PROPUESTA RUT NOMBRE FIGURA ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO ASEGURADO ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO PAGADOR

Transcripción

1 POLIZA 7086 VIGENCIA DESDE ENDOSO VIGENCIA HASTA CERTIF./DECLARACION PROPUESTA PÓLIZA DE FORMULA UNO FORMULA UNO EMITIDA EN : U.F. INTERMEDIARIO : 2955 SEGUMONT CORREDORES DE SEGUROS LTDA. COMISION :20%AF 0%EX CORREDORES VIÑA DEL MAR CONTRATANTE : ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO RUT : MANQUEHUE SUR 555 DEPTO 609, LAS CONDES REGION METROPOLITANA HDI SEGUROS S.A. EN ADELANTE DENOMINADA LA COMPAÑÍA, CON ARREGLO A PROPUESTA, INSPECCIÓN Y A LAS CONDICIONES GENERALES QUE SE ADJUNTAN Y QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, ASEGURA LO SIGUIENTE: RUT NOMBRE FIGURA ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO ASEGURADO ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO PAGADOR CONVENIO : USO : PARTICULARES TIPO DE VEHÍCULO : AUTOMÓVIL MODELO : SX4 MARCA : SUZUKI AÑO : 2011 CLASE : CLASE 7 PATENTE : II0600 COLOR : GRIS CHASIS : JS2YA21S7B MOTOR : M16A DEDUCIBLE : 3 U.F. ALARMA : NO ACCESORIOS : COBERTURAS MONTO ASEGURADO PRIMA NETA 352 DAÑOS MATERIALES (VC) (ART. 3. VALOR COMERCIAL 4, ROBO,HURTO O USO NO AUTORIZADO VALOR COMERCIAL 0, AD. ROBO DE ACCESORIOS 50 1, AD. HUELGA Y TERRORISMO VALOR COMERCIAL 0, AD. ACTOS MALICIOSOS VALOR COMERCIAL 0, AD. RIESGOS DE LA NATURALEZA VALOR COMERCIAL 0, AD. DAÑOS POR SISMO VALOR COMERCIAL 0, AD. DEFENSA PENAL Y CONST.FIAN VALOR COMERCIAL 0, R.C. VEH. MOT. DAÑO EMERGENTE 500 0, R.C. VEH. MOT. LUCRO CESANTE 500 0, R.C. VEH. MOT. DAÑO MORAL 500 0, ASISTENCIA VEHICULO 0 1, ASIST. AUTO REEMPLAZO 0 0,00 DESCUENTO AJUSTE PRIMA EXENTA PRIMA AFECTA IMPUESTO PRIMA TOTAL 0,00 0,00 0,00 10,15 1,93 12,08 FORMA DE PAGO VÍA DE PAGO TIPO DE FACTURA : 10% CONTADO Y 10 CUOTAS. : TARJETA DE CRÉDITO - MASTER CARD : SIN FACTURA TOTAL ASEGURADO : 2210 Páginas 1 / 10

2 NOMBRE RUT PERFIL DE CONDUCTORES FECHA NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL SEXO TIPO CONDUCTOR NANCY, ACEVEDO PINO CASADO/A F HABITUAL 70 ENZO JUAN, HUANCA ACEVEDO SOLTERO/A M OCASIONAL SE DEJA SIN EFECTO DEDUCIBLE TRANSITORIO POR EXISTIR FACTURA NÚMERO DE FECHA APROBADA POR LA COMPAÑÍA. EL PAGO DE LA PRIMA SE EFECTUARÁ MEDIANTE LA MODALIDAD PAT, AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO EN TARJETA DE CRÉDITO, POR LO QUE LAS CONDICIONES DEL MANDATO QUE AUTORIZA ESTA MODALIDAD DE FORMA DE PAGO FORMA PARTE INTEGRANTE DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA. CONDICIONES ESENCIALES: ====================== LA POLIZA ES ACEPTADA, TARIFICADA Y EMITIDA POR LA COMPAÑIA DE CONFORMIDAD A LA INFOR- MACION PROPORCIONADA POR EL ASEGURADO AL MOMENTO DE LA COTIZACION DEL SEGURO. LA INFOR- MACION SOBRE LA IDENTIDAD, SEXO Y EDAD DE LOS CONDUCTORES HABITUALES Y OCASIONALES SE- RAN ELEMENTOS ESENCIALES PARA LA ACEPTACION DEL RIESGO. QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO ENTRE LAS PARTES, QUE LAS COBERTURAS CONTEMPLADAS EN LA PRESENTE POLIZA CUBRIRAN LOS RIESGOS SOLO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR DESIGNADO EN LA POLIZA Y REGIRA UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30, EN TO- DA Y CADA PERDIDA INCLUSO EN COBERTURA PERDIDA TOTAL EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO CUANDO EL VEHICULO ASEGURADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DE- SIGNADO COMO TAL EN LA POLIZA. NO EXISTIRA APLICACION DE DEDUCIBLE ESPECIAL SI POR MOTIVOS DE FUERZA MAYOR DEBIDAMENTE ACREDITADOS SE COMPROBARA QUE EL VEHICULO ASEGURADO IMPLICADO EN UN ACCIDENTE FUESE CONDUCIDO POR MECANICOS DE TALLERES O POR OTRA PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA CLINICA QUE AFECTE A LOS CONDUCTORES DESIGNADOS. TODA RETICENCIA Y FALSA INFORMACION QUE TENGA COMO PROPOSITO EL BENEFICIO DE UNA TARI- FICACION INADECUADA, LIBERARA A LA COMPANIA DE TODA OBLIGACION DERIVADA DE ESTE CONTRA- TO. EXISTIRA IGUALMENTE EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30, EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUNTARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. EL HECHO DE EXISTIR INSPECCION APROBADA POR LA COMPANIA O POLIZA VIGENTE ANTERIOR DEJA- RA SIN EFECTO EL DEDUCIBLE TRANSITORIO Y ESTABLECERA LAS EXCLUSIONES ESPECIFICAS CORRESPONDIENTES A LOS DAÑOS PREEXISTENTES SI LOS HUBIERE. - MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO: VALOR COMERCIAL. - ROBO DE ACCESORIOS, PIEZAS Y PARTES: LA INDEMNIZACIÓN NO PODRÁ EXCEDER AL 10% DEL VALOR COMERCIAL DEL VEHÍCULO, CON LÍMITE MÁXIMO DE UF 50. AMBITO TERRITORIAL PARA LA COBERTURA DE ASISTENCIA AL VEHÍCULO: ============================================================== - CHILE CONTINENTAL INCLUYENDO LA ISLA GRANDE DE CHILOÉ EXCLUYENDO LOS DEMÁS TERRITO- RIOS INSULARES Y PAÍSES LIMÍTROFES. TOPES DE LAS PRESTACIONES RELATIVAS AL VEHÍCULO ASEGURADO ARTÍCULO V.1 REMOLQUE Y TRANSPORTE DEL VEHÍCULO : UF 12. ARTÍCULOS V.2 Y 3 ESTANCIA Y DESPLAZAMIENTO DE ASEGURADOS POR INMOVILIZACIÓN O ROBO DEL VEHÍCULO: UF 3 POR DÍA CON UN MÁXIMO DE UF 9. ARTÍCULO V.5 SERVICIO DE CONDUCTOR PROFESIONAL: ILIMITADO ARTÍCULO V.7 TRANSMISIÓN DE MENSAJES URGENTES: ILIMITADO. TAMBIÉN SE INCLUYE EL SERVICIO DE MECÁNICA LIGERA O SIMPLE, CAMBIO DE NEUMÁTICOS, PÉR- USO (%) Páginas 2 / 10

3 DIDAS DE LLAVES Y EL ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE DE 5 LITROS SIN COSTO. CONDICIONES ESPECIALES: - TÉRMINO ANTICIPADO DEL SEGURO A PETICIÓN DEL ASEGURADO. LA COMPAÑÍA RETENDRÁ LA PARTE DE LA PRIMA CORRESPONDIENTE AL TIEMPO DURANTE EL CUAL HAYA ESTADO EN VIGOR EL SEGURO, CALCULADA A RAZÓN DE UN 20% PARA EL PRIMER MES CORRI- DO O INICIADO, Y UN 10% POR CADA MES ADICIONAL CORRIDO O INICIADO, DE ACUERDO A LA SIGUIENTE TABLA DE PLAZOS CORTOS: PERÍODO DEVOLUCIÓN PERÍODO DEVOLUCIÓN PERÍODO DEVOLUCIÓN PRIMA PRIMA PRIMA MES...80 % 4 MESES % 7 MESES % 2 MESES...70 % 5 MESES % 8 MESES % 3 MESES...60 % 6 MESES % 9 MESES... 0 % DEDUCIBLES: ========== - EL DEDUCIBLE INDICADO EN EL CUADRO POLIZA ESPECIFICA RIGE PARA TODAS LAS COBERTURAS INDICADAS EN LA PRESENTE POLIZA EXCEPTO EN CASO DE PERDIDA TOTAL, COBERTURAS DE RC Y ASISTENCIA AL VEHICULO. - EN CASO DE EXISTIR CONTINUIDAD SIN INTERRUPCION DE COBERTURA DE POLIZA ANTERIOR, SEA CUAL FUESE LA COMPANIA ANTERIOR, NO REGIRA OBLIGACION DE INSPECCION NI DEDUCIBLE TRANSITORIO. NO OBSTANTE SERA CONDICION ESENCIAL EN CASO DE SINIESTRO ACREDITAR DEBI- DAMENTE LA CONTINUIDAD DE COBERTURA Y SE EXCLUIRAN LOS DANOS PREEXISTENTE INFORMADOS EN POLIZA ANTERIOR SI LOS HUBIESE. SI AL MOMENTO DEL SINIESTRO NO PUDIESE ACREDITARSE FEHACIENTEMENTE ESTA CONTINUIDAD DE COBERTURA REGIRA EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VO- LUNTARIO CONTRATADO UN DEDUCIBLE DE UF 30 TAL COMO ESTIPULADO PARA LOS CASOS SIN INS- PECCION. - PARA TODOS LOS OTROS CASOS EXISTIRA EN TODA Y CADA PERDIDA, INCLUSO EN COBERTURA DE PERDIDA TOTAL, UN DEDUCIBLE TRANSITORIO DE UF 30 EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE VOLUN- TARIO CONTRATADO MIENTRAS LA COMPANIA NO INSPECCIONE Y APRUEBE LA INSPECCION DEL VEHICULO ASEGURADO. - EN LOS CASOS QUE EL VEHICULO SINIESTRADO SEA CONDUCIDO POR UN CONDUCTOR NO DESIGNADO EN POLIZA REGIRA INCLUSO EN CASO DE PERDIDA TOTAL Y EN COMPLEMENTO DEL DEDUCIBLE CON- TRATADO, UN DEDUCIBLE ESPECIAL DE UF 30 EN TODA Y CADA PERDIDA. - ASISTENCIA AL VEHICULO: ====================== DESDE CHILE : DESDE CELULAR : (02) CONDICIONES PARTICULARES AUTOREEMPLAZO: EL AMBITO TERRITORIAL DE LA COBERTURA ES TODO EL TERRITORIO DE CHILE (EXCLUYENDO ISLAS, SALVO CHILOE). POR ALGUN MOTIVO DE SINIESTRO INDEMINIZABLE POR LA COMPANIA DE SEGUROS, EL ASEGURADO TENDRA DERECHO A UN VEHICULO DE REEMPLAZO DESPUES DE HABER LLAMADO A LA CENTRAL DE ASISTENCIA Y UNA VEZ VERIFICADO EN EL TALLER CORRESPONDIENTE, QUE LA REPARACION DEL VEHICULO ASEGURADO REQUIERE MAS DE 24 HORAS ANTES DE SER REPARADO. EL PRESTADOR DEL SERVICIO SUMISTRARA AL ASEGURADO UN VEHICULO DE SIMILAR TIPO AL SINIESTRADO, PERO NUNCA SUPERIOR A UNO DE LA CATEGORIA MEDIANA, MIENTRAS DURE LA REPARACION MENCIONADA; CON KI- LOMETRAJE ILIMITADO Y SEGUROS, Y SE HARA CARGO DE LOS GASTOS DE SU ARRIENDO POR UN PLA- ZO MAXIMO DE 10 DIAS. ESTA PRESTACION NO SERA ACUMULABLE A LA PRESTACION DE ESTANCIA Y DESPLAZAMIENTO POR INMOVILIZACION DEL VEHICULO Y ESTA SUJETA A LA DISPONIBILIDAD DE UN MEDIO ALTERNATIVO DE TRANSPORTE CONVENCIONAL CON UN LIMITE DEL COSTO ECONOMICO DE LA PRESTACION DE VEHICULO DE REEMPLAZO. QUEDA ESTABLECIDO QUE EL ASEGURADO DEBERA ASUMIR EL COPAGO DEL COSTO DIARIO DE ARRIENDO DEL VEHICULO DE REEMPLAZO POR UN VALOR DE $ MAS IVA (CUATRO MIL PESOS MAS IVA), ASI COMO LOS GASTOS FIJOS PROMEDIOS DIARIOS COBRADOS POR EL PRESTADOR DEL SERVICIO POR CONCEPTO DE USO EFECTIVO O NO, DEL TAG. Páginas 3 / 10

4 DEDUCIBLE : 24 HORAS. PLAZO MAXIMO : 10 DIAS DE ARRIENDO. TIPO DE AUTOMOVIL : EQUIVALENTE A PEUGEOT 206, TOYOTA YARIS, DAEWOO LANOS, OPEL ASTRA, FIAT PALIO, ETC., SIN CONSTITUIR UNA GARANTIA DE QUE ESTOS SERAN NECESARIAMENTE LOS VEHICULOS ENTREGADOS EN ARRIENDO. - COBERTURA DE ASISTENCIA A VEHÍCULOS SEGÚN PÓLIZA REGISTRADA BAJO EL CÓDIGO POL DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. PROCEDIMIENTO: 1) EL VEHICULO DE REEMPLAZO SERA ENTREGADO AL ASEGURADO UNA VEZ QUE LA COMPANIA HAYA RECIBIDO LA FORMAL DENUNCIA DEL SINIESTRO QUE ORIGINE LA REPARACION AUTORIZADA POR EL LIQUIDADOR. 2) DONDE CONSTA LA FECHA DE INGRESO A TALLER Y TIEMPO ESTIMADO DE REPARACION CON EL OBJETO DE APLICAR UN DEDUCIBLE DE 24 HRS. Y POR TANTO LAS FECHAS EN QUE SE HARA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO. INDIVIDUALIZANDO CLARAMENTE AL ASEGURADO, O LA PERSONA HABILITADA PARA RETIRAR Y/O CONDUCIR EL VEHICULO. 3) LA ENTREGA DEL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO SE HARA SIEMPRE A TRAVES DE AXA ASISTENCIA CHILE S.A.. NO HABRA REEMBOLSO POR ESTA COBERTURA. 4) AXA ASISTENCIA CHILE S.A. ENTREGARA EL VEHICULO DE ARRIENDO AL ASEGURADO PREVIA PRE- SENTACION DE UNA GARANTIA A LA EMPRESA DE ARRIENDO CONSISTENTE EN UN VOUCHER DE TAR- JETA DE CREDITO VALIDA Y VIGENTE EN EL PAIS O UN CHEQUE AL CUAL SERA CARGADO EL CO- PAGO DEL ASEGURADO CONSISTENTE EN $4.000+IVA POR DIA DE ARRIENDO. 5) UNA VEZ DEVUELTO EL VEHICULO POR PARTE DEL ASEGURADO, LA EMPRESA DE ARRIENDO FACTURA EL 100% DEL ARRIENDO (MAXIMO 10 DIAS) AL PRESTADOR DEL SERVICIO, PERO DEDUCIDO EL COPAGO DE $4.000+IVA. POR DIA, YA COBRADO AL ASEGURADO. SI EL ASEGURADO NO DEVUELVE EL VEHICULO DE ARRIENDO DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO, ESTE SE DEBERA HACER CARGO DEL 100% DEL COSTO ADICIONAL. 6) AMBITO TERRITORIAL AUTOMOVIL DE REEMPLAZO; REPUBLICA DE CHILE Y CHILOE, EXCLUYE ISLA DE PASCUA, ARCHIPIELAGO JUAN FERNANDEZ Y TERRITORIO ANTARTICO. EL PRESENTE SERVICIO CONSTA DE UN DEDUCIBLE DE 24 HORAS, A CONTAR DE LA FECHA EN QUE EL VEHÍCULO AFECTADO ES INGRESADO AL TALLER DE REPARACIÓN. OBSERVACIONES ============= - NO HAY OTROS SEGUROS - COBERTURA VEHÍCULOS MOTORIZADOS SEGÚN PÓLIZA REGISTRADA BAJO EL CÓDIGO POL DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS. - SÓLO SON VÁLIDAS LAS CONDICIONES EXPRESAMENTE SEÑALADAS EN ESTE DOCUMENTO Y/O ANEXOS ESPECIALES. - NOTA: SE INCLUYE ANEXO RELATIVO A PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS. - LAS PARTES CONSTITUYEN DOMICILIO EN LA CIUDAD DE SANTIAGO PARA LOS EFECTOS DE ESTE CONTRATO, Y SE SOMETEN A LA COMPETENCIA DE SUS TRIBUNALES. - EN CASO DE RECUPEROS CONTRA TERCEROS RESPONSABLES EFECTIVAMENTE PERCIBIDOS, LA COMPA- NIA REINTEGRARA AL PAGADOR DE LA PRESENTE POLIZA, EL 10% DE LAS SUMAS PERCIBIDAS Y HASTA EL 100% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL PRIMER SINIESTRO RECUPERADO, ASI COMO HASTA EL 50% DEL DEDUCIBLE SOPORTADO, EN CASO DEL SEGUNDO SINIESTRO RECUPERADO, MIENTRAS ESTE VIGENTE EL RUT DEL PAGADOR, COMO CLIENTE DE LA COMPANIA. SINIESTROS: ========== - OCURRIDO UN SINIESTRO CUBIERTO POR LA PRESENTE PÓLIZA, LA COMPAÑÍA ESTARÁ FACULTADA, A SU EXCLUSIVA OPCIÓN, PARA INDEMNIZAR EN DINERO LOS DAÑOS QUE SUFRA EL VEHÍCULO ASE- GURADO O SUS ACCESORIOS, REPARLO O REEMPLAZARLO DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y MONTOS ASEGURADOS. - EN CASO DE PÉRDIDA TOTAL, NO HABRÁ LUGAR A OPCIÓN SI LA PÓLIZA SE HA EXTENDIDO A FAVOR DE ACREEDORES PRENDARIOS, DEBIENDO LA COMPAÑÍA INDEMNIZAR EN DINERO SIEMPRE Y CUANDO ESTA INFORMACIÓN SE PROVEA DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA. PROCEDIMIENTO PARA DENUNCIO DE SINIESTROS (DAÑOS PROPIOS A TERCEROS). ==================================================================== 1.- EL ASEGURADO DEBE REALIZAR LA DENUNCIA DIRECTAMENTE EN HDI SEGUROS S.A., A TRAVÉS DE: Páginas 4 / 10

5 - DENUNCIA TELEFÓNICA DE SINIESTRO LLAMANDO AL TELÉFONO Nº DESDE CELULARES DENUNCIA PRESENCIAL EN CUALQUIER DE LAS SIGUIENTES OFICINA DE HDI A LO LARGO DEL PAÍS. SUCURSAL CASA MATRIZ DIRECCIÓN ENCOMENDEROS Nº113 LAS CONDES SANTIAGO TELÉFONO CONTACTO CONTACTO@HDI.CL SUCURSAL IQUIQUE DIRECCIÓN SAN MARTÍN Nº428 LOCAL 3 IQUIQUE TELÉFONO CONTACTO IQUIQUE@HDI.CL SUCURSAL ANTOFAGASTA DIRECCIÓN ISAAC ARCE Nº 209, ANTOFAGASTA TELÉFONO CONTACTO ANTOFAGASTA@HDI.CL SUCURSAL LA SERENA DIRECCIÓN LAS ROJAS ORIENTE Nº1622 LA SERENA TELÉFONO CONTACTO LASERENA@HDI.CL SUCURSAL VIÑA DEL MAR DIRECCIÓN LIBERTAD Nº1025 VIÑA DEL MAR TELÉFONO CONTACTO VINADELMAR@HDI.CL SUCURSAL LA FLORIDA DIRECCIÓN FROILÁN ROA Nº790 LA FLORIDA-SANTIAGO TELÉFONO CONTACTO LAFLORIDA@HDI.CL SUCURSAL CONCEPCIÓN DIRECCIÓN COCHRANE Nº832 CONCEPCIÓN TELÉFONO CONTACTO CONCEPCION@HDI.CL SUCURSAL TEMUCO DIRECCIÓN AV. ALEMANIA Nº0320 TEMUCO TELÉFONO CONTACTO TEMUCO@HDI.CL 2.- DATOS MÍNIMOS REQUERIDOS PARA REALIZAR LA DENUNCIA DEL SINIESTRO: - RUT - NOMBRE DEL ASEGURADO - PATENTE DEL VEHÍCULO. - Nº PROPUESTA Y/O PÓLIZA. - FECHA DE OCURRENCIA. - FECHA DE DENUNCIA. - RELATO BREVE DE LO OCURRIDO E IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR. - TELÉFONO DE CONTACTO, DE CONTACTO. - CONSTANCIA O DENUNCIA EN CARABINEROS DE CHILE INMEDIATAMENTE DE OCURRIDO EL SINIESTRO (ART 8-1 A) DE LAS CONDICIONES GENERALES). - DENUNCIO EN LA UNIDAD POLICIAL MAS CERCANA EN CASO DE ROBO DEL VEHICULO CON AVISO INMEDIATO A LA COMPAÑÍA (ART 8-1 A) Y B) DE LAS CONDICIONES GENERALES). Páginas 5 / 10

6 EL PLAZO MÁXIMO PARA LA DENUNCIA DEL SINIESTRO ES DE 10 DÍAS CORRIDOS SIGUIENTES A LA FECHA DEL ACCIDENTE E INMEDIATAMENTE EN CASO DE ROBO. 3.- EL DEPARTAMENTO DE SINIESTROS, DESIGNA UN LIQUIDADOR EL CUAL TOMA CONTACTO CON EL ASEGURADO DENTRO DE LAS 24 HORAS. 4.- UNA VEZ REVISADOS LOS ANTECEDENTES POR EL DEPARTAMENTO DE SINIESTROS, SE PROCEDERÁ A LA LIQUIDACIÓN DE SINIESTRO SI CORRESPONDE Y SE REPARARÁ EL VEHÍCULO SINIESTRADO EN EL TALLER ASIGNADO POR LA COMPAÑÍA. P.P. HDI SEGUROS S.A. MARTES, 25 DE ENERO DE 2011 FIRMA CLIENTE Páginas 6 / 10

7 D E T A L L E P L A N D E P A G O A CONTINUACIÓN INDICAMOS EL PLAN DE PAGO, DE LA PÓLIZA Nº 7086 DE FORMULA UNO. ASEGURADO DIRECCIÓN DE COBRO : ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO : MANQUEHUE SUR 555 DEPTO 609, LAS CONDES, REGION METROPOLITANA FORMA DE PAGO CUOTA MONTO PRIMA VENCIMIENTO 0 / 10 1,21 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F / 10 1,12 U.F TIPO DE PAGO CARGO EN TARJETA DE CRÉDITO - MASTER CARD Nº VENCIMIENTO SE ADJUNTA EL AVISO DE VENCIMIENTO DE LA CUOTA INICIAL, PARA SU PAGO EN EL BANCO DE CHILE, SERVIPAG, SENCILLITO, BCO ESTADO O EN LAS OFICINAS DE LA COMPAÑÍA O SOLICITE SU CARGO EN LA TARJETA DE CRÉDITO SEÑALADA. Páginas 7 / 10

8 ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO MANQUEHUE SUR 555 DEPTO 609 LAS CONDES HDI SEGUROS S.A. AVISO DE VENCIMIENTO FECHA EMISIÓN Nº DE BOLETÍN SEÑOR(A)(ES) ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO TELÉFONO SUCURSAL 1004 MONEDA UF RUT: INTERMEDIARIO DE SEGUROS SEGUMONT CORREDORES DE SEGUROS LTDA. TELÉFONO INTERMEDIARIO RAMO PÓLIZA END/ ÍTEM T/D CUOTA INTE. DCTO VALOR FECHA CERT CTA VENC FORMULA UNO / 10 1, ,21 PÁGUESE HASTA EL (O DÍA HÁBIL SIGUIENTE SI ES SÁBADO, DOMINGO O FESTIVO) PAGOS EN BANCO DE CHILE, SERVIPAG, SENCILLITO, BANCO BCI, BANCO ESTADO. SALDO A FAVOR 0 TOTAL A PAGAR 1,21 TIPO DE CAMBIO AL DÍA DEL PAGO MONTO PAGADO BOLETÍN BOLETÍN RUT SUCURSAL 1004 PÁGUESE HASTA EL TOTAL A PAGAR 1,21 MONTO PAGADO TALÓN AGENTE RECAUDADOR NºCTA.CTE.BCI: CONVENIO 189 HDI SEGUROS S.A. MONEDA UF TIPO DE CAMBIO AL DÍA DEL PAGO TIMBRE CAJA SEÑOR(A)(ES) ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO INTERMEDIARIO SUCURSAL 1004 TOTAL A PAGAR 1,21 MONTO PAGADO gfedc EFECTIVO gfedc CHEQUE MONEDA UF RUT PÁGUESE HASTA EL TIPO DE CAMBIO AL DÍA DEL PAGO TIMBRE CAJA Nº DE CHEQUE VENCIMIENTO CHEQUE TALÓN COMPAÑÍA Páginas 8 / 10

9 AUTORIZACIÓN DE CARGO EN TARJETA DE CRÉDITO OPERADA POR TRANSBANK S.A. PARA COMPAÑÍAS DE SEGUROS PARA PAGAR A HDI SEGUROS, EN ADELANTE LA COMPAÑÍA. FECHA OTORGAMIENTO AUTORIZACIÓN DE CARGO : NOMBRE DEL TITULAR : ENZO JUAN HUANCA ACEVEDO DIRECCIÓN : MANQUEHUE SUR 555 DEPTO 609 CÉDULA DE IDENTIDAD : TELÉFONO : NÚMERO DE TARJETA DE CRÉDITO : BANCO : BANCO SANTANDER CHILE TARJETA : VISA MASTERCARD X MAGNA AMEX DINERS OTRA FECHA VENCIMIENTO TARJETA DE CRÉDITO : AUTORIZACIÓN DE CARGO DE PRIMA EN TARJETA DE CRÉDITO MONTO FIJO $ UF DE ACUERDO A PLAN DE PAGO DE PÓLIZAS OTRO PERIODICIDAD MENSUAL INDEFINIDA MENSUAL HASTA INCLUSIVE MESES A CONTAR DE POR UNA SOLA VEZ INDEFINIDA A DETERMINAR POR LA COMPAÑÍA FOLIO: OTRA PRIMERO: EN CONSIDERACIÓN A QUE HE ACORDADO CON LA COMPAÑIA ARRIBA INDICADA EL PAGO PRIMAS CORRESPONDIENTE A PÓLIZAS DE SEGURO, POR EL PRESENTE INSTRUMENTO AUTORIZO EXPRESAMENTE A LA COMPAÑIA PARA QUE POR INTERMEDIO DE TRANSBANK S.A. SE CARGUE EN MI TARJETA DE CRÉDITO ARRIBA INDIVIDUALIZADA, O CUALQUIERA OTRA QUE LA SUSTITUYA O REEMPLACE, LAS CANTIDADES YA INDICADAS (U OTRAS QUE PACTE CON LA COMPAÑÍA) A CONTAR DE LA FECHA Y POR EL PERÍODO SEÑALADO, PARA QUE SEAN PAGADAS A LA COMPAÑIA, ASUMIENDO ADEMÁS EL COMPROMISO DE MANTENER MI TARJETA VIGENTE Y CON EL CRÉDITO SUFICIENTE PARA CUBRIR LOS CARGOS. EN CASO DE SUSTITUCIÓN, REVOCACIÓN, VENCIMIENTO O REEMPLAZO DE LA TARJETA DE CRÉDITO, ME OBLIGO A INFORMAR POR ESCRITO A LA COMPAÑIA DE DICHA SITUACIÓN, NO OBSTANTE LO CUAL AUTORIZO A TRANSBANK S.A. O AL EMISOR DE LA TARJETA A INFORMAR A LA COMPAÑIA LA NUEVA FECHA DE VENCIMIENTO, EL NUEVO NÚMERO Y/O TARJETA ASIGNADA Y QUE LOS CARGOS RESPECTIVOS SE EFECTÚEN EN ELLA. A SU VEZ, EN CASO DE NO DETECTARSE UNA TARJETA QUE REEMPLACE O SUSTITUYA A LA ARRIBA INDICADA, AUTORIZO A TRANSBANK S.A. A CARGAR LAS CANTIDADES SEÑALADAS EN CUALQUIER OTRA TARJETA DE CRÉDITO EMITIDA A MI NOMBRE Y OPERADA POR TAL EMPRESA Y A INFORMAR DICHA TARJETA A LA COMPAÑIA. SEGUNDO: ACEPTO QUE LA COMPAÑIA ENVIARÁ A TRANSBANK S.A. PERIÓDICAMENTE LA INFORMACIÓN DE COBRO CORRESPONDIENTE, LIBERANDO A TRANSBANK S.A. SI ELLO NO OCURRIERA. LA RELACIÓN CONTRACTUAL ENTRE LA COMPAÑIA Y EL SUSCRITO, ES EXCLUSIVA ENTRE AMBAS PARTES, POR LO QUE LIBERO A TRANSBANK S.A. DE CUALQUIER OBLIGACIÓN AL RESPECTO. EN EL EVENTO QUE TRANSBANK S.A., POR CUALQUIER CIRCUNSTANCIA, NO EFECTUARA ALGÚN CARGO EN MI TARJETA DE CRÉDITO, LA COMPAÑIA DEBERÁ PROCURARSE EL PAGO DIRECTAMENTE. ADEMÁS, SI DE ELLO SE ME PRODUJERA O LLEGARA A PRODUCIR ALGÚN DAÑO O PERJUICIO, ESPECIALMENTE RELACIONADO CON FALTA DE COBERTURAS O CADUCIDADES DE CONTRATOS, LIBERO EXPRESAMENTE DE TODA RESPONSABILIDAD A TRANSBANK S.A. Y RENUNCIO A CUALQUIER ACCIÓN EN CONTRA DE ESTA ÚLTIMA DERIVADA DE ESTA AUTORIZACIÓN. TERCERO: EL PRESENTE INSTRUMENTO CONTINUARÁ VIGENTE HASTA QUE YO LA REVOQUE POR ESCRITO ENVIANDO TAL COMUNICACIÓN A LA COMPAÑIA POR CARTA CERTIFICADA O CON CERTIFICACIÓN DE RECEPCIÓN, LA CUAL SÓLO SE HARÁ EFECTIVA A LOS TREINTA DÍAS CORRIDOS SIGUIENTES A HABER SIDO RECEPCIONADA POR ESTE ÚLTIMO, SIN PERJUICIO DE QUE TRANSBANK S.A. PODRÁ IMPLEMENTAR OTRAS MODALIDADES DE REVOCACIÓN. NO OBSTANTE, LA PRESENTE AUTORIZACIÓN EXPIRARÁ AUTOMÁTICAMENTE EN CASO DE TÉRMINO DEL CONTRATO ENTRE LA COMPAÑIA Y TRANSBANK S.A. CUARTO: EL PRESENTE MANDATO AFECTA AL CONJUNTO DE PÓLIZAS Y RENOVACIONES CELEBRADAS CON LA COMPAÑIA DURANTE LA VIGENCIA DE ÉSTE; Y AUTORIZA A QUE LAS PRIMAS DE DICHAS PÓLIZAS SE PAGUEN MEDIANTE LA MODALIDAD PAT, ES DECIR, AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO EN TARJETA DE CRÉDITO. EL MONTO DE LA PRIMA, SU FORMA Y MODALIDAD DE PAGO, SE ENCUENTRAN INSERTAS EN LAS CONDICIONES PARTICULARES DE CADA PÓLIZA. ESTA AUTORIZACIÓN SE ENTENDERÁ CONFERIDA TAMBIÉN PARA NUEVAS PÓLIZAS QUE ACUERDE CON LA COMPAÑIA. QUINTO: POR EL PRESENTE ACTO, DECLARO QUE NO OBSTANTE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN, MI OBLIGACIÓN DE PAGO A LA Páginas 9 / 10

10 COMPAÑIA ES Y SERÁ SIEMPRE RESPONSABILIDAD DEL SUSCRITO. FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CRÉDITO Páginas 10 / 10