un tratamiento por asegurado, por año Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 4 de 8

5 Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de hospitalización de salud mental y de la conducta Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias Servicios para el abuso de sustancias para pacientes internados Sus costos si usted usa proveedores participantes $7 copago/terapias de grupo $10 copago/ visita (incluye visitas colaterales) $150 copago/admisión $50 copago/admisión parcial $7 copago/terapia de grupo $10 copago/visita $150 copago/admisión $50 copago/ admisión parcial Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año 30 días por año, por asegurado, 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año 30 días por asegurado, por año Cuidados prenatales y post parto $10/copago -----Ninguna Parto y todos los servicios $150 copago/admisión mientras esté internada Ninguna Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación $7 copago/terapia Límite de 15 terapias físicas y $10 copago/visita respiratorias, por año No incluye Servicios de habilitación $7 copago/terapia $10 copago/visita Cuidado de enfermería diestra Equipo médico duradero Cuidado de hospicio terapia ocupacional ni del habla Límite de 15 terapias físicas y respiratorias, por año No incluye terapia ocupacional ni del habla Examen de la vista 25% coaseguro 1 examen por año, por asegurado Espejuelos Cuidado dental Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 5 de 8

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial Consulte los documentos del plan para más información) Acupuntura Aparatos auditivos Asistente quirúrgico Cirugía cosmética Cubierta de farmacia ambulatoria Cuidado dental Cuidado prologado Enfermeras Privadas Espejuelos Hospicio Servicios de quiropráctica Programa de control de peso Servicios que no sean de emergencia fuera de Estados Unidos Trasplante de órganos y tejidos Tratamiento para infertilidad Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios) Cirugía Bariátrica, sujeto a precertificación del plan Su derecho para continuar con la cobertura: Cuidado rutinario de la vista Cuidado rutinario del pie Si pierde la cubierta de su plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrían proveerle la protección que le permita mantener su cubierta de salud Cualquiera de estos derechos podrían ser limitados en duración y requerirle un pago de prima que podrá ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras esté cubierto bajo el plan Otras limitaciones podrían aplicar para continuar con su cubierta Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si usted tiene una queja o no está satisfecho con la denegación de alguna reclamación bajo el plan, usted podrá apelar o someter una queja Para preguntas acerca de sus derechos, esta notificación y/o asistencia, puede comunicarse a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (787) o visitar nuestro portal wwwsssprcom Para más información sobre el proceso de apelaciones, llame a Triple-S al (787) y en caso de apelaciones externas al , libre de cargos o envíe un correo electrónico a disputedclaims@opmgov Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 6 de 8

7 Ejemplos de cobertura Triple-S Directo Plus NGP$150/$5/10/15 Duración de la póliza: Comenzando 01/10/2012 Cobertura de: Ind/Ind+1/Fam Tipo de plan: PPO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $7,170 Usted paga: $370 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $160 Coaseguro $40 Límites o exclusiones $170 Total $370 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $1,100 Usted paga: $4,300 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $100 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $4,200 Total $4,300 Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 7 de 8

8 Ejemplos de cobertura Triple-S Directo Plus NGP$150/$5/10/15 Duración de la póliza: comenzando 01/10/2012 Cobertura de: Ind/Ind+1/Fam Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU y que no son específicos para una zona geográfica o un plan La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coaseguro También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición El ejemplo es únicamente para fines comparativos Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí Un gasto importante es lo que paga de prima Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coaseguro También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo Preguntas: Llame al (787) o visítenos en wwwsssprcom Si tiene dudas sobre cualquiera de los términos usados en este documento, consulte el Glosario en wwwsssprcom 8 de 8