PROPUESTA DE SEGURO NUEVO LÍNEAS PERSONALES VEHÍCULOS MOTORIZADOS. Rut: k

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1 PROPUESTA DE SEGURO NUEVO LÍNEAS PERSONALES VEHÍCULOS MOTORIZADOS DATOS DEL CORREDOR Nombre del Ejecutivo: Evelyn Paez Fecha de Cotización: 16/12/2010 Corredor: 78 Segumont Corredores de Seguros Ltda. Rut: k Número de Cotización : DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellidos: SERGIO EDUARDO VIO VALENZUELA Rut: Fecha de Nacimiento: 22/03/1976 Estado Civil: Casado Sexo: Masculino Dirección: MARINA, 1780 Teléfono: DATOS DEL VEHÍCULO Marca: VOLKSWAGEN Modelo: GOLF Patente: UR6865 Motor: APK Año: 2001 TARIFA NETA (c/iva) Deducible 3 UF UF 9.89 DATOS DE LA PÓLIZA Fecha de Inicio de Vigencia: 23/12/2010 Fecha de Término de Vigencia: 23/12/2011 Comisión: 12 % FORMA DE ASEGURAMIENTO INSPECCION NRO CON OBSERVACIONES; ACCESORIOS: RADIO JVC MODELO CDRW KD SB PANEL DESMONTABLE, 4 PARLANTES ORIGINALES. Coberturas Adicionales:Este seguro se rige por los textos de las Condiciones Generales inscritas en el registro de Pólizas, bajo la POL Las coberturas que a continuación se detallan rigen exclusivamente en el territorio de la República de Chile. Responsabilidad Civil con los siguientes límites: Daño Emergente UF 300 Daño Moral UF 100 Lucro Cesante UF 100 Daños Materiales hasta por un monto equivalente al valor comercial del vehículo como consecuencia u ocasionados por: Robo, hurto y uso no autorizado del vehículo. Actos Maliciosos Huelga y terrorismo Riesgos de la Naturaleza Sismo Granizo Pérdida Total: Se considera pérdida total cuando el costo de reparación de los daños sea superior a 75% del valor comercial vehículo. Reposición a nuevo en caso de pérdida total siempre y cuando la antigüedad del vehículo sea inferior a un año. Robo de accesorios con un límite por evento de un 10% valor del comercial del vehículo y un límite anual de UF 50. 1

2 Asistencia Estándar con Auto de reemplazo 15 días: Asistencia al vehículo de acuerdo a lo establecido en la POL y detallado más adelante. Accidentes Personales Asiento Pasajero: Muerte (Plan A): UF 100. Incapacidad Total y Permanente (Plan B): UF 150. Gastos Médicos (Plan D): UF 25. Doble Indemnización Muerte Accidental a consecuencia de accidente con uso de Cinturón de Seguridad o Airbag. Daños materiales causados por la propia carga. CAD Daños a terceros causados por la propia carga. CAD Daños materiales causados por conductores dependientes. CAD Daños a terceros causados por conductores dependientes. CAD Defensa Penal y Constitución de Fianza CAD Límite UF 100 por vehículo. MÉTODO DE PAGO Nombre Deudor: SERGIO EDUARDO VIO VALENZUELA Dirección: MARINA, 1780 Tipo de Pago: PAT N de Cuotas:10 Nombre del Banco: BANCO FALABELLA Nombre Tarjeta Crédito: VISA Rut: Teléfono: Fecha Primer Pago: 10/02/2011 N de Tarjeta de Crédito: Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Así mismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. o a través de la página web SANTIAGO, 23 de Diciembre de 2010 FIRMA CLIENTE FIRMA CORREDOR 2

3 SEGURO DE LINEAS PERSONALES LÍNEAS PERSONALES VEHÍCULOS MOTORIZADOS NÚMERO DE PÓLIZA: CORREDOR: Segumont Corredores de Seguros Ltda. Rut: k Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A., asegura de conformidad con las condiciones generales y particulares de la póliza, los intereses más adelante especificados por el monto que se indica a nombre de: DATOS DEL ASEGURADO NOMBRE: SERGIO EDUARDO VIO VALENZUELA RUT: DIRECCIÓN: MARINA, 1780 COMUNA: VINA DEL MAR TELÉFONO: A FAVOR DE: DESDE: VIGENCIA SUMA ASEGURADA: TOTAL ASEGURADO VALOR COMERCIAL Las 12 horas del 23/12/2010 HASTA: Las 12 horas del 23/12/2011 PRIMA NETA: UF 8.31 IMPUESTO I.V.A.: UF 1.58 PRIMA TOTAL: UF 9.89 Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Así mismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. o a través de la página web NOTA: Se incluye anexo relativo a procedimientos de liquidación de siniestros. 23 de Diciembre de Comisión del Corredor: 12 % de la Prima Neta por Cobertura. FIRMA AUTORIZADA 3

4 DATOS DEL VEHICULO TIPO: Automóvil AÑO: 2001 MARCA: VOLKSWAGEN MODELO: GOLF MOTOR: APK PATENTE: UR6865 USO: Particular KILOMETRAJE: COBERTURAS Este seguro se rige por los textos de las Condiciones Generales inscritas en el registro de Pólizas, bajo la POL Las coberturas que a continuación se detallan rigen exclusivamente en el territorio de la República de Chile. Responsabilidad Civil con los siguientes límites: Daño Emergente UF 300 Daño Moral UF 100 Lucro Cesante UF 100 Daños Materiales hasta por un monto equivalente al valor comercial del vehículo como consecuencia u ocasionados por: Robo, hurto y uso no autorizado del vehículo. Actos Maliciosos Huelga y terrorismo Riesgos de la Naturaleza Sismo Granizo Pérdida Total: Se considera pérdida total cuando el costo de reparación de los daños sea superior a 75% del valor comercial vehículo. Reposición a nuevo en caso de pérdida total siempre y cuando la antigüedad del vehículo sea inferior a un año. Robo de accesorios con un límite por evento de un 10% valor del comercial del vehículo y un límite anual de UF 50. Asistencia Estándar con Auto de reemplazo 15 días: Asistencia al vehículo de acuerdo a lo establecido en la POL y detallado más adelante. Accidentes Personales Asiento Pasajero: Muerte (Plan A): UF 100. Incapacidad Total y Permanente (Plan B): UF 150. Gastos Médicos (Plan D): UF 25. Doble Indemnización Muerte Accidental a consecuencia de accidente con uso de Cinturón de Seguridad o Airbag. Daños materiales causados por la propia carga. CAD Daños a terceros causados por la propia carga. CAD Daños materiales causados por conductores dependientes. CAD Daños a terceros causados por conductores dependientes. CAD Defensa Penal y Constitución de Fianza CAD Límite UF 100 por vehículo. DEDUCIBLE Deducible UF 3 en toda y cada perdida exceptuando las coberturas de Daños a Terceros y Asistencia al Vehículo. 4

5 Área de Prestaciones de Servicios Asistenciales: ASISTENCIA VEHICULAR Y SUS LÍMITES Chile (Excluido los territorios insulares, excepto la Isla de Chiloé) Argentina, Uruguay, Bolívia, Peru, Paraguay y Brasil. Solicitud de Asistencia: Cuando se produzca un hecho que amerite la prestación de los servicios, se deberá solicitar telefónicamente el servicio a la central operativa de Santiago de Chile al número telefónico: Servicios de Asistencia al Vehículo: (56 2) Remolque y transporte del vehículo por accidente o avería de cualquier naturaleza que cause la inmovilización del vehículo. Limite máximo UF Servicio de reparación In Situ. (Auxilio Mecánico) Considera media hora de mano de obra en el lugar excluido el costo de las piezas de recambio. En caso de que el vehículo no pudiera ser reparado, entrará en vigor la prestación de remolque. Tipos de reparaciones incluidas en la cobertura de reparación In Situ: Cambio de neumáticos. Carga o reemplazo de baterías. Apertura de vehículos cerrados. Transporte de combustible en caso de panne por falta de bencina. (el costo de combustible será de cargo del asegurado). Ajuste de piezas y/o partes sueltas. Reparaciones de emergencia en general, susceptibles de ser efectuadas en el lugar. 3. Estancia y desplazamiento de los beneficiarios por inmovilización del vehículo El proveedor de asistencias proporcionará alojamiento en los hoteles de su red de prestadores a su exclusivo criterio, máximo UF 3 por día, con un límite máximo de UF 9 siempre y cuando la reparación no pudiera ser efectuada en el mismo día del siniestro. 4. Estancia y desplazamiento de los beneficiarios por robo del vehículo. En caso de robo del vehículo, y una vez cumplidos los trámites de denuncia a las autoridades competentes, el proveedor de asistencias prestará los mismos servicios que se especifican en el punto anterior. 5. Transporte, depósito o custodia del vehículo reparado o recuperado. El proveedor de asistencias se hará cargo del transporte, deposito o custodia del vehículo por un costo máximo de UF 8 cuando hubiese estado inmovilizado por mas de 72 horas o en ausencia del beneficiario. El proveedor de asistencias se hará cargo del desplazamiento del beneficiario o de la persona autorizada hasta el lugar de custodia. 6. Servicio de Conductor Profesional. El proveedor de asistencias enviará un conductor profesional para proceder al traslado del vehículo previa autorización escrita del propietario a favor de Europ Assistance. La prestación de este servicio excluye todos los gastos que puedan derivarse del mismo, como ser peaje, mantenimiento y reparación del vehículo, combustible, gastos personales del titular, familiares y de acompañantes (combustible, hotel, comidas, etc.), durante el trayecto de regreso, los cuales correrán por cuenta del beneficiario. 7. Localización y envío de piezas de repuesto. El proveedor de asistencias asumirá el costo de envío de partes o piezas de repuesto que no estén disponibles en el lugar de reparación, siendo el importe del repuesto por cuenta del beneficiario. Se excluye de este servicio accesorios y otras piezas que no comprometan la movilidad del mismo según las normas de transito vigentes. 5

6 8. Transmisión de mensajes Urgentes. El proveedor de asistencias transmitirá mensajes urgentes y justificados del beneficiario, relativos a cualquiera de los eventos que de origen a las prestaciones a que se refiere este artículo. Servicio de Auto de Reemplazo: Se prestará el servicio de Auto de Reemplazo por un máximo de 15 días con un deducible de 48 horas. La categoría de auto de arriendo que considera este servicio es la equivalente a vehículos como el Toyota Yaris, Hyundai Accent, Chevrolet Aveo o similares según disponibilidad. No tendrán derecho al servicio de auto de reemplazo en los siguientes casos: Si la contingencia produce un siniestro considerado pérdida total. Solicitud de reparaciones menores (detalles estéticos) como abollones, rayones, roturas de vidrios (salvo parabrisas), es decir, cuando el vehículo ingrese a un concesionario para reparación por voluntad del beneficiario. Requisitos mínimos a cumplir por al Asegurado para optar al Auto de Reemplazo: Sólo el asegurado podrá retirar el vehículo de reemplazo entregado por el proveedor de Asistencia. La conducción del vehículo es de responsabilidad de cada asegurado, y estará de acuerdo al seguro que cada prestador (rent a car) tenga contratado por los vehículos entregados en arriendo. La conducción, estará limitada al asegurado. El asegurado debe ser mayor de 21 años y deberá presentar al Rent a Car, su licencia de conducir al día y entregar una tarjeta de crédito como garantía. La garantía entregada por el arriendo del Auto de Reemplazo, sea esta una tarjeta de crédito (Visa, Master Card, Dinners y American Express), quedando el voucher impreso con el número de la tarjeta y firmado por el titular, o un cheque en blanco, en ambos casos deberá ser presentada la cédula de identidad del asegurado (la aceptación de garantías documentadas con cheques estará sujeta a las políticas de entrega de cada Rent a Car) La tarjeta de crédito entregada en garantía deberá tener el cupo mínimo solicitado por el rent a car. Si la garantía es un cheque, éste debe quedar en blanco a nombre de la empresa de Rent a Car (siempre y cuando se acepte como garantía un documento) No se aceptarán como garantía cheques de terceros o de familiares. Este documento confirmara el deducible de UF 10 en caso de siniestro. El asegurado deberá asumir en su totalidad los costos por concepto de combustible, multas, peajes, tele vías y otros. Servicios a las Personas: 1. Traslado Sanitario. Exclusivamente por accidente automovilístico que involucre al vehículo designado hasta el centro hospitalario más próximo al lugar del hecho. En todos los casos el transporte deberá ser previamente autorizado por el Departamento Médico del proveedor de asistencias y la Central Operativa correspondiente. 2. Repatriación Sanitaria. Exclusivamente por accidente automovilístico que involucre al vehículo designado bajo autorización del medico tratante y del Departamento Médico del proveedor de asistencias 3. Transporte o repatriación de los beneficiarios acompañantes. Cuando la lesión de uno de los beneficiarios como consecuencia de un accidente de tránsito en que haya participado el vehículo asegurado, impida la continuación del viaje, el proveedor de asistencias trasladará a las restantes personas beneficiarias que le acompañen hasta el domicilio del asegurado registrado o hasta el lugar donde aquel se encuentre hospitalizado. 6

7 4. Traslado de Restos Exclusivamente por accidente automovilístico que involucre el vehículo designado. En caso de fallecimiento de un beneficiario, por accidente automovilístico, el proveedor de asistencias organizará y tomará a su cargo los trámites administrativos y trasladará el féretro hasta el lugar de inhumación en Chile, por el medio que el proveedor de asistencias considere más conveniente. Los trámites, los gastos de féretro y el funeral y la inhumación serán de cargo exclusivo de los familiares. 5. Defensa Jurídica. En caso que el beneficiario fuera detenido por la eventual responsabilidad civil o penal que le puede corresponder en un accidente de tránsito en que haya participado el vehículo asegurado, el proveedor de asistencias pondrá a su disposición la correspondiente defensa jurídica hasta obtener la libertad provisional o definitiva. El costo máximo de estos servicios será de UF 14 y operará cuando el accidente haya ocurrido a una distancia superior a 100 kilómetros del domicilio registrado. 6. Fianza en procedimientos penales. El proveedor de asistencias constituirá por cuenta del beneficiario la fianza que los Tribunales exijan para garantizar su libertad provisional con un limite de UF 6. Exclusiones: No se prestarán los servicios detallados en el presente anexo en los siguientes casos: NOTA: Asistencia a ocupante transportado en vehículos bajo la modalidad de "Autostop" (a dedo). Cuando el motivo que originara la asistencia, fuese consecuencia directa de la participación del vehículo designado en competencias deportivas, picadas, prácticas o competencias prohibidas por las leyes de transito vigentes y/o haber intervenido en actividades delictivas. La prestadora no tendrá responsabilidad alguna en caso de sustracción, robo, hurto o apoderamiento ilegitimo de materiales, accesorios u objetos personales dejados en el vehículo beneficiario. Cuando la solicitud de los servicios derive de la participación del o los beneficiarios bajo influencia del alcohol o de drogas. Vehículos cuya antigüedad sea igual o superior a los 20 años. Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. no se responsabiliza por el servicio otorgado por el proveedor de Asistencia. 7

8 CLAUSULA DE RENOVACION AUTOMATICA La vigencia de esta póliza es anual, renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos de un año. La renovación se regirá por las políticas técnicas de la Compañía. El asegurado podrá rechazar la renovación mediante carta dirigida a la Compañía. Sin perjuicio de lo anterior, en la fecha prevista para la renovación del seguro, la Compañía podrá ajustar el monto de la prima o deducibles, previo aviso enviado por carta certificada al domicilio registrado por el asegurado, con al menos 30 días de anticipación a la fecha de vencimiento del seguro. Se entenderá que el asegurado acepta el ajuste de prima o deducible una vez que ha efectuado el pago de la misma. En caso contrario, deberá poner término a la póliza de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Generales de la misma. CLAUSULA DE COASEGURO Para vehículos cuya antigüedad sea inferior a tres años, se establece la siguiente cláusula de coaseguro, en caso de robo y/o hurto total del vehículo para las marcas modelo que a continuación detallamos: Mitsubishi L200 (todas sus versiones), incluyendo Dakar y Katana; Nissan D21, D22, Terrano (todas sus versiones) y Navara (todas sus versiones), Subaru Impreza (todas sus versiones) y Toyota Hilux, Se estipula un copago igual al 20% del valor comercial a indemnizar en caso de robo que ocasiones la perdida total del vehiculo y adicional al deducible contratado. Este porcentaje podrá disminuir en caso de que le vehiculo cuente con las medidas de seguridad señaladas a continuación Si el vehiculo cuenta con las placas (patentes) grabadas en todos los vidrios laterales, el copago será de un 15%. Si el vehiculo cuenta con un sistema de alarma con cortacorriente electrónico y automático y sirena protegida, el copago será de un 5%. Si el vehiculo cuenta con ambos sistemas de seguridad mencionadas anteriormente, no regirá copago. Si la instalación de los mencionados sistemas es llevada a cabo después de la inspección, será necesario volver a inspeccionar, de lo contrario regirá el copago igual al 20% del valor comercial. NOTAS GENERICAS 1. En caso de que el siniestro se declare pérdida total, el seguro se considerará íntegramente consumido y las primas pendientes de pago se tendrán por devengadas y la compañía procederá a compensarlas, deduciéndolas del monto a indemnizar al asegurado. En caso que la Compañía optase por la reposición del bien asegurado, el asegurado deberá cancelar directamente a la Compañía la totalidad de la prima pendiente. 2. Se fija las 12 horas del día de vencimiento de esta póliza como hora de término del contrato, cualquiera sea la causa. 3. La renuncia al presente seguro deberá ser informada por escrito a la corredora de seguros, quién deberá hacer llegar esta Información a la compañía dentro del plazo legal que regula estas comunicaciones. 4. La Compañía podrá poner término al contrato en cualquier momento, en cuyo caso tendrá derecho sólo a la proporción de la prima contratada que comprende al período efectivamente cubierto por el seguro. En este caso deberá avisar al asegurado por carta certificada remitida al domicilio de éste indicado en la póliza, y la terminación tendrá lugar transcurrido el plazo de 10 días contados desde la fecha de expedición del aviso. Si el motivo de término del contrato es no pago de prima, la Compañía deberá avisar al asegurado por carta certificada remitida al domicilio de éste indicado en la póliza, y la terminación tendrá lugar transcurrido el plazo de 15 días contados desde la fecha de expedición del aviso. 5. Se fija como domicilio de la compañía Agustinas 640, Piso 8 y 9, Santiago. 8

9 6. Se fija como domicilio para las comunicaciones con el asegurado, la dirección registrada en su póliza. 7. Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de Autorregulación y al Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo propósito es promover el desarrollo del mercado de seguros bajo los principios de libre competencia y buena fe que deben existir entre las empresas, y entre éstas y sus clientes. Copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se encuentra a disposición de los interesados en cualquier oficina de Chartis Chile Compañía de Seguros Generales S.A. y en 8. Se deja expresa constancia que si el cliente no está al día en los pagos de su póliza, podrá quedar sin cobertura por no pago de la prima del seguro. 9. La cobertura podrá terminar por no pago de las primas mensuales. QUE HACER EN CASO SINIESTRO? Daños al vehículo asegurado, robo de accesorios o daños a terceros: 1. Dejar constancia o denuncia policial en forma inmediata por cualquier tipo de daño que sufra el vehículo, en la Comisaría más cercana al lugar del siniestro o del domicilio. 2. Tomar la mayor cantidad de datos de él o los otros vehículos involucrados. 3. En caso de accidente, el asegurado deberá hacer la denuncia de siniestro a la compañía a través de un formulario de Denuncia de Accidente de Vehículos Motorizados, a más tardar dentro de los 10 días siguientes ocurrido el siniestro. Esto puede ser realizado a través de: Interservicios, ubicado en Av. Alonso de Córdoba 5657, Las Condes Santiago, Teléfono En la Región Metropolitana el tercero afectado deberá acudir con el vehículo a Interservicios, ubicado en Av. Alonso de Córdoba 5657, Las Condes Santiago, Teléfono Siniestros en otras regiones: Llamar en horario de oficina a Interservicios, Santiago, al y solicitar un liquidador de siniestros. 6. En caso que sea requerido por la Compañía, el cliente deberá inspeccionar el vehículo asegurado. 7. Documentación necesaria para declarar el siniestro Formulario de Denuncia de Accidente Constancia o Parte Policial Fotocopia de Revisión Técnica del vehículo asegurado Fotocopia de Licencia de Conducir del conductor al momento del siniestro Fotocopia del Permiso de Circulación Asistencia al vehículo Asistencia las 24 hrs. a través del Desde celulares llame al y desde el extranjero llame al OBSERVACIONES "La obligación de entregar el texto de las Condiciones Generales de la póliza se entenderá cumplida por la Compañía con el solo hecho de poner dicho texto a disposición del (proponente)(asegurado) en la página web de la Compañía, la que le entregará la opción de imprimirlo, si así lo estima conveniente. Lo anterior no obsta al derecho del (proponente)(asegurado) de solicitar directamente en las oficinas de la Compañía o al Corredor el texto íntegro de las condiciones generales de la póliza en medio papel". 9

10 MANDATO VIA INSTITUCIONES BANCARIAS PAGO AUTOMÁTICO DE CUENTAS NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA: 16/12/2010 NÚMERO DE CERTIFICADO: 1540 CORREDOR: 78 Segumont Corredores de Seguros Ltda. DATOS CUENTA CORRIENTE POR EL PRESENTE INSTRUMENTO OTORGO UN MANDATO MERCANTIL AL BANCO BANCO FALABELLA PARA CARGAR EN MI CUENTA CORRIENTE O TARJETA DE CRÉDITO LA PRIMA DE MI PÓLIZA DE SEGURO. NOMBRE TITULAR DE LA CUENTA CORRIENTE: RUT ASOCIADO A LA CUENTA CORRIENTE: NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE: LUIS EUGENIO GUZMAN DE LA CRUZ NÚMERO DE TARJETA DE CRÉDITO: FECHA EXPIRACIÓN TARJETA: 03/2019 EMISOR: BANCO FALABELLA DATOS DEL ASEGURADO NOMBRE: APELLIDOS: RUT: SERGIO EDUARDO VIO VALENZUELA El pago de la prima deberá hacerse en la fecha señalada más abajo y a favor de Chartis Chile Compañía de Seguros S.A.. En el evento de no disponer de fondos y/o Crédito en la fecha señalada autorizo al Banco para debitar el valor de la prima convenida, tan pronto existan éstos disponibles. El presente mandato termina por voluntad unilateral del Banco, por cierre de la Cuenta de cargo o por revocación por parte del cliente de los servicios señalados. El presente mandato afecta al conjunto de pólizas y renovaciones celebradas con la Compañía durante la vigencia de éste y autoriza a que las primas de dichas pólizas se paguen mediante modalidad PAC, es decir, Autorización de descuentos en Cuenta Corriente Bancaria. El monto de la prima, su forma y modalidad de pago, se encuentran insertas en las condiciones particulares de cada póliza. Por consiguiente, libero de toda responsabilidad a la Compañía de Seguros por los pagos que reciba una vez vencido el contrato de seguros, no habiéndose dado cumplimiento al trámite de revocación indicado precedentemente. Asimismo, declaro que con el presente mandato no quedo liberado de la obligación de pagar la prima, si ella no hubiere sido o podido ser abonada desde mi cuenta corriente que se indica en el presente mandato. DÍA DE PAGO: FECHA PRIMER PAGO: N DE CUOTAS: VALOR CUOTA: 10 DE CADA MES 10/02/ UF 0.99 SANTIAGO, 23 de Diciembre de 2010 FIRMA TITULAR CUENTA CORRIENTE 10

11 CLAUSULA DE PAGO DATOS DEL ASEGURADO Nombre: SERGIO EDUARDO VIO VALENZUELA Rut: Dirección: MARINA Comuna: VINA DEL MAR Teléfono: Ciudad: VINA DEL MAR Corredor: Segumont Corredores de Seguros Ltda. Moneda: UF Debo(mos) y pagare(mos) a "CHARTIS CHILE COMPAÑIAS DE SEGUROS GENERALES S.A.", las cantidades que se indican en la presente cláusula, en las fecha que se establecen y a su valor equivalente en moneda corriente al día del pago efectivo. La obligación de pago de que da cuenta esta cláusula, devengará el interés del % cada 30 días vencido, el que en todo caso se encuentra desde ya incorporado el valor de cada unas de las cuotas mencionadas. N Cuota Valor Cuota Fecha de Vencimiento /02/ /03/ /04/ /05/ /06/2011 N Cuota Valor Cuota Fecha de Vencimiento /07/ /08/ /09/ /10/ /11/2011 Queda desde ya convenido y aceptado que el presente Contrato de Seguro se resolverá de pleno derecho por falta de pago integro y oportuno de una cualquiera de las cuotas en que se ha dividido el monto de la prima estipulada, notificando mediante carta dirigida al domicilio que el aceptante señala en el presente instrumento. Caduca la póliza por efecto del no pago de prima, el asegurador retendrá íntegramente la parte de la prima que haya alcanzado a recibir cualquiera haya sido el lapso transcurrido. Si la prima percibida fuera inferior a la correspondiere según la modalidad de los términos cortos, la Compañía tendrá derecho a demandar el saldo insoluto hasta completar dicha diferencia. IMPORTANTE La presente Clausula debera ser llenada, firmada y devuelta a Chartis Chile Compañia de Seguros Generales S.A. antes del dia 10/02/2011. En caso contrario, se anulara automaticamente esta poliza. NOMBRE Y APELLIDOS: RAZON SOCIAL: CIUDAD / DIA / MES / AÑO REPRESENTANTE LEGAL: DOMICILIO: FIRMA ACEPTANTE O REPRESENTANTE LEGAL RUT: RUT: CIUDAD: COMUNA: La presente Cláusula de Pago forma parte integrante del Contrato de Seguro, suscrito entre las mismas partes, bajo la póliza arriba identificada. NOTA: La no recepción del Aviso de Cobranza, no exime de la obligación del pago oportuno, en cuyo caso deberá pagar en el domicilio de la Compañía. 11