GUIA DE MANEJO CRISIS ASMATICA

Transcripción

1 MANEJO DE LA INTRODUCCION El asma es una enfermedad que afecta aproximadamente al 10% de la población colombiana. Una de las características de la misma es la presentación de exacerbaciones o crisis, las cuales se distinguen por la presencia de disnea progresiva, tos seca o con expectoración y sibilancias. La severidad de estos síntomas es mayor a la usual y afecta las actividades de la vida diaria, el sueño y el bienestar del paciente. En la mayoría de los casos existe un factor desencadenante, siendo los más frecuentes las infecciones virales, la exposición a alérgenos como frio, polvo casero o pólenes, las infecciones bacterianas de senos paranasales, bronquios o parénquima pulmonar. El identificar y tratar de manera adecuada las crisis redunda en menor tiempo de observación en Urgencias, menor número de hospitalizaciones y una recuperación más rápida del paciente. Los pacientes deben tener la educación suficiente para identificar en forma precoz la presencia de crisis, por el incremento en sus síntomas y por la disminución del flujo pico, y actuar de manera inmediata incrementando las dosis de B2 acción corta para, según la respuesta, acudir al servicio de Urgencias o continuar el manejo de crisis en casa.

2 QUE CAUSA EL ASMA? Nadie sabe exactamente cuál es la causa del asma. Se cree que es una combinación de factores ambientales y genéticos (hereditarios). Un adolescente con asma puede tener un padre u otro pariente cercano que tiene asma o la tuvo cuando era niño. De todos modos, el asma no es contagiosa, de modo que no te la puede "pegar" nadie. Los síntomas de asma pueden desencadenarse ante muchas cosas diferentes, y lo que provoca una crisis asmática en una persona puede no tener ningún efecto sobre otra persona que también sea asmática. Las cosas que desencadenan los síntomas de asma se denominan desencadenantes. A continuación, se mencionan algunos de los desencadenantes más habituales: Alergenos. En algunas personas asmáticas, los principales desencadenantes son determinadas sustancias que les provocan reacciones alérgicas. Los alergenos más comunes son los ácaros del polvo (los bichitos microscópicos que viven en el polvo), el moho, el polen, la caspa de los animales, y las cucarachas. Irritantes y contaminantes transportados por el aire. Algunas sustancias que hay en el aire, como el polvo de tiza o el humo, pueden desencadenar el asma al irritar las vías respiratorias. El humo de los cigarrillos es uno de los principales desencadenantes de los síntomas de asma, y no sólo en los fumadores el humo al que se exponen los fumadores pasivos también puede desencadenar crisis asmáticas. Los productos perfumados, como los cosméticos, las soluciones limpiadoras y los perfumes, pueden desencadenar síntomas de asma, al igual que los olores fuertes de los vapores de la gasolina o la pintura húmeda. Y algunas investigaciones han permitido constatar que niveles elevados de algunos contaminantes del aire, como el ozono, pueden irritar el tejido sensible de los bronquios, agravando los síntomas del asma en algunas personas que padecen este trastorno. Ejercicio. Algunas personas padecen lo que se conoce como asma inducido por ejercicio, que se caracteriza porque los síntomas se desencadenan al hacer ejercicio físico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayoría de los casos de asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando sus deportes favoritos. Tiempo. El frío o el aire seco a veces desencadena síntomas de asma en algunas personas, lo que también ocurre con el calor o la humedad extremos. Infecciones de las vías respiratorias. Los catarros, la gripe y otros trastornos que afectan a las vías respiratorias pueden desencadenar síntomas de asma en algunas personas. Hay muchas cosas que pueden desencadenar síntomas de asma en las personas que padecen este trastorno. Por ejemplo, en las mujeres, el asma

3 puede empeorar durante el período premenstrual (poco antes de la menstruación). E incluso la risa, el llanto o los bostezos pueden hacer que las vías respiratorias se contraigan en las personas con asma, desencadenando una crisis.

4 TRATAMIENTO Una vez el paciente acude a Urgencias es importante determinar la severidad de la crisis. Hay diferentes propuestas de clasificación de la crisis; todas ellas tienen en común la medición de la función pulmonar con el flujo espiratorio pico (PEF por su sigla en inglés) o con espirometría, de la oxigenación con pulso oximetría o gases arteriales, y de las variables clínicas que incluyen los signos vitales, la utilización de músculos accesorios de la respiración, la presencia e intensidad de las sibilancias, y los efectos de la crisis sobre el habla, la posición del paciente y el estado de conciencia. En la siguiente tabla se presenta una propuesta de la clasificación la crisis asmática, modificada de la publicada en las guías de la iniciativa global para el asma. LEVE MODERADA SEVERA INMINENCIA DE PARO Disnea Caminando Hablando En reposo Posición Acostado Sentado Inclinado Habla Párrafos Frases cortas Palabras Conciencia Puede estar Agitado Agitado Somnoliento agitado FR Aumentada Aumentada > 30/Minuto M. accesorios Rara vez Frecuente Frecuente Paradójico Sibilancias Moderada, fin Audibles con Usualmente No hay de espiración facilidad audibles sibilancias FC < > 120 > 60 FP después > 80% 60-80% < 60% ó de b2 > 300 L/m L/m < 100L/m PaO2 al aire Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hg PaCO2 < 30 mm Hg < 30 mm Hg 30 mm Hg SaO2 > 90% < 90% < 90% Además de los puntos presentados en la tabla anterior, vale la pena resaltar que se consideran severas aquellas crisis con PEF menor de 60 L/min. o 50% del esperado para el paciente, las que se asocian a hipoxemia o retención de CO2 y las que comprometen el estado de conciencia del sujeto. En los estudios realizados en la Unidad de Neumología delhospital Universitario San Ignacio (HUSI), un 20% de las crisis son leves, 60% son moderadas y 20% son severas. Estas cifras pueden variar dependiendo de los criterios utilizados y especialmente del tipo de institución a la cual acude el paciente. En instituciones de atención primaria probablemente la mayoría de las crisis serán leves.

5 La evaluación del paciente se debe realizar en forma rápida y no demorar la atención del mismo. Las siguientes recomendaciones se aplican a todos los pacientes con crisis asmática: Usar oxígeno suplementario para asegurar una saturación de oxígeno (SaO2) mayor de 90%. Usar B 2 de acción corta por vía inhalatoria aplicada por micronebulizador o inhalador de dosis medida más inhalo cámara. Usar esteroides inhalados a dosis altas desde el ingreso del paciente. En casos severos adicionar al B2, bromuro de iprotropio inhalado o micronebulizado. En casos moderados o severos iniciar esteroides sistémicos por vía oral o endovenosa si se cree que el paciente podría requerir asistencia ventilatoria. Monitorizar con frecuencia los signos vitales, la SaO2, el flujo pico y los hallazgos del examen físico. No usar sedantes. Luego del tratamiento inicial se debe evaluar la mejoría del paciente para decidir si es candidato a manejo ambulatorio, hospitalario o en observación. Rodrigo y Rodrigo afirman en sus investigaciones que si el paciente mejora en la primera hora más del 50% del flujo pico inicial, puede ser manejado ambulatoriamente. En la experiencia del HUSI, el índice de Rodrigo y Rodrigo no predice la hospitalización, probablemente porque a pesar de la mejoría de la obstrucción hay persistencia de hipoxemia, que es la principal causa de hospitalización en nuestras series. Se considera que el paciente puede ser manejado ambulatoriamente, si luego de una hora de terminar el tratamiento inicial el sujeto está asintomático, no presenta sibilancias ni hipoxemia y si el valor de PEF es mayor de 300 L/min. Los pacientes con PEF entre 200 y 300 L/min. podrían ser manejados ambulatoriamente si cumplen los demás requisitos, pero se aconseja que permanezcan en observación un tiempo mayor, recibiendo broncodilatadores de acción corta micronebulizados o inhalados. Si en la evaluación posterior el paciente permanece asintomático, se podría manejar ambulatoriamente a pesar del bajo flujo pico. Los pacientes con PEF menor de 200 L/min., pueden tener la posibilidad de manejo ambulatorio si mejoran su función pulmonar y su sintomatología en las horas siguientes de observación. Otros tratamientos: la utilización de aminofilina endovenosa o furosemida micronebulizada, a pesar de tener aceptación en algunos grupos médicos, no se recomienda con base en los hallazgos de estudios clínicos aleatorizados. El

6 sulfato de magnesio endovenoso a dosis de 2 gr en infusión continua en 20 minutos ha demostrado mejorar la función pulmonar en 10% a 15% y disminuir la necesidad de hospitalización en pacientes severos, su uso no se recomienda en casos leves o moderados y tampoco cuando no hay posibilidad de monitorizar de manera adecuada al sujeto. En el momento no se recomienda la utilización de B2 de acción prolongada en el manejo de las crisis de asma. La utilización de B 2 o adrenalina por vía parenteral tampoco se aconseja.

7 COMO CONTROLAR EL ASMA La mejor forma de controlar el asma es previniéndolo. Aunque los medicamentos pueden desempeñar un papel fundamental en la prevención de las crisis, también es muy importante el control ambiental. He aquí algunas de las cosas que puedes hacer para evitar entrar en contacto con los alergenos o irritantes que te provocan las crisis asmáticas: Mantén tu entorno limpio de alergenos potenciales. Por ejemplo, si una de las cosas que te desencadenan los síntomas es el polvo, retira de las habitaciones que frecuentes las alfombras, moquetas o alfombrillas, donde se pueden cobijar los ácaros del polvo, o bien pásales a menudo la aspiradora. Utilizar fundas a prueba de polvo en las almohadas y colchones también te puede ayudar. Si son los animales domésticos los que te desencadenan los síntomas, no tengas mascotas en casa. Si no puedes vivir sin tu perro o tu gato, no dejes que entre en las habitaciones que más frecuentas y báñalo frecuentemente para librarte de la caspa. Presta atención a las predicciones meteorológicas y toma precauciones cuando sepas que el tiempo o la contaminación podrían afectarte. Tal vez tengas que quedarte en casa o hacer ejercicio sólo en interiores. No fumes (si eres fumador, déjalo). Fumar siempre es malo para los pulmones, pero es especialmente nocivo para las persona que tienen asma. Ten cabeza a la hora de hacer ejercicio. El ejercicio físico es una forma de mantener el cuerpo y la mente sanos, de modo que, si sueles tener crisis asmáticas inducidas por el ejercicio, habla con tu médico sobre cómo puedes controlar tus síntomas. Si tienes una crisis durante un partido o un entrenamiento, deja lo que estás haciendo hasta que remita la crisis o hayas tomado un medicamento de alivio rápido. Cuando desparezcan los síntomas, podrás volver a hacer ejercicio.