Técnica de tunelización modificada con injerto libre de tejido conectivo CASO CLÍNICO

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1 Publication CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Klaus Elberg Master en Odontología e Implantología Asistente en Formación Continuada Consulta del Prof. Dr. Topoll Kanalstraße Munster (Alemania) Oliver Laugisch Licenciado en Odontología Master en Odontología e Implantología Asistente en Formación Continuada Consulta del Prof. Dr. Topoll Kanalstraße Munster (Alemania) Heinz Hans Topoll Catedrático en Odontología y Especialista en Periodontología Máster en Odontología e Implantología Kanalstraße Munster (Alemania) Correspondencia a: Dr. Heinz Hans Topoll Kanalstraße Munster (Alemania) Técnica de tunelización modificada con injerto libre de tejido conectivo INTRODUCCIÓN La recesión gingival se caracteriza por un desplazamiento del margen gingival apicalmente a la unión cemento-esmalte, dejando al descubierto la superficie radicular. Las causas principales de la recesión gingival son el grosor del hueso y el de la encía que cubren la raíz del diente, 1 los estímulos mecánicos, frenillos labiales y bucales patológicos, 2 técnicas de higiene dental incorrectas o demasiado agresivas, 3 márgenes de la restauración insuficientes 4 y estímulos inflamatorios 5 pueden conducir a la recesión gingival. Las recesiones gingivales pueden ir acompañadas de sensibilidad a los cambios de temperatura. Dado que la superficie de la dentina expuesta presenta una dureza considerablemente Klaus Elberg, Oliver Laugisch, Heinz Hans Topoll Palabras clave: colgajo, proteína de la matriz del esmalte, tunelización, injerto de tejido conjuntivo/conectivo, molestias postoperatorias, estética Resumen: Este estudio prospectivo aleatorio de diseño en boca partida, evaluó los resultados clínicos postoperatorios a los doce meses en diez pacientes tratados mediante un colgajo desplazado coronalmente y proteínas de la matriz del esmalte (PME) y comparrándolos con los obtenidos mediante la técnica de tunelización modificada con injerto libre de tejido conectivo, en el tratamiento de recesiones gingivales Clase I de Miller. En las recesiones en el lado contralateral, con un grosor gingival mínimo de 0,8 mm se midieron la profundidad de sondaje, la altura de la recesión y el grosor y la anchura de la encía queratinizada. También se determinó el índice de cicatrización temprana. Mediante una escala visual analógica se obtuvo inmación relativa al dolor postoperatorio y la percepción estética de los pacientes. Las mediciones las realizó un evaluador al que no se había inmado sobre la existencia de dos grupos de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos distintos. Ambos procedimientos quirúrgicos mostraron una reducción significativa de la altura de la recesión gingival y un aumento significativo del grosor y la anchura de la encía. En el caso del injerto de tejido conectivo, se cubrió la recesión una media de 0,37 mm (P = 0,005), el grosor gingival en 0,21 mm (P = 0,011) y la anchura gingival en 0,67 mm (P = 0,033), siendo estos valores estadísticamente significativos. Entre los pacientes tratados con PME, el tiempo de intervención requerido fue significativamente inferior desde el punto de vista estadístico (P = 0,004), así como el dolor postoperatorio (P = 0,038). inferior a la del esmalte dental, a menudo se man también unos surcos que incrementan el riesgo de caries. 6 La corona clínicamente alargada con un contorno de la encía no armónico como consecuencia de la recesión gingival, puede suponer un problema estético cuando la línea de la sonrisa es alta, especialmente en la región anterior del maxilar. 7 Extender el margen de las coronas protésicas en los dientes con recesión, pueden derivar en daños pulpares irreversibles como consecuencia del tallado, debido a que la distancia desde la superficie radicular bucal hasta la pulpa es considerablemente menor que a nivel del esmalte dental. 8 Por estos motivos, se intenta cubrir las recesiones utilizando procedimientos diversos destinados a proteger la raíz Volumen 19, Número 3,

2 expuesta, reducir el riesgo de caries y solucionar problemas estéticos. 9 Los resultados de los metanálisis realizados tras distintos procedimientos quirúrgicos han demostrado que los colgajos desplazados coronalmente combinados con un injerto de tejido conectivo o proteína de la matriz del esmalte, logran una reducción de la recesión considerablemente superior a la obtenida con colgajos desplazados coronalmente. 10 En estos casos, el grado de cobertura de la recesión tras la intervención está influido por factores diversos, como el grosor de la encía queratinizada, 11 la tracción sobre el colgajo desplazado, 12 la profundidad de la recesión antes de la intervención 13 y el cubrimiento del límite esmalte-cemento. 14 Recientemente se presentó una técnica de tunelización modificada con injerto libre de tejido conectivo que permite el desplazamiento coronal para cubrir el injerto sin realizar incisiones. 7,15 Esta técnica de tunelización reduce el trauma de la intervención y podría ofrecer mejores resultados desde el punto de vista estético, gracias a la ausencia de incisiones en la zona de las papilas interdentales. A lo largo de este artículo compararemos los resultados obtenidos a través de un diseño de boca partida en el tratamiento de las recesiones Clase I de Miller mediante un colgajo desplazado coronalmente combinado con proteína de la matriz del esmalte y una técnica de tunelización modificada con injerto de tejido conectivo. También incluye inmación sobre diversos parámetros obtenidos en relación con los pacientes, como el dolor intraoperatorio, molestias postoperatorias, nivel de satisfacción con los resultados estéticos, cambios en la sensibilidad al frío y al calor y miedo ante la pérdida de piezas dentales. MATERIAL Y METODOLOGÍA POBLACIÓN DE ESTUDIO En el estudio participaron diez pacientes con recesiones gingivales Clase I de Miller en ambos lados, como mínimo 1 2 Fig. 1 Estado preoperatorio del diente 1.3 (control). 3 4 Fig. 3 Diente 1.3 (injerto de tejido conjuntivo) tras cubrir la recesión y sutura sin tensión del colgajo. 2 mm en piezas monoradiculares y un grosor de la encía queratinizada en la zona de la recesión cómo mínimo 0,8 mm. El estudio contaba con la aprobación del comité ético de la Universidad de Friburgo. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: Edad: 20 a 65 años No fumadores Ausencia de pérdida ósea interdental Ausencia de alteraciones patológicas en la mucosa bucal Ausencia de enfermedades crónicas que requiriesen de medicación sistémica Buena higiene oral (índice de placa no superior a 20%, según el índice de placa de O'Leary) Ausencia de lesiones por caries Ausencia de problemas endodóncicos no tratados o restauraciones con márgenes inadecuados en los dientes incluidos en el estudio experimental Declaración de consentimiento inmado. Fig. 2 Estado preoperatorio del diente 2.3 (test). MEDICIONES CLÍNICAS Publication Fig. 4 Diente 2.3 (proteína de matriz de esmalte) tras el recubrimiento de la recesión y fijación sin tensión del injerto de tejido conectivo. Todas las mediciones se realizaron con una sonda periodontal milimetrada (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Leimen, Alemania). Los parámetros registrados en todas las piezas dentales fueron los siguientes: Profundidad de sondaje Sangrado al sondaje Índice de placa (O'Leary) Profundidad de las recesiones bucales. En las piezas dentales del grupo a estudiar también se midió el grosor de la recesión, así como el grosor y la anchura de la encía queratinizada después de haberla teñido con solución yodada de Lugol; asimismo se midió la del recubrimiento obtenido respecto al límite esmalte-cemento inmediatamente después de la intervención. Para evaluar la cicatrización se registró el índice de cicatrización temprana. 16 Todas las mediciones y valoraciones de la cicatrización las realizó un odontólogo entrenado al que no se in- 188 Periodoncia y Osteointegración

3 Tabla 1 Valores promedio, desviaciones promedio y estándar del cubrimiento del límite esmaltecemento tras el tratamiento control. Cubrimiento [mm] Pacientes Diente PME Diente ITC Sc. 23 1,5 13 1,5 Ka ,5 Ar ,5 Kr. 44 1, Ze El Th Wi ,5 Ho ,5 Eb ,5 Valor promedio 1,1 1 Desviación promedio 1,5 1 Desviación estándar 0,77 0,7 mó sobre el tipo de intervención realizado. Con respecto al calibrado, se realizaron dobles mediciones en cinco pacientes en intervalos de varios días. VALORACIÓN DEL PACIENTE Para evaluar la percepción estética preoperatoria y postoperatoria de las recesiones gingivales, los pacientes cumplimentaron una escala visual analógica (VAS) antes de la intervención y tres, seis, nueve y doce meses después de la intervención. Para valorar las molestias postoperatorias también se utilizaron escalas visuales analógicas inmediatamente después de la intervención y una y dos semanas PROCEDIMIENTO OPERATORIO Tras la anestesia local, se instrumentó la superficie radicular expuesta con instrumental manual y fresas diamantadas de grano fino. El primer procedimiento operatorio se eligió a partir de una tabla de aleatorización; seis semanas después se procedió al tratamiento del lado contralateral con el segundo procedimiento quirúrgico. Todas las intervenciones las realizó el mismo cirujano. Publication En el caso del colgajo con desplazamiento coronal se realizaron incisiones intrasulculares hasta el vértice de las papilas interdentales y se extendieron hasta dos piezas en sentido mesial y distal a las recesiones a tratar 17. A continuación se creó un colgajo mucoperióstico hasta la linea mucogingival. Tras la incisión en el periostio se despegó el colgajo mucoso hasta posicionarlo sin tensión 1 a 2 mm coronal con respecto al límite esmalte-cemento. La superficie radicular expuesta se descontaminó durante dos minutos con un gel EDTA (gel EDTA estéril al 24 %; ph 6,7; PrefGel, Strauman, Basilea, Suiza). Tras el aclarado con solución salina y secado de la raíz expuesta se aplicaron proteínas de la matriz del esmalte (EMD; Emdogain, Straumann, Basilea, Suiza) y se posicionó el colgajo con sutura monofilamento 6-0 y puntos de colchonero y en botón, sin tensión, a 1 hasta 2 mm en sentido coronal del límite esmalte-cemento (Figs. 1 y 2). En el caso de la tunelización se realizó una incisión sulcular con ayuda de elevadores papilares e instrumental de Tabla 2 Valores de partida; recesión (PR), grosor gingival (GG), anchura gingival (AG), profundidad de sondaje (PS), duración de la operación (duración INT). PME ITC Pacientes PR GG AG PS Duración PR GG AG PS Duración INT INT [mm] [mm] [mm] [mm] [min] [mm] [mm] [mm] [mm] [min] Sc. 3 0, ,9 1, Ka. 2,5 1 1, , Ar. 2,5 0,8 1, ,5 0, Kr. 3 0,8 0, ,8 0, Ze , ,5 1 1, El , Th. 4 1,1 2, Wi. 3 0,8 0, ,8 0, Ho , Eb. 3 0, ,5 0, Valor promedio 2,9 0,91 1,3 1,4 37,3 3,35 0,89 1,53 1,3 49,7 Desviación promedio 3 0,9 1, ,91 0,85 1, Desviación estándar 0,70 0,12 0,63 0,52 6,78 0,16 0,10 0,53 0,48 7,95 Volumen 19, Número 3,

4 Tabla 3 Dientes test con EMD seis y doce meses Recesión (PR), grosor gingival (GG), anchura gingival (AG), profundidad de sondaje (PS). PME seis meses después PME doce meses después Pacientes PR GG AG PS PR GG AG PS [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] Sc. 0 1,2 2, ,2 3 1 Ka. 0,5 1, ,7 1,5 1 Publication Ar , ,5 2 Kr. 0, , Ze. 0,5 1 1,5 1 0, El. 0,5 1,1 2, ,2 3 1 Th. 0,5 1, ,5 1,2 3 2 Wi. 0,5 1 1,5 2 0,5 1 1,5 2 Ho ,5 1 1,5 1 Eb. 0,2 1 1, ,1 2 1 Valor promedio 0,32 1,1 1,8 1,45 0,25 1,15 2 1,3 Desviación promedio 0,5 1 1,5 1,5 0,25 1,1 1,75 1 Desviación estándar 0,24 0,16 0,67 0,53 0,26 0,22 0,75 0,48 Tabla 4 Dientes control con ITC seis y doce meses Recesión (PR), grosor gingival (GG), anchura gingival (AG), profundidad de sondaje (PS). ITC seis meses después ITC doce meses después Pacientes PR GG AG PS PR GG AG PS [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] Sc. 0 1, ,5 3 1 Ka. 0,5 1, ,6 2,5 2 Ar. 0,5 1,2 2, ,3 3 1 Kr. 0 1, ,5 3 1 Ze. 0 1, ,5 1,5 3 1 El. 0 1,5 2, ,3 3 2 Th. 1 1, ,2 3,5 1 Wi. 0 1, ,5 1,1 2 1 Ho. 2 1, ,5 1,2 4 2 Eb. 0,5 1, ,1 2 2 Valor promedio 0,45 1,41 2,5 1,5 0,15 1,33 2,9 1,3 Desviación promedio 0,25 1,35 2,5 1,5 0 1,3 3 1 Desviación estándar 0,64 0,25 0,47 0,53 0,24 0,18 0,61 0, Periodoncia y Osteointegración

5 Publication Tabla 5 Valores promedio, desviaciones medias y estándar del índice de cicatrización una y dos semanas después de la intervención en dientes test (PME) y controles (ITC). PME ITC Pacientes Pieza Dental 1 sem. Postop 2 sem. Postop Pieza Dental 1 sem. Postop 2 sem. Postop Sc Ka Ar Kr Ze El Th Wi Ho Eb Valor promedio 2,9 2,5 2,4 1,4 Desviación promedio 3 2,2 2 1 Desviación estándar 0,88 1,14 1,07 0,7 Tabla 6 Valores promedio, desviaciones media y estándar de los valores VAS relativos a las molestias postoperatorias en dientes test (PME) y controles (ITC). Dif. Op. = dificultad clasificada del procedimiento; Dol. Intraop. = Dolor intraoperatorio; Dol. postop. = Dolor postoperatorio; Past. = pastillas tomadas después de la intervención; Días lim. = días con actividad limitada tras la intervención. Dolor tras PME Dolor tras ITC Pacientes Dif. Dol. Dol. Past. Días Dif. Dol. Dol. Past. Días Op. Intraop. Postop. lim. Op. Intraop. Postop. lim. Sc. 1,2 1,5 2,9 5 2, Ka. 1,5 1, ,5 0, Ar. 2,5 0 0, Kr. 2,5 0 0, ,5 0 4,5 2 4 Ze. 1,6 0, ,5 1,1 0,3 1 0 El. 2,5 1, , Th. 5 1,7 3, ,5 2 4 Wi. 2,5 0,8 3, Ho. 9 8,5 2, Eb , ,5 1,5 3,8 4 5 Valor promedio 3,03 1,53 1,57 4,9 3,65 3,8 1,46 3,11 5,8 4,9 Desviación promedio 2,5 0,95 1,5 4,5 2,25 3,25 1,3 3,4 4 4,5 Desviación estándar 2,34 2,54 1,50 4,23 2,77 1,93 1,40 2,32 4,49 2,81 Volumen 19, Número 3,

6 Publication Tabla 7 Valores promedio, desviaciones media y estándar de los valores VAS relativos a la percepción estética preoperatoria y postoperatoria. Miedo pérd. Dent. = miedo a la pérdida de dientes; estéticos = considero que mis dientes son estéticos; Sens. Temp. = dientes con recesiones sensibles a la temperatura; lim. limpieza = dificultad para limpiar los dientes con recesiones. Estética preoperatoria Estética postoperatoria Pacientes Miedo Estéticos Sens. lim. Miedo Estéticos Sens. lim. perd. Dent. Temp. Limpieza perd. Dent. Temp. Limpieza Sc ,5 7, ,5 Ka. 0, ,5 0 0 Ar. 3 3, Kr. 10 1,5 2,5 7,5 0 7,5 0 3 Ze ,5 4,5 0 5 El. 4, ,5 Th Wi. 4, Ho. 8, ,5 0, Eb Valor promedio 5,7 1,6 2,2 4,35 1,4 6,35 1,2 2,5 Desviación promedio 5,5 1,75 1,25 4, ,75 Desviación estándar 2,89 1,15 2,65 3,33 1,45 2,42 2,1 1,63 Tabla 8 Preferencia por la técnica con PME o de control (ITC) a la vista de los resultados estéticos doce meses depués de la intervención. Pacientes PME mejor ITC mejor Sc. 0 0 Ka. 0 0 Ar. 0 0 Kr. 0 1 Ze. 1 0 El. 0 0 Th. 0 1 Wi. 1 0 Ho. 0 0 Eb. 0 0 tunelización, extendiéndose hasta dos dientes en sentido mesial y distal a la recesión. A continuación se disecaron la encía, la mucosa alveolar y las papilas interdentales hasta lograr un desplazamiento coronal de la encía de 1 a 2 mm coronal al límite esmalte-cemento. La toma del injerto de tejido conectivo se realizó con la técnica de Hürzeler y Weng. 18 Tras anestesiar el lado palatino a intervenir se realizó una incisión vertical de alrededor de 1 mm de profundidad a una distancia de unos 1,5 mm del surco gingival, que se extendía desde el primer molar hasta la zona de los incisivos laterales, en sentido mesial. Después del de separar la mucosa palatina con un bisturí se realizaron incisiones verticales a 1 mm de distancia de la primera incisión y hasta 6 mm de ella sobre el hueso palatino. A continuación se extrajo el injerto de tejido conectivo con un osteotrimer y se cerró la herida con sutura monofilamento continua 6-0. Inmediatamente después se cubrió el paladar con una férula protectora para minimizar el sangrado. Se retiraron los restos de tejido graso que pudiera presentar el injerto de tejido conectivo utilizando tijeras y un bisturí hasta obener un injerto de aproximadamente 1,5 mm. El injerto se fijó con sutura monofilamento 5-0 y puntos de colchonero y se colocó con la superficie perióstica contra la superficie radicular en el interior del túnel previamente preparado. El injerto se suturó interdentalmente con sutura monofilamento 6-0 hasta lograr su desplazamiento coronal 1-2 mm cubriendo el límite esmalte-cemento 7 (Figs. 3 y 4). El tiempo de intervención se midió desde el fín de la instrumentación lde la superficie radicular expuesta hasta la colocación de la última sutura. Los controles postoperatorios se realizaron tras una, dos y seis semanas; se realizaron higienes dentales y se volvieron a tomar datos a los tres, seis, nueve y doce meses. VALORACIÓN ESTADÍSTICA El diseño del estudio fue de boca partida, por lo que el grupo de pacientes se sometió a un estudio comparativo. Los dos tipos de tratamiento se evaluaron en base a las diferencias por paciente con el test t para datos apareados y con el test de Wilcoxon de ma no paramétrica para muestras comparadas en base a la hipótesis nula, es decir sin que exista ninguna diferencia entre los dos procedimientos operatorios. 192 Periodoncia y Osteointegración

7 5 6 7 Publication Fig. 5 Control 1.3 una semana Fig. 6 Test 2.3 una semana Fig. 7 Control 1.3 tres meses Fig. 8 Test 2.3 tres meses después de la intervención. Fig. 9 Control 1.3 seis meses Fig. 10 Test 2.3 seis meses después de la intervención. RESULTADOS PACIENTES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS DEFECTOS En el estudio participaron un total de diez pacientes (nueve mujeres y un hombre) con una edad promedio de 43,2 ± 5,3 años. Todos los pacientes tenian muy buena higiene oral. El índice promedio de placa antes de la intervención (O'Leary y cols. 1972) era de 15,5 ± 5,5 % y el índice de sangrado de 10,2 ± 4,5. MEDICIONES CLÍNICAS Recubrimiento Ambos procedimientos operatorios permitieron lograr un recubrimirnto de la superficie radicular expuesta en ocho de los diez casos. El cubrimento promedio del procedimiento probado con proteína de la matriz del esmalte fue de 1,1 ± 0,77 mm y el del procedimiento de control con injerto de tejido conectivo también fue de 1,1 ± 0,7 mm (Tabla 1). Duración de la intervención La duración de la intervención en el lado test fue de 37,3 ± 6,4 minutos y en el lado de control fue de 49,7 ± 7,67 minutos. En consecuencia, la duración de la intervención del lado test fue significativamente inferior (P < 0,004). Altura de la recesión Ambos procedimientos operatorios resultaron en una reducción significativa de la recesión. En los dientes test, la profundidad la recesión se redujo en 2,68 ± 0,74 mm (P < 0,001) y en los controles, en 3,05 ±0,93 mm (P < 0,001). Doce meses después de la operación la recesión con ambos procedimientos operatorios no presentaba diferencias estadísticamente significativas (P < 0,483). Sin embargo, los cambios en la altura de la recesión tras doce meses fueron significativamente mayores con el procedimiento de control (injerto tejido conectivo: 3,05 ± 0,92 mm) en comparación con el procedimiento probado (proteína de la matriz del esmalte: 2,68 ± 0,73 mm) (P < 0,05) (Tablas 2 a 4). Ancho de la encía queratinizada Doce meses después de la intervención, ambos procedimientos operatorios mostraron un aumento estadísticamente significativo de la encía: proteína de la matriz del esmalte de 0,7 mm ± 0,59 mm (P < 0,004) e injerto de tejido conectivo de 1,37 ± 0,61 mm (P < 0,001). En consecuencia, los cambios dimensionales de la encía doce meses después de la intervención fueron estadísticamente superiores en el lado control (P = 0,033) (Tablas 2 a 4). Grosor de la encía queratinizada Ambas técnicas permitieron aumentar significativamente el volumen de la encía queratinizada: proteína de la matriz del esmalte: 0,23 ± 0,21 mm (P = 0,006) e injerto de tejido conectivo : 0,44 ± 1,65 mm (P < 0,001). Los cambios en el grosor gingival doce meses después de la intervención fueron significativamente mayores en los sitios controles que tras la aplicación de proteína de la matriz del esmalte (P = 0,011) (véanse Tablas 2 a 4). Índice de cicatrización temprana El índice de cicatrización temprana promedio de los sitios test una semana después de la intervención fue de 2,9 ± 0,88 y dos semanas después 2,5 ± 1,4. Volumen 19, Número 3,

8 11 Fig. 11 Control 13 nueve meses 13 Fig. 13 Control 1.3 doce meses En los sitios control el índice fue de 2,4 ± 1,07 una semana después de la intervención y de 1,4 ± 0,7 a las dos semanas. En consecuencia, la cirugía en los lados controles cicatrizó de manera significativamente más rápida a las dos semanas después de la intervención que en lo sitios test (p = 0,022) (Tabla 5). VALORES VAS SOBRE LA COMPLEJIDAD DE LA INTERVENCIÓN Y LAS MOLESTIAS POSTOPERATORIAS La Tabla 6 muestra el resumen de los valores VAS sobre la complejidad de la intervención, dolor intraoperatorio y postoperatorio, número de pastillas tomadas y complicaciones postoperatorias. No se registró dolor postoperatorio significativamente menor con el procedimiento con proteína de matriz de esmalte (1,57 ± 1,5) en comparación con el injerto de tejido conectivo (3,11 ± 2,32) (P < 0,038). VALORES VAS SOBRE LA PERCEPCIÓN ESTÉTICA La satisfacción de los pacientes con los resultados obtenidos con ambos procedimientos fue estadísticamente más significativa que la señalada antes de la 12 Fig. 12 Test 2.3 nueve meses 14 Fig. 14 Test 2.3 doce meses operación: valor VAS de la estética preoperatoria: 2,8 ± 2,47 y de la postoperatoria: 7,6 ± 1,1 (P < 0,001) (Tabla 7). No se registró ninguna diferencia significativa entre ambos procedimientos en relación con la valoración estética de los pacientes doce meses después de la intervención. Ocho pacientes no vieron ninguna diferencia entre ambos procedimientos, dos pacientes consideraron que los resultados estéticos eran mejores con el procedimiento probado y dos pacientes que eran mejores los del procedimiento control (Tabla 8). DEBATE El objetivo de este estudio prospectivo aleatorio fue comparar, por primera vez en un diseño de boca partida, los resultados obtenidos utilizando una técnica de tunelización modificada y un injerto libre de tejido conectivo con los resultados obtenidos mediante un colgajo de desplazamiento coronal combinado con proteína de la matriz del esmalte. En un intento de conseguir en todo caso los mejores resultados con Publication cualquiera de las dos procedimientos se utilizó un colgajo de desplazamiento coronal, un grosor gingival preoperatorio superior a 0,8 mm, el recubrimiento de hasta 1,5 mm en el límite esmalte-cemento y una sutura sin tensión del colgajo desplazado. 11,14,19 Simultáneamente a este estudio prospectivo se valoraron, por primera vez, las encuestas a los pacientes relativas a las molestias postoperatorias y a los resultados estéticos. Ambos procedimientos consiguieron un cubrimiento clínico casi completo de las recesiones doce meses después de la intervención (Figs. 5 a 14). Tras el desplazamiento coronal del colgajo, la profundidad promedio de la recesión se redujo de 2,9 mm a 0,22 mm, que corresponde a un cubrimiento en términos porcentuales del 92,4 %. La técnica de tunelización permitió una reducción de 3,15 mm a 0,3 mm, que corresponde a un recubrimiento en términos porcentuales del 91 %. El cubrimiento promedio de la recesión observada por nosotros tras el procedimiento probado se corresponde con los resultados de otros estudios, que a los 24 meses de la intervención con desplazamiento coronal del colgajo y proteína de la matriz del esmalte lograron cubrir las recesiones un promedio del 90,67 %. 19,20 McGuire y Nunn 21,22 señalaron tras la realización de un colgajo desplazado coronalmente combinado con proteína de la matriz del esmalte, un cubrimiento promedio del 95,1 %. Mediante un colgajo desplazado coronalmente e injerto libre de tejido conectivo, el cubrimiento promedio logrado en términos porcentuales fue del 93,8%. La diferencia, estadísticamente significativa, en la reducción de la recesión mediante técnica de tunelización con injerto de tejido conectivo fue de 0,37 ± 0,32 mm. Sila y cols. 23 observaron unas diferencias superiores (0,44 mm)mediante un colgajo desplazado coronalmente con injerto libre de tejido conectivo en comparación con el colgajo desplazado coronalmente sin injerto de tejido conectivo; el valor registrado por Cortellini y cols. 24 fue del 0,33 mm. No obstante, esta mayor reducción comparativa de la recesión 194 Periodoncia y Osteointegración

9 mediante injerto de tejido conectivo no fue estadísticamente significativa en los estudios reseñados. La importancia estadística del estudio de diseño de boca partida aquí presentado se debe a una menor variabilidad de los resultados en comparación con el diseño paralelo de los estudios multicéntricos. Las diferencias entre los dos procedimientos quirúrgicos también se observaron en el grosor y la anchura de la encía queratinizada. Con la tunelización y el injerto libre de tejido conectivo se logró un aumento de la encía queratinizada superior a 0,67 mm y un aumento del grosor de 0,21 mm. Las diferencias también fueron estadísticamente significativas. Estos valores son similares a los obtenidos por Da Silva y cols., 23 quienes observaron, tras la aplicación de un injerto de tejido conectivo y desplazamiento coronal del colgajo, más de 0,76 mm de aumento de la encía y un engrosamiento de 0,43 mm. También se observaron diferencias significativas en el tiempo de intervención y las molestias postoperatorias. El tiempo de intervención con colgajo desplazado coronalmente con proteína de la matriz del esmalte fue significativamente inferior y el dolor postoperatorio significativamente menor. McGuire y Nunn 21,22 también observaron menos dolor tras el colgajo desplazado coronalmente y proteínas de la matriz del esmalte en comparación con la aplicación adicional de un injerto de tejido conectivo. Desde el punto de vista clínico, ambos procedimientos operatorios permitieron un cubrimiento casi completo de la raíz expuesta. En consecuencia, los pacientes señalaron una mejoría significativa de su percepción estética tras ambos procedimientos. Estos resultados se corresponden con los de un estudio de Rotundo y cols., 25 que refrendaron la aprobación absoluta de los pacientes con respecto al cubrimiento completo de las raíces expuestas utilizando fotografías editadas digitalmente. En este caso, los pacientes no aceptaron, o valoraron negativamente, el recubrimiento visible alegando motivos estéticos. La valoración de los resultados estéticos realizada por los pacientes no mostró diferencias significativas entre los dos procedimientos. CONCLUSIONES En comparación con el colgajo de desplazamiento coronal y proteína de la matriz del esmalte, la tunelización con injerto libre de tejido conectivo ofreció una reducción significativamente mayor de la recesión (0,37 mm), un aumento significativamente mayor de la encía queratinizada (0,67 mm) y un incremento significativamente superior del grosor de la encía queratinizada (0,21 mm). Los pacientes no señalaron ninguna diferencia significativa en la valoración de los resultados estéticos de ambos procedimientos doce meses En Publication el caso del desplazamiento coronal, la duración de la intervención fue significativamente inferior, y los pacientes inmaron de molestias postoperatorias también significativamente menores. El colgajo desplazado coronalmente combinado con proteínas de la matriz del esmalte con un grosor gingival preoperatorio mínimo de 0,8 mm en recesiones Clase I de Miller, ofrece una reducción de la profundidad de la recesión clínicamente comparable a la obtenida con la técnica del tunelización e injerto libre de tejido conectivo, aunque el primer procedimiento tuvo una menor duración del tiempo quirúrgico y menos molestias postoperatorias para el paciente. Por ello, el procedimiento puede utilizarse en aquellos casos en los que la anchura de la encía queratinizada preoperatoria es suficiente y no se necesita un engrosamiento ni aumento considerable de la encía. Sin embargo, el aumento y el engrosamiento de la encía queratinizada con un injerto de tejido conectivo sí son necesarios en el caso de recesiones de tipo Miller de clase II y Miller de clase I con un grosor gingival inferior a los 0,8 mm y muy poca banda de encía queratinizada. Aumentar el grosor de la encía queratinizada mediante un injerto de tejido conectivo en el tratamiento de recesiones gingivales sigue siendo necesario en tratamientos restauradores o de piezas dentales sin vitalidad con cambios de color visibles en las raíces expuestas. Volumen 19, Número 3,

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Bernimoulin JP, Curilivic Z. Gingival recession and tooth mobility. J Clin Periodontol 1977;4: Trott JR, Love B. An analysis of localized recession in 766 Winnipeg High School students. Dent Pract 1966;16: Gorman WJ. Prevalence and aetiology of gingival recession. J Periodontol 1967;38: Valderhaug J. Periodontal conditions and caries lesions following the insertion of fixed prostheses: a 10-year follow-up study. Int Dent J 1980;30: Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol 1976;3: Levitch LC et al. Non-carious cervical lesions. J Dent 1994;22: Zuhr O et al. Deckung gingivaler Rezessionen mit einer modifizierten mikrochirurgischen Tunneltechnik: Fallbericht. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27: Tjan AH, Miller GD, The HG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51: Roccuzzo M. et al. Periodontal plastic surgery treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol 2002;29: Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl.): Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U. Coronally advanced flap procedure root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70: Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C. Coronally advanced flap procedure root coverage. Flap with tension versus flap without tension: A randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000;71: Berlucchi I. et al. The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivate: A 1-year prospective study. J Periodontol 2005;76: Pini Prato G et al. Coronally advanced flap: The post surgical position of the gingival margin is an important factor achieving complete root coverage. J Periodontol 2005;76: Tözüm TF, Dini FM. Treatment of adjacent gingival recessions with subepithelial connective tissue grafts and the modified tunnel technique. Int 2003;34: Wachtel H et al. Microsurgical access flap and enamel matrx derivative the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 2003;30: Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996;23: Hürzeler M, Weng D. A single incision technique to harvest subepithelial connective tissue from the palate. Int J Periodontics Publication Restorative Dent 1999;19: Modica F et al. Coronally advanced flap treatment of buccal gingival recession with and without enamel matrix derivative. A splitmouth study. J Periodontol 2000;71: Del Pizzo M et al. Coronally advanced flap with or without enamel matrix derivative root coverage: a 2-year study. J Clin Periodontol 2005;32: McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivate or connective tissue. Part I: Comparison of clinical parameters. J Periodontol 2003;74: McGuire MK, Cochran DL. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivate or connective tissue. Part 2: Histological evaluation. J Periodontol 2003;74: Da Silva RC et al. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol 2004;75: Cortellini P et al. Does placement of a connective tissue graft emprove the outcomes of coronally advanced flap coverage of single gingial recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, doubleblind clinical trial. J Periodontol 2009;21:(zur Publikation angenommen). 25. Rotundo R et al. Aesthetic perception after root coverage procedure. J Clin Periodontol 2008;35: Periodoncia y Osteointegración