FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS FONDO DE DEPORTES DEL GOBIERNO REGIONAL Año 2012

Transcripción

1 FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS FONDO DE DEPORTES DEL GOBIERNO REGIONAL Año PRIORIDAD. En el caso que la institución postule un número mayor a las dos iniciativas al concurso debe marcar con una letra X la prioridad que tiene la presente iniciativa, respecto a las otras que presente al mismo concurso. Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4 Prioridad 5 x 1. TÍTULO DEL PROYECTO. No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente), TALLER DE GIMNASIA ENTRETENIDA Modalidad Marque con X participa Concurso Deporte Formativo Deporte Recreativo X Deporte Competitivo Liga Deportiva Anual Deporte Alto Rendimiento PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE Línea Especial de Financiamiento Organización Preparación Participación PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE 2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION. Página 1

2 Nombre de la Institución JUNTA DE VECINOS CONDOMINIO TRÍPOLIS R.U.T. de la Institución Teléfono de la Fax Correo Electrónico ( ) Institución Institución Institucional / CONDOMINIO Dirección de la Institución(nombre, Nº, villa o población) Comuna PRAT 384 PISO 8 ANTOFAGASTA Nombre Representante Legal RUT Representante Legal IGNACIO VILLALOBOS TOSETTI IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO. Nombre Encargado del Proyecto (Persona que tendrá RUT Encargado del proyecto relación directa con el Gobierno Regional) ALONSO VILLALOBOS TOSETTI Correo Electrónico ( ) Encargado del Proyecto Teléfono Encargado del Proyecto AVILLALOBOS@GMAIL.COM 055 / Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o población) PRAT 384 PISO 23 Comuna ANTOFAGASTA 3.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (EN UN MAXIMO DE 35 LÍNEAS). Se debe tratar de contestar las siguientes consultas: QUÉ SE QUIERE HACER? CÓMO SE QUIERE HACER? PORQUÉ SE QUIERE HACER? CUÁLES SON LOS PRODUCTOS FINALES QUE SE LOGRAN CON LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? CUÁL ES EL IMPACTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO? SE QUIERE DESARROLLAR UN TALLER DE GIMNASIA ENTRETENIDA PARA 30 MUJERES DEL CONDOMINIO TRIPOLIS DE ANTOFAGASTA Y CONDOMINIOS ALEDAÑOS. EL TALLER SE EFECTUARÁ TRES VECES POR SEMANA, CON CLASES DE 01 HORA POR UN LAPSO TRES MESES. SE ESPERA QUE LAS DUEÑAS DE CASA TENGAN UN ESPACIO PARA HACER DEPORTE, MEJORANDO SU CALIDAD DE VIDA, TODO BAJO LA SUPERVISIÓN DE UNA MONITORA CAPACITADA PARA LA ACTIVIDAD. Página 2

3 4. ALCANCE DEL PROYECTO Especificar el lugar, en donde se desarrollará el proyecto (ciudad, comunas, región, país) EL PROYECTO SE DESARROLLARÁ EN LA JUNTA DE VECINOS DE LA VILLA LOS FLAMENCOS. 5. NÚMERO DE BENEFICIARIOS Se debe indicar el número total de beneficiarios DIRECTOS con la ejecución de proyecto HOMBRES: 00 MUJERES: 30 TOTAL: DESCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS, IDENTIFICAR CLARAMENTE SI ES O NO GRUPO PRIORITARIO (Marque con una X ). Grupo Prioritario X SI NO Se debe describir a los BENEFICIARIOS DIRECTOS (Edades, niños, niñas, jóvenes, adultos mayores, discapacitados, grupos étnicos, sectores sociales, etc.) SE TRATA DE MUJERES DUEÑAS DE CASA DE ENTRE 25 Y 50 AÑOS DEL CONDOMINIO TRIPOLIS DE ANTOFAGASTA, INCORPORANDO A OTRAS MUJERES DEL SECTOR, SI EXISTE DISPONIBILIDAD DE CUPOS. 7.- TIEMPO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO. Se debe informar el PLAZO TOTAL de Ejecución del proyecto. (Marque Según corresponda) Días Semanas Meses 03 Página 3

4 8. PLAN DE DIFUSIÓN PROYECTO. Explicar cómo se efectuará la DIFUSIÓN del PROYECTO, qué medios se emplearán? (Cenefa, volantes, promoción radial y/o televisiva, pendón, lienzo, afiches, gorros, etc.) SE IMPRIMIRÁN AFICHES PARA DIFUNDIR LA ACTIVIDAD. SE CONFECCIONARÁN CAMISETAS CON EL NOMBRE DEL PROYECTO Y TODOS LOS LOGOS DE LOS AUSPICIADORES Y PATROCINADORES. 9. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA. Debe contemplar las siguientes partidas: ITEM Tipos de Gasto Honorarios Considera la contratación a honorarios del tipo de recursos humano y que sea ESTRICTAMENTE INDISPENSABLE para su correcta ejecución del proyecto, atendiendo a la naturaleza de la iniciativa. SOLO SE AUTORIZA LA CONTRATACIÓN DE UN I COORDINADOR para las modalidades ESCUELA DEPORTIVA, TALLER RECREATIVO y ORGANIZACIÓN DE COMPETENCIAS. El pago máximo para el COORDINADOR puede ser de 10 horas mensuales por el tiempo de duración del proyecto. EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 35 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. II III IV Transportes Comprende los gastos necesarios para la ejecución de la actividad, tales como pasajes, combustible, tasas de embarque, costo de envío, entre otros, los que deben ser rendidos con documentación legal autorizada. Materiales de Oficina y Enseñanza Comprende la compra de materiales necesarios para la ejecución del proyecto, tales como carpetas, lápices, papel, archivadores, calendarios y en general todo tipo de impresos y demás productos de esta naturaleza. Alimentación y Alojamiento Comprende solamente los gastos de alimentación y alojamiento de los participantes de las iniciativas, se deberán presentar los listados de beneficiarios. El Monto máximo por persona por día son: nacional $ e internacional $ Página 4

5 V VI VII VIII IX X Implementos deportivos Corresponde a todos aquellos elementos y artículos deportivos INDISPENSABLES para la ejecución del proyecto que se utilizan y consumen durante el período de ejecución del proyecto. Se caracterizan por su deterioro acelerado producto del uso y cuya vida útil es, por lo general, de un año (ejemplo balones, arcos, redes, lentes de agua). También se considera el vestuario que se utiliza en la práctica deportiva (ejemplo: shorts, camisetas, petos, buzos, zapatillas, equipos, gorros; trajes de baño, etc.) En el VESTUARIO DEPORTIVO se debe incorporar a lo menos la imagen corporativa del CONSEJO REGIONAL y la tipografía del GOBIERNO REGIONAL de ANTOFAGASTA e IND REGIÓN DE ANTOFAGASTA. EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 30 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. Equipos deportivos Corresponden a todos aquellos bienes corporales INDISPENSABLES para la ejecución del proyecto descrito como muebles necesarios para la práctica deportiva (bienes tangibles), cuya vida útil es mayor a dos años y menos que cinco y son susceptibles de ser trasladados de un lugar a otro sin alterar ni su forma ni su esencia. (Ejemplo: máquinas de ejercicio, bicicletas estáticas, tatami, aros de básquetbol, etc.) EN NINGUN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 25% DEL PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN. Premios y estímulos Corresponde a todos los estímulos que es factible de entregar a quienes participan de la determinada iniciativa, se incluyen: medallas, trofeos, diplomas, copas, principalmente. Gastos Operación Corresponde al arriendo de equipos de amplificación, arriendo de recintos, contratación de seguros médicos para los participantes, acreditación, inscripción en competencias, servicios médicos de urgencia, gastos en fotocopia, además de los gastos en bienes de consumo y servicios no personales, necesarios para el desarrollo del proyecto, entre otros. Gastos de Difusión Corresponde a los gastos por concepto de publicidad o difusión de la iniciativa objeto de subvención (Afiches, pendones, cenefas, lienzos, etc). La difusión debe ser estrictamente atingente a la naturaleza del proyecto. EL MONTO A INVERTIR DEBE SER NO INFERIOR AL 3 % NI SUPERIOR AL 5 % DEL PRESUPUESTO SOLICITADO AL F.N.D.R. Imprevistos La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de cuantificar al momento de formular la iniciativa y que se relacionan EXCLUSIVAMENTE con las partidas aprobadas en el proyecto. Monto máximo que puede ser solicitado 5 % del total de la subvención. Página 5

6 En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos, cuyos montos serán solicitados como subvención al Gobierno Regional. Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los recuadros posteriores. IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el monto Solicitado a F.N.D.R.. IMPORTANTE 2: En el punto Observaciones se deberá justificar brevemente todos los Ítems de gasto, cuando éstos no se expliquen por si solos en la información solicitada por ítem. El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo: Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto: Valor por hora. Combustible, Lubricantes, etc.: Valor por litro. Pasajes. Valor por pasaje. Bienes: Valor por Unidad del bien. Servicios: Valor por hora, o valor por actividad. DETALLE ITEM I Honorarios horas Valor Unitario x Hora en MONITORA Monto Total $ DETALLE ITEM II Transporte Valor Unitario ( Monto Total $ Página 6

7 DETALLE ITEM III Material Oficina y Enseñanza Valor Unitario Monto Total $ DETALLE ITEM IV Alimentación y Alojamiento AGUA MINERAL, BOTELLA DE 500 CC Valor Unitario x DIAS ( Monto Total $ DETALLE ITEM V Implementos deportivos Valor Unitario COLCHONETAS BANDAS ELÁSTICAS CAJONES STEP PELOTAS MANCUERNAS Monto Total $ DETALLE ITEM VI Equipos deportivos Valor Unitario DETALLE ITEM VII Premios y estímulos Monto Total $ Valor Unitario DIPLOMAS PARTICIPACIÓN Página 7

8 Monto Total $ DETALLE ITEM VIII Gastos Operación Valor Unitario ARRIENDO SEDE VECINAL Monto Total $ DETALLE ITEM IX Gastos de difusión Valor Unitario POLERAS CON LOGOS Y NOMBRE TORNEO TALLER CORTAVIENTO CON LOGOS Y NOMBRE DEL TALLER GORRO CON LOGOS Y NOMBRE DEL TALLER Monto Total $ DETALLE ITEM X Gastos Imprevistos APORTES EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS. Señale los aportes propios y/o de terceros EN DINERO y/o BIENAS VALORADOS para la ejecución del proyecto IMPORTANTE: Todos los aportes EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS DE TERCEROS, deben estar debidamente respaldados por la correspondiente Carta de Compromiso. APORTES EN DINERO Página 8

9 APORTES PROPIOS EN DINERO (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE) Monto Total $ APORTES DE TERCEROS EN DINERO Identificación de las Instituciones que aportan dinero RUT Monto en Dinero APORTES EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS TOTAL APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE) Detalle Aporte Valorización Aporte COCTEL SALUDABLE CEREMONIA DE CIERRE TALLER TOTAL $ APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS Identificación de las Instituciones que aportan bienes y/o servicios RUT Detalle aporte Valorización Aporte TOTAL 13. RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS. ITEM I Honorarios Tipos de Gasto SUBVENCIÓN solicitada al F.N.D.R. Aportes Propios en DINERO o valorados de la Institución Aportes en DINERO o valorados de Terceros al proyecto Totales por ITEM II Transporte III Materiales de Oficina y Enseñanza IV Alimentación y Alojamiento Página 9

10 V Implementos deportivos VI Equipos deportivos VII Premios y estímulos VIII Gastos Operación IX Difusión X Imprevistos Totales por FUENTE FUENTES DE FINANCIAMIENTO. Fuente de recursos Monto en (pesos) Subvención solicitada al FNDR Aportes Propios en DINERO o bienes valorados Aportes de Terceros en DINERO o bienes valorados Total proyecto BREVE CURRICULUM DE LA INSTITUCIÓN EN EL DESARROLLO DE PROYECTOS DEPORTIVOS. - Es necesario conocer la experiencia, área de influencia, lugar de desarrollo de la institución en el desarrollo de iniciativas. Página 10

11 Experiencia en la ejecución de proyectos (Señalar si se posee experiencia en la ejecución de iniciativas deportivas de similares características, ya se sea a través del Fondo de Desarrollo Regional de Desarrollo Regional, Fondeportes u otros del ámbito privado. Nombre de los proyectos ejecutados, años y montos de recursos recibidos) - Año 2010 F.N.D.R. 2 % DEPORTES, PROYECTO YO LE DIGO ADIOS AL STRESS CON LA GIMNASIA, POR $ PROYECTO EJECUTADO Y RENDIDO. - AÑO 2010 FONDEPORTE IND, PROYECTO CON EL IND, YO ME MUEVO CON MÁS GANAS, POR $ PROYECTO EJECUTADO Y RENDIDO. Área de influencia de la institución: (Indicar si se trata de la, región, provincia, comuna colegio, universidad, vecindario, población, etc.): COMUNA DE ANTOFAGASTA. Lugar en donde desarrolla habitualmente sus actividades la institución: (Recinto propio, cancha de junta de vecinos, cancha de colegio, estadio, gimnasio, aire libre, etc.) SEDE JUNTA DE VECINOS LOS FLAMENCOS Y CANCHAS COMPLEJO JUAN LÓPEZ. 16. DECLARACION JURADA NOTARIAL. Quien suscribe, declara bajo juramento que: a) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos declarados en el formulario de postulación. b) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y corresponden a antecedentes reales, INCLUIDOS la descripción de aportes en dinero y/o en bienes valorados. c) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES E INCOMPATIBILIDADES. Página 11

12 Firma Representante Legal Página 12