La recesión gingival, entendida como migración

Transcripción

1 PERIODONCIA Cirugía plástica periodontal en combinación con factores regenerativos para el recubrimiento de recesiones clase II y III de Miller Periodontal Plastic Surgery in combination with regenerative factors for root coverage in Miller class II and III recessions Fernando Franch, como moderador del Simposio Últimas tendencias del tratamiento periodontal, que tendrá lugar el jueves 12 de abril en Sepa Sevilla 2018 y en el que participarán Moshe Goldstein, Rino Burkhardt, Luigi Nibali y Francesco D Aiuto, nos ofrece en este artículo la evolución de las técnicas de cirugía mucogingival. u Correspondencia Fernando Franch Chillida info@clinica-ibip.com La recesión gingival, entendida como migración apical del margen gingival con respecto a la línea amelo-cementaria (LAC) (American Academy of Periodontology), es una alteración de los tejidos periodontales con una alta prevalencia (Serino 1994). Las altas exigencias estéticas de nuestros pacientes nos obligan a mejorar la predictibilidad de nuestros tratamientos para conseguir una adecuada estética rosa manteniendo un marco gingival sano y con una arquitectura exenta de asimetrías y perfectamente integrada alrededor de los dientes. En los procedimientos de recubrimiento radicular existen diversos factores que comprometen el grado de éxito del recubrimiento radicular. Estos pueden ser factores locales, sistémicos o del operador. Uno de los factores determinante para predecir el grado de recubrimiento indistintamente de la técnica utilizada es el grado de perdida de inserción a nivel interproximal que existe en las recesiones a tratar. La combinación de las técnicas de cirugía mucogingival junto con los procedimientos regenerativos ha potenciado no solo los resultados de recubrimiento sino su predictibilidad a largo plazo. El objetivo de este trabajo es analizar cuál es el límite a nivel de pérdida de inserción interproximal que, junto con técnicas de regeneración periodontal, pueden influir en la obtención de resultados predecibles a nivel de recubrimiento radicular y, para ello, presentamos una serie de casos tratados con una técnica quirúrgica avalada por la literatura científica con o sin la combinación de amelogeninas derivadas del esmalte. Introducción La etiología de las deformidades gingivales es la inadecuada reparación tras un proceso inflamatorio inducido por un factor irritativo ya bien sea de origen microbiológico y/o traumático. En la literatura, se han descrito numerosas técnicas para el recubrimiento radicular (Cairo y cols. 2014) aunque las técnicas quirúrgicas más utilizadas actualmente, debido a la coherencia de sus diseños para minimizar factores que comprometan la estabilidad y correcta vascularización de la herida son: la técnica del túnel descrita originalmente por Allen y cols. (1994) y recientemente modificada por Aroca y cols. (2010), utilizando una sutura anclada en los puntos de contacto interproximales entre diente y diente, y las técnicas para el tratamiento de las recesiones múltiples con el colgajo de reposición coronal descrito por Zucchelli & de Sanctis (2000), de acuerdo al décimo Workshop Europeo de la Academia Europea de Periodoncia (Sanz y cols. 2014). Previamente a realizar un tratamiento correctivo de cirugía mucogingival es imprescindible un correcto diagnóstico y clasificación (Miller 1985), es oportuno valorar si existen factores clínicos relacionados con el paciente, limitaciones técnicas o con el área específica a tratar que pueden alterar el potencial regenerativo del defecto (Zhur y cols. 2016). Hoy en día sabemos que toda condición anatómica como, por ejemplo, el espesor de los tejidos, cantidad de encía queratinizada, profundidad del 56

2 SEPA-DM vestíbulo, presencia de frenillos, amplitud y profundidad de los defectos, índice de placa y otros que alteren la posición ideal de las papilas o la posición de la línea amelo-cementaria, puede limitar el resultado de cobertura radicular (Zucchelli y cols. 2006), y deberán ser detenidamente estudiados previo a la elección de la técnica a utilizar. Casos clínicos A continuación se describen una serie de casos clínicos tratados con la técnica de túnel modificada con y sin la utilización de proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Paciente, mujer de 20 años, que acude a la clínica por un problema estético tras tratamiento de ortodoncia con recesiones generalizadas afectando a toda su dentición. Tras la exploración clínica y radiográfica la paciente presenta recesiones múltiples en el maxilar superior tipo I-II de Miller que afectan a las piezas dentales 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 y 26 (Fig. 1, 2, 3, 4). Tras el tratamiento no quirúrgico periodontal y una re-instrucción de los hábitos de higiene oral, se procedió a la corrección de los defectos mediante cirugía mucogingival. Tras la anestesia del área a intervenir, se pulen las superficies expuestas con aire abrasivo utilizando polvo de glicina y se re-instrumentan con ultrasonidos, evitando la utilización de curetas que eliminen en exceso Fernando Franch Especialista en periodoncia por el Eastman Dental Institute UCL. Presidente de la comisión científica del Colegio de Odontólogos de las Islas Baleares. Práctica privada en periodoncia e implantología en Palma de Mallorca. los remanentes dentinarios y tejidos de soporte periodontal sanos. Se realiza un colgajo en sobre a través de incisiones paramarginales, mediante elevadores específicos a espesor total manteniendo el colgajo con grosores máximos tratando de no comprometer la vascularización al reducir espesores por debajo de mm (Baldi y cols. 1999) (Fig. 5). El siguiente paso consiste en la desepitelización del surco gingival para evitar invaginaciones a posteriori. Seguidamente se toma un injerto de conectivo del paladar mediante técnica de una incisión (Hurzeler y cols. 1999). Se sutura el injerto de tal forma que el 80% quede sumergido y correctamente revascularizado (Fig. 6). Tras la estabilización del injerto, se acondicionan las raíces con proteínas derivadas de la matriz del esmalte, para seguidamente reposicionar coronalmente el conjunto mediante suturas no reabsorbibles de 6.0 dentoancladas siempre tra- Laurence Adriaens Especialista en periodoncia por la Universidad de Berna. Practica privada en periodoncia e implantología en Palma de Mallorca Sonrisa. 2.- Baseline. 3.- Lateral derecho. 4.- Lateral izquierdo. 57

3 PERIODONCIA 5.- Tunelización. 6.- Estabilización injerto. 7.- Reposición coronal. 8.- Cicatrización a la semana. 9.- Cicatrización al año, lateral derecho Cicatrización al año, lateral izquierdo tando de sobrepasar la línea amelo-cementaria (Pini Prato y cols. 2005) (Fig. 7). El control a la semana demuestra una correcta cicatrización de los tejidos (Fig. 8). El control clínico a los 12 meses refleja la estabilidad y la maduración de los tejidos blandos y una buena armonía de color y textura de la encía (Figs. 9, 10). En cuanto a cobertura radicular, se puede considerar un buen resultado en términos de reducción media de la recesión que se establece en el 100% de cobertura radicular. La misma paciente presenta recesiones múltiples en el maxilar inferior tipo I-II de Miller que afectan a las piezas dentales 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 y 34 (Figs. 11, 12). Igualmente y tras un correcto desbridamiento y pulido radicular se procede bajo anestesia local a tunelizar a espesor total liberando el colgajo de las papilas y desinsertando el colgajo en la medida que permita su correcto despla- zamiento coronal sin tensión (Pini Prato y cols. 2000) (Fig. 13). Obtenemos un injerto de tejido conectivo del paladar de unas dimensiones de 20 mm de largo por 4 mm de ancho con un espesor de unos 2-3mm (Fig. 14). Suturamos el injerto mediante colchoneros horizontales subyacente al límite de las recesiones intentando que quede totalmente sumergido. En esta situación no hacemos uso de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte por motivos económicos. Estabilizamos el colgajo mediante suturas dentosuspendidas a nivel interproximal de los centrales y con material de resina compuesta a nivel de los caninos, aprovechando que el torque de los mismos permite una compresión favorable del colgajo (Fig. 15). La situación clínica a la semana, al mes, a los 12 meses muestra una clara mejora de las condiciones gingivales (Figs. 16, 17, 18). Una caso similar se puede apreciar en la siguiente paciente de 38 años. Su motivo de consulta es 58

4 SEPA-DM Baseline inferior Baseline lateral Tunelización Injerto Sutura Cicatrización a la semana Cicatrización al mes Cicatrización al año un problema estético y de sensibilidad que afecta a los centrales inferiores 41 y 31 que presentan recesiones radiculares de 3 a 4 mm de profundidad y 2 a 3 mm de anchura (Figs. 19, 20). El diseño del colgajo no varia y vuelve a ser a espesor total haciéndonos valer de los tunelizadores (Fig. 21). Una vez preparado el lecho receptor se pre-acondicionan las raíces con acido de EDTA previamente a la colocación del injerto y del material regenerativo de proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Las dimensiones del injerto (17 mm de largo por 9 de ancho y unos 2-3 mm de espesor) van acorde a las necesidades de modificar el biotipo de los tejidos circundantes y de la intención de aumentar la cantidad de encía queratinizada (Zucchelli y cols 2014)(Fig. 22). Las suturas son dentoancladas mediante la utilización de resinas compuestas adheridas a la superficie vestibular de los dientes (Fig. 23). Podemos observar la cicatrización excelente a la semana, al mes y al año con porcentajes de recubrimiento de casi el 100% (Figs. 24, 25, 26). 59

5 PERIODONCIA 19.- Baseline Profundidad de recesión Tunelización Injerto Sutura Cicatrización a la semana Cicatrización al mes Cicatrización al año Por último, presentamos el caso de una paciente de 45 años con patología periodontal estabilizada y con múltiples recesiones afectando a su dentición. El tejido dentinario expuesto presenta signos de abrasión, erosión y esclerosis, consecuencia del tiempo de exposición a factores iatrogénicos como cepillado y ácidos. El nivel de pérdida de soporte interproximal a nivel de sus incisivos inferiores varia entre 3 y 4mm (Fig. 27). Una vez elevado el colgajo a espesor total y liberadas las papilas se acondiciona la superficie radicular con ácido de EDTA para, posteriormente, y tras estabilizar el injerto de tejido conectivo, aplicar las amelogeninas o proteínas derivadas 60

6 SEPA-DM Baseline Tunelización Injerto conectivo Sutura Cicatrización a la semana Cicatrización al mes. del esmalte según el protocolo indicado (Figs. 28, 29). Las suturas son dentoancladas mediante la utilización de resinas compuestas adheridas a la superficie vestibular de los dientes (Fig. 30). Podemos observar la cicatrización excelente a la semana, al mes y al año con porcentajes de recubrimiento de casi el 85% (Figs. 31, 32, 33). Discusión El presente artículo describe los resultados clínicos obtenidos en recesiones Miller II y III severas tras la combinación de técnicas regenerativas, en procedimientos de cirugía mucogingival con la técnica de túnel modificado. Aunque los resultados muestran un buen porcentaje de recubrimiento, las limitaciones implícitas por el grado de pérdida de inserción interproximal son relevantes y merece la pena subrayar que como se describe en el artículo (Cairo y cols. 2011), si dichas pérdidas superan valores de 3 mm, la posibilidad de conseguir un recubrimiento completo disminuye significativamente. Por otro lado, y a 61

7 PERIODONCIA Cicatrización al año. tenor de los estudios histológicos y clínicos descritos recientemente en la literatura (Mc Guire y cols 2003, 2016) y tras analizar las revisiones sistemáticas que valoran los resultados de las proteínas derivadas del esmalte en la terapia mucogingival (Cheng y cols 2007), podemos constatar que la estabilidad de los resultados, a nivel del porcentaje de recubrimiento, son muy significativos teniendo en cuenta la severidad de los defectos expuestos en esta serie de casos y los factores de riesgo asociados. Por lo cual podemos considerar que el potencial regenerativo juega un papel fundamental en el proceso de cicatrización y de reorganización de los tejidos blandos y que, en su valoración mas crítica, como mínimo puede favorecer a estabilizar los resultados a largo plazo. Conclusión El uso de técnicas bilaminares en túnel, modificadas para su correcta disposición coronal, y en combinación con factores regenerativos, permiten garantizar un mejor recubrimiento del injerto, mejor revascularización del mismo y la neoformación de estructuras como cemento acelular, que consecuentemente mejora la predictibilidad de supervivencia de los injertos y la reinserción de sus fibras colágenas. Estos hechos se traducen en la posibilidad de utilizar injertos mas reducidos a nivel de espesor y/o tamaño reduciendo la morbilidad de los pacientes y logrando una mayor estabilidad a largo plazo en el recubrimiento radicular. Resumen Las técnicas quirúrgicas regenerativas en combinación con las de recubrimiento radicular abren nuevas posibilidades aumentando la predictibilidad de los resultados de recubrimiento no solo a corto sino a largo plazo. Aun existiendo dicho potencial es imprescindible entender y controlar todos los factores tanto quirúrgicos como de los defectos, para optimizar la utilización de dichos factores regenerativos. Entendemos que pérdidas severas de inserción a nivel interproximal siguen suponiendo un hándicap importante siempre y cuando sus valores superan los 3mm. En este articulo se muestra una serie de casos representativos a doce meses que describe los posibles beneficios y los potenciales límites en cuanto a recubrimiento de la técnica de túnel modificada con la utilización de las proteínas derivadas del esmalte. Summary The regenerative surgical techniques combined with root coverage procedures give way to new possibilities to augment the predictibality of the coverage results not only at short but as well at long term. Eventhough there is potential in these techniques it is mandatory to understand and control all the factors both at surgical and defect level, to optimize the utility of these regenerative factors. We do understand that severe loss of insertion at interproximal level is still an important handicap provided their values exceed 3 mm. In this article a case series is presented with a follow-up of 1 year which describe possible benefits and the potential limitations as regards to coverage of the recession using the modified tunnel technique combined with the enamel derived proteins. Bibliografía Allen. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent (1994) vol. 14 (3) pp Aroca et al. Treatment of class III multiple gingival recessions: a randomized-clinical trial. J Clin Periodontol (2010) vol. 37 (1) pp Baldi et al. Coronally advanced ap procedure for root coverage. 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