CERTIF./DECLARACION PROPUESTA RUT NOMBRE FIGURA CAROL LORENA CASTILLO VALLE ASEGURADO ANDRES CRUZAT KAUFMANN PAGADOR

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1 POLIZA VIGENCIA DESDE ENDOSO VIGENCIA HASTA CERTIF./DECLARACION PROPUESTA FORMULA UNO EMITIDA EN : U.F. INTERMEDIARIO : 2955 SEGUMONT CORREDORES DE SEGUROS LTDA. CORREDORES CONTRATANTE : CAROL LORENA CASTILLO VALLE RUT : PADRE TED HUARD 3744, LO BARNECHEA REGION METROPOLITANA RUT NOMBRE FIGURA CAROL LORENA CASTILLO VALLE ASEGURADO ANDRES CRUZAT KAUFMANN PAGADOR -7 DELANTEROS ORIGINALES, 2 TWEETER ORIGINALES DELANTEROS ORIGINALES, 2 PARLANTES TRASEROS ORIGINALES, ANTENA DE FABRICA, EQUIPO DE AIRE ACONDICIONADO DE FABRICA, DVD COBERTURAS MONTO ASEGURADO PRIMA NETA , ROBO,HURTO O USO NO AUTORIZADO 300 0, AD. ROBO DE ACCESORIOS 50 2, AD. HUELGA Y TERRORISMO 300 0, AD. ACTOS MALICIOSOS 300 0, AD. RIESGOS DE LA NATURALEZA 300 0, , AD. DEFENSA PENAL Y CONST.FIAN 300 0, , R.C. VEH. MOT. LUCRO CESANTE 500 0, , ASISTENCIA VEHICULO 0 1, ASIST. AUTO REEMPLAZO 0 0,00 DESCUENTO AJUSTE PRIMA EXENTA PRIMA AFECTA IMPUESTO PRIMA TOTAL 0,00 0,00 0,00 11,97 2,27 14,24 FORMA DE PAGO TIPO DE FACTURA : 0% CONTADO Y 10 CUOTAS. - VISA : SIN FACTURA TOTAL ASEGURADO : 2100 Páginas 1 / 7

2 NOMBRE RUT PERFIL DE CONDUCTORES FECHA NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL SEXO TIPO CONDUCTOR USO (%) APROBADA POR LA POR LO QUE LAS CONDICIONES DEL MANDATO QUE AUTORIZA ESTA MODALIDAD DE FORMA DE PAGO FORMA PARTE INTEGRANTE CONDICIONES ESENCIALES: ====================== LA POLIZA ES ACEPTADA, TARIFICADA Y EMITIDA POR LA COMPANIA DE CONFORMIDAD A LA INFOR- MACION PROPORCIONADA POR EL ASEGURADO EN LA PROPUESTA DE SEGURO. LA INFORMACION SOBRE LA IDENTIDAD, SEXO Y EDAD DE LOS CONDUCTORES HABITUALES Y OCASIONALES SERAN ELEMENTOS ESENCIALES PARA LA ACEPTACION DEL RIESGO. QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO ENTRE LAS PARTES, QUE LAS COBERTURAS CONTEMPLADAS EN LA PRESENTE POLIZA CUBRIRAN LOS RIESGOS SOLO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR DESIGNADO EN LA POLIZA Y REGIRA UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30, EN TO- DA Y CADA PERDIDA INCLUSO EN COBERTURA PERDIDA TOTAL EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DE- SIGNADO COMO TAL EN LA POLIZA. NO EXISTIRA APLICACION DE DEDUCIBLE ESPECIAL SI POR MOTIVOS DE FUERZA MAYOR DEBIDAMENTE ACREDITADOS SE COMPROBARA QUE EL VEHICULO ASEGURADO IMPLICADO EN UN ACCIDENTE FUESE CONDUCIDO POR MECANICOS DE TALLERES O POR OTRA PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA CLINICA QUE AFECTE A LOS CONDUCTORES DESIGNADOS. TODA RETICENCIA Y FALSA INFORMACION QUE TENGA COMO PROPOSITO EL BENEFICIO DE UNA TARI- FICACION INADECUADA, LIBERARA A LA COMPANIA DE TODA OBLIGACION DERIVADA DE ESTE CONTRA- TO. EXISTIRA IGUALMENTE EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30, EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUNTARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. EL HECHO DE EXISTIR INSPECCION APROBADA POR LA COMPANIA O POLIZA VIGENTE ANTERIOR DEJA- RA SIN EFECTO EL DEDUCIBLE TRANSITORIO Y ESTABLECERA LAS EXCLUSIONES ESPECIFICAS - MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO: VALOR COMERCIAL. - ROBO DE ACCESORIOS, PIEZAS Y PARTES: ============================================================== -- - DIDAS DE LLAVES Y EL ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE DE 5 LITROS SIN COSTO. CONDICIONES ESPECIALES: - - DO O INICIADO, Y UN 10% POR CADA MES ADICIONAL CORRIDO O INICIADO, DE ACUERDO A LA SIGUIENTE TABLA DE PLAZOS CORTOS: Páginas 2 / 7

3 PRIMA PRIMA PRIMA MES...80 % 4 MESES % 7 MESES % 2 MESES...70 % 5 MESES % 8 MESES % 3 MESES...60 % 6 MESES % 9 MESES... 0 % DEDUCIBLES: ========== - EL DEDUCIBLE INDICADO EN EL CUADRO POLIZA ESPECIFICA RIGE PARA TODAS LAS COBERTURAS INDICADAS EN LA PRESENTE POLIZA EXCEPTO EN CASO DE PERDIDA TOTAL, COBERTURAS DE RC Y ASISTENCIA AL VEHICULO. - EN CASO DE EXISTIR CONTINUIDAD SIN INTERRUPCION DE COBERTURA DE POLIZA ANTERIOR, SEA CUAL FUESE LA COMPANIA ANTERIOR, NO REGIRA OBLIGACION DE INSPECCION NI DEDUCIBLE TRANSITORIO. NO OBSTANTE SERA CONDICION ESENCIAL EN CASO DE SINIESTRO ACREDITAR DEBI- DAMENTE LA CONTINUIDAD DE COBERTURA Y SE EXCLUIRAN LOS DANOS PREEXISTENTE INFORMADOS EN POLIZA ANTERIOR SI LOS HUBIESE. SI AL MOMENTO DEL SINIESTRO NO PUDIESE ACREDITARSE FEHACIENTEMENTE ESTA CONTINUIDAD DE COBERTURA REGIRA EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO UN DEDUCIBLE DE UF 30 TAL COMO ESTIPULADO PARA LOS CASOS SIN INS- PECCION. - PARA TODOS LOS OTROS CASOS EXISTIRA EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30 EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUN- TARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. - EN LOS CASOS QUE EL VEHICULO SINIESTRADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DESIGNADO EN POLIZA REGIRA INCLUSO EN CASO DE PERDIDA TOTAL Y EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE CON- TRATADO, UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30 EN TODA Y CADA PERDIDA. - ASISTENCIA AL VEHICULO: ====================== DESDE CHILE : DESDE CELULAR : (02) CONDICIONES PARTICULARES AUTOREEMPLAZO: EL AMBITO TERRITORIAL DE LA COBERTURA ES TODO EL TERRITORIO DE CHILE (EXCLUYENDO ISLAS, SALVO CHILOE). POR ALGUN MOTIVO DE SINIESTRO INDEMINIZABLE POR LA COMPANIA DE SEGUROS, EL ASEGURADO TENDRA DERECHO A UN VEHICULO DE REEMPLAZO DESPUES DE HABER LLAMADO A LA CENTRAL DE ASISTENCIA Y UNA VEZ VERIFICADO EN EL TALLER CORRESPONDIENTE, QUE LA REPARACION DEL VEHICULO ASEGURADO REQUIERE MAS DE 24 HORAS ANTES DE SER REPARADO. EL PRESTADOR DEL SERVICIO SUMISTRARA AL ASEGURADO UN VEHICULO DE SIMILAR TIPO AL SINIESTRADO, PERO NUNCA SUPERIOR A UNO DE LA CATEGORIA MEDIANA, MIENTRAS DURE LA REPARACION MENCIONADA; CON KI- LOMETRAJE ILIMITADO Y SEGUROS, Y SE HARA CARGO DE LOS GASTOS DE SU ARRIENDO POR UN PLA- ZO MAXIMO DE 10 DIAS. ESTA PRESTACION NO SERA ACUMULABLE A LA PRESTACION DE ESTANCIA Y DESPLAZAMIENTO POR INMOVILIZACION DEL VEHICULO Y ESTA SUJETA A LA DISPONIBILIDAD DE UN MEDIO ALTERNATIVO DE TRANSPORTE CONVENCIONAL CON UN LIMITE DEL COSTO ECONOMICO DE LA PRESTACION DE VEHICULO DE REEMPLAZO. QUEDA ESTABLECIDO QUE EL ASEGURADO DEBERA ASUMIR EL COPAGO DEL COSTO DIARIO DE ARRIENDO DEL VEHICULO DE REEMPLAZO POR UN VALOR DE $ MAS IVA (CUATRO MIL PESOS MAS IVA), ASI COMO LOS GASTOS FIJOS PROMEDIOS DIARIOS COBRADOS POR EL PRESTADOR DEL SERVICIO POR CONCEPTO DE USO EFECTIVO O NO, DEL TAG. DEDUCIBLE : 24 HORAS. PLAZO MAXIMO : 10 DIAS DE ARRIENDO. TIPO DE AUTOMOVIL : EQUIVALENTE A PEUGEOT 206, TOYOTA YARIS, DAEWOO LANOS, OPEL ASTRA, FIAT PALIO, ETC., SIN CONSTITUIR UNA GARANTIA DE QUE ESTOS SERAN NECESARIAMENTE LOS VEHICULOS ENTREGADOS EN ARRIENDO. - POL DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. PROCEDIMIENTO: 1) EL VEHICULO DE REEMPLAZO SERA ENTREGADO AL ASEGURADO UNA VEZ QUE LA COMPANIA HAYA RECIBIDO LA FORMAL DENUNCIA DEL SINIESTRO QUE ORIGINE LA REPARACION AUTORIZADA POR EL LIQUIDADOR. 2) DONDE CONSTA LA FECHA DE INGRESO A TALLER Y TIEMPO ESTIMADO DE REPARACION CON EL OBJETO DE APLICAR UN DEDUCIBLE DE 24 HRS. Y POR TANTO LAS FECHAS EN QUE SE HARA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO. INDIVIDUALIZANDO CLARAMENTE AL ASEGURADO, O LA PERSONA HABILITADA PARA RETIRAR Y/O CONDUCIR EL VEHICULO. 3) LA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO SE HARA SIEMPRE A TRAVES DE AXA ASISTENCIA CHILE S.A.. NO HABRA REEMBOLSO POR ESTA COBERTURA. 4) AXA ASISTENCIA CHILE S.A. ENTREGARA EL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO PREVIA PRE- SENTACION DE UNA GARANTIA A LA EMPRESA DE ARRIENDO CONSISTENTE EN UN VOUCHER DE TAR- JETA DE CREDITO VALIDA Y VIGENTE EN EL PAIS O UN CHEQUE AL CUAL SERA CARGADO EL CO- Páginas 3 / 7

4 PAGO DEL ASEGURADO CONSISTENTE EN $4.000+IVA POR DIA DE ARRIENDO. 5) UNA VEZ DEVUELTO EL VEHICULO POR PARTE DEL ASEGURADO, LA EMPRESA DE ARRIENDO FACTURA EL 100% DEL ARRIENDO (MAXIMO 10 DIAS) AL PRESTADOR DEL SERVICIO, PERO DEDUCIDO EL COPAGO DE $4.000+IVA. POR DIA, YA COBRADO AL ASEGURADO. SI EL ASEGURADO NO DEVUELVE EL VEHICULO DE ARRIENDO DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO, ESTE SE DEBERA HACER CARGO DEL 100% DEL COSTO ADICIONAL. 6) AMBITO TERRITORIAL AUTOMOVIL DE REEMPLAZO; REPUBLICA DE CHILE Y CHILOE, EXCLUYE ISLA DE PASCUA, ARCHIPIELAGO JUAN FERNANDEZ Y TERRITORIO ANTARTICO. EL PRESENTE SERVICIO CONSTA DE UN DEDUCIBLE DE 24 HORAS, A CONTAR DE LA FECHA EN QUE EL OBSERVACIONES ============= - NO HAY OTROS SEGUROS - POL DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. - ESPECIALES. - - LAS PARTES CONSTITUYEN DOMICILIO EN LA CIUDAD DE SANTIAGO PARA LOS EFECTOS DE ESTE CONTRATO, Y SE SOMETEN A LA COMPETENCIA DE SUS TRIBUNALES. - EN CASO DE RECUPEROS CONTRA TERCEROS RESPONSABLES EFECTIVAMENTE PERCIBIDOS, LA COMPA- NIA REINTEGRARA AL PAGADOR DE LA PRESENTE POLIZA, EL 10% DE LAS SUMAS PERCIBIDAS Y HASTA EL 100% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL PRIMER SINIESTRO RECUPERADO, ASI COMO HASTA EL 50% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL SEGUNDO SINIESTRO RECUPERADO, MIENTRAS ESTE VIGENTE EL RUT DEL PAGADOR, COMO CLIENTE DE LA COMPANIA. SINIESTROS: ========== - - GURADO O SUS ACCESORIOS, REPARLO O REEMPLAZARLO DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y MONTOS ASEGURADOS. - ==================================================================== 1.- DE: DESDE CELULARES DENUNCIA PRESENCIAL EN CUALQUIER DE LAS SIGUIENTES OFICINA DE HDI A LO LARGO DEL SUCURSAL CASA MATRIZ 113 LAS CONDES SANTIAGO CONTACTO CONTACTO@HDI.CL SUCURSAL IQUIQUE 428 LOCAL 3 IQUIQUE CONTACTO IQUIQUE@HDI.CL SUCURSAL ANTOFAGASTA 360 ANTOFAGASTA CONTACTO ANTOFAGASTA@HDI.CL SUCURSAL LA SERENA 1622 LA SERENA CONTACTO LASERENA@HDI.CL Páginas 4 / 7

5 CONTACTO SUCURSAL LA FLORIDA 790 LA FLORIDA-SANTIAGO CONTACTO CONTACTO SUCURSAL TEMUCO 0320 TEMUCO CONTACTO RUT - NOMBRE DEL ASEGURADO - - N - FECHA DE OCURRENCIA. - FECHA DE DENUNCIA. - --MAIL DE CONTACTO. - CONSTANCIA O DENUNCIA EN CARABINEROS DE CHILE INMEDIATAMENTE DE OCURRIDO EL SINIESTRO (ART 8-1 A) DE LAS CONDICIONES GENERALES). - DENUNCIO EN LA UNIDAD POLICIAL MAS CERCANA EN CASO DE ROBO DEL VEHICULO CON AVISO -1 A) Y B) DE LAS CONDICIONES GENERALES). FECHA DEL ACCIDENTE E INMEDIATAMENTE EN CASO DE ROBO. 3.- EL DEPARTAMENTO DE SINIESTROS, DESIGNA UN LIQUIDADOR EL CUAL TOMA CONTACTO CON EL ASEGURADO DENTRO DE LAS 24 HORAS. 4.- P.P. HDI SEGUROS S.A. FIRMA CLIENTE Páginas 5 / 7

6 4672 DE FORMULA UNO. ASEGURADO : CAROL LORENA CASTILLO VALLE : PADRE TED HUARD 3744, LO BARNECHEA, REGION METROPOLITANA FORMA DE PAGO CUOTA MONTO PRIMA VENCIMIENTO 1 / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F / 10 1,46 U.F TIPO DE PAGO - VISA N VENCIMIENTO Páginas 6 / 7

7 NOMBRE DEL TITULAR : ANDRES CRUZAT KAUFMANN PADRE TED HUARD BANCO : BANCO DE CREDITO E INVERSIONES TARJETA : VISA X 05/2015 MONTO FIJO $ UF OTRO PERIODICIDAD MENSUAL INDEFINIDA MENSUAL HASTA INCLUSIVE MESES A CONTAR DE POR UNA SOLA VEZ OTRA PRIMERO: EN ELLA. A SU VEZ, EN CASO DE NO DETECTARSE UNA TARJETA QUE REEMPLACE O SUSTITUYA A LA ARRIBA INDICADA, AUTORIZO A TRANSBANK SEGUNDO: FALTA DE COBERTURAS O CADUCIDADES DE CONTRATOS, LIBERO EXPRESAMENTE DE TODA RESPONSABILIDAD A TRANSBANK S.A. Y RENUNCIO A TERCERO: CUARTO: QUINTO: FOLIO: Páginas 7 / 7