REPARACIÓN INTRAQUIRÚRGICA DE LA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER MEDIANTE SUTURA REABSORBIBLE

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1 Dr. Antonio Murillo Coordinador de Periodoncia. Licenciado en Odontología. Universidad Alfonso X. Madrid. Director Experto Universitario en Regeneración Ósea y Cirugía Mucogingival. Universidad de Lleida. Profesor del Máster en Implantología. Universidad de Lleida. Profesor Máster en Cirugía. Universidad de Salamanca. Práctica Privada. Eibar. Guipúzcoa. REPARACIÓN INTRAQUIRÚRGICA DE LA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER MEDIANTE SUTURA REABSORBIBLE Seguimiento de seis años post-tratamiento INTRODUCCIÓN Las elevación del seno maxilar es una alternativa predecible cuando existe un déficit óseo vertical que impida la colocación de los implantes de una manera convencional. Como cualquier técnica quirúrgica, puede presentar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. La complicación más común intraoperatoria es el desgarro y/o la perforación de la membrana de Schneider (1-10), que puede ocurrir, según lo descrito en la literatura, entre el 7 y el 35% de los procedimientos (8,10). Debido a la perforación de la membrana se pueden observar una serie de complicaciones postoperatorias como: 1. Infección. 2. Pérdida del material de relleno. 3. Alteración de la función fisiológica del seno maxilar. La finalidad de reparar la perforación de la membrana de Schneider es poder realizar la elevación sinusal o hacer esto y además colocar los implantes osteointegrados en el mismo momento, ya que diferir el procedimiento a un segundo tiempo quirúrgico, muchas veces significa no poder realizar la intervención por expreso deseo del paciente. Para resolver este problema, existen descritas diferentes opciones terapéuticas: 1. Bola adiposa de Bichat. 2. Membrana reabsorbible. 3. Injerto óseo en bloque. 4. Sutura de la membrana. El objetivo de la presentación de este caso clínico es describir la técnica de sutura de la membrana de Scheneider en una gran perforación para poder elevar el seno maxilar en el mismo acto quirúrgico. CASO CLÍNICO Varón de 45 años que acude a la consulta para rehabilitar los espacios edéntulos. Es fumador de diez cigarrillos al día y no presenta antecedentes médicos de interés. En la primera exploración clínica observamos la ausencia de las piezas 16, 17 y 25, 26, 27 y realizamos un primer estudio clínico y radiológico. La ortopantomografía (Figura 1) confirma que existe un déficit óseo bilateral en altura, que requiere tratamiento mediante elevación sinusal para poder colocar los implantes. Posteriormente, con un TAC (Figura 2), previo a la intervención quirúrgica, planificamos el caso clínico y realizamos la intervención quirúrgica de los dos lados el mismo día. Anestesiamos de manera local con articaína y procedemos a realizar la elevación sinusal, primero del lado derecho. No hubo incidencias quirúrgicas. En el lado izquierdo se realiza un colgajo a espesor total (Figuras 3 y 4). Una vez elevado el colgajo procedemos a realizar la ventana de acceso al seno maxilar mediante fresa de pieza de mano de carburo de tungsteno y fresa de diamante (Figura 5). Realizada la ventana de acceso, empezamos a separar JULIO 2014

2 la membrana sinusal. Al introducir la cureta en mesial y, tras varios intentos fallidos de elevar el seno, se produce una perforación de 15 mm. de longitud por 8 mm. de anchura (Figura 6). Dado que la perforación se encuentra localizada en mesial, lo primero que debemos hacer es conseguir membrana sinusal íntegra en ese lado que permita poder seguir despegando. Para ello, aumentamos el tamaño de la ventana en la zona mesial mediante fresa diamantada y, con las curetas de elevación sinusal, seguimos despegando la membrana para quitar tensión a la perforación y así poder trasladarla al centro del seno maxilar (Figura 7). Una vez que hemos conseguido aislar la perforación a la zona central, pudiendo conseguir membrana íntegra sin tensiones por todos los lados de la perforación y, dado su tamaño, decidimos suturarla mediante ácido poliglicólico de 6/0 con la finalidad de cerrar la comunicación con la cavidad sinusal. Para conseguir el máximo cierre de la membrana en la zona perforada se realizan tres puntos: los dos de los extremos simples y el del medio colchonero horizontal (Figura 8). Mediante la sutura cerramos completamente la perforación sinusal (Figura 9). Visualmente detectamos una laceración de la membrana en la parte distal, lo que se puede observar en la misma imagen (Figura 9), por ello colocamos una membrana de dermis humana acelular (Alloderm), que sea nuevo techo de la elevación sinusal, e introducimos biomaterial de origen bovino (Bio-Oss) (Figura 10), procurando condensar sin hacer demasiada fuerza. Observamos que al ir introduciendo más biomaterial, éste ofrece resistencia, lo que es un signo de la estabilidad del mismo. Rellenamos por completo el seno maxilar sobrecorrigiéndolo y procedemos al cierre primario de la herida quirúrgica mediante sutura monofilamento 5/0. El paciente recibe las indicaciones postquirúrgicas incluyéndole las pautas de la medicación y realizamos radiografía panorámica de control (Figuras 11 y 11A). Pautamos revisiones de control y, a los 15 días, retiramos los puntos. No se observa ninguna complicación en el postoperatorio, excepto un hematoma en la región infraorbitaria derecha e izquierda. Transcurridos seis meses desde la intervención quirúrgica izquierda realizamos una ortopantomografía para observar el volumen óseo conseguido, en la que podemos ver que en el lado perforado se ha formado un volumen aproximado del 60% del total injertado. La zona distal es la que ha perdido más volumen. Coincide también con la zona que menos hueso residual presentaba así como con la pequeña laceración. Reentramos en el seno maxilar, mediante una incisión crestal palatina sin descargas, y realizamos los tres alveólos de los implantes. El hueso formado ofrece características de hueso D3- D4, por lo que modificamos el fresado sin pasar las dos últimas fresas del sistema para conseguir una mayor estabilidad primaria de las fijaciones. Realizamos una pequeña elevación subantral en el implante distal. Colocamos los tres implantes (3I Biomet NT Certain) en los neoalveolos (Figura 12) y se le entregan al paciente las indicaciones quirúrgicas. LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE EN LA TÉCNICA OPERATORIA DE ELEVACIÓN SINUSAL ABIERTA ES LA PERFORACIÓN O DESGARRO DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER Transcurridos seis meses, realizamos una radiografía panorámica de control y observamos la correcta osteointegración de las fijaciones y la estabilización del injerto en el seno maxilar. Colocamos tres pilares de cicatrización y esperamos 15 días para la maduración del tejido gingival. Una vez transcurrido dicho tiempo, realizamos las pruebas pertinentes para colocar las coronas atornilladas ceramometálicas (Figura 13). DISCUSIÓN La complicación más frecuente en la técnica operatoria de elevación sinusal abierta es la perforación o desgarro de Figura 1. Figura JULIO

3 Figura 3. Figura 6. Figura 4. Figura 7. Figura 5. Figura JULIO 2014

4 Figura 11A. Figura 9. Figura 12. Figura 10. Figura 13. Figura 11 Figura JULIO 2014

5 LA MAYORÍA DE LOS ARTÍCULOS ARGUMENTAN QUE LA TASA DE SUPERVIVENCIA DE LOS IMPLANTES NO SE VE AFECTADA SIEMPRE Y CUANDO SE REPARE CORRECTAMENTE LA PERFORACIÓN la membrana de Schneider, que puede ocasionar el no poder realizar dicha intervención con el problema médico que ello conlleva. Existen unos factores predisponentes como son: 1. Cortical vestibular gruesa. 2. Anchura sinusal vestíbulo palatina estrecha. 3. Presencia de septos. Vlassis y Fugazzotto (11,12) clasificaron las perforaciones, según su localización, en cinco tipos: 1. Cuando está localizada en el tercio superior mesial o distal de la ventana. 2. En el tercio medio superior. 3. En el tercio inferior mesial o distal. 4. En los dos tercios centrales inferiores. 5. Se produce en una membrana que ya está expuesta debido a una fenestración de la pared del seno por una reabsorción severa del hueso o una neumatización excesiva de la cavidad sinusal. La mayoría de los artículos argumentan que la tasa de supervivencia de los implantes no se ve afectada, siempre y cuando se repare correctamente la perforación, aunque hay dos excepciones en la bibliografía consultada. Khoury (13) obtuvo un índice de perforaciones del 23,6% en 216 elevaciones sinusales con una tasa de fracaso de implantes del 6% (28) de los cuales en 14 habían observado una perforación clínica intraoperatoria. Proussaefs (14) comparó 12 elevaciones sinusales bilaterales, en las cuales uno de los lados no se perforó y el otro sí, obteniéndose diferencias significativas en la formación de hueso (33,58 y 14, 17%) y en la tasa de supervivencia de los implantes (100% y 69,56%). RESULTADOS En este caso clínico presentamos una perforación tipo I y II de 1,5 x 0,8 cm., en donde primero fue suturada la membrana de Schneider para posteriormente estabilizarla mediante una membrana dérmica. Tras el tiempo de espera correspondiente se procedió a la colocación de tres implantes osteointegrados. No hubo incidencias en la colocación de los mismos y el hueso neoformado era de calidad similar, en cuanto a dureza y textura, en el lado perforado y el que no lo estaba. Se observó una ligera pérdida inicial del volumen total injertado en el componente distal. Ésta pérdida puede ser debida a una ligera laceración de la membrana observada en ésta misma localización. Durante los seis años del seguimiento no se observó ninguna complicación adicional (Figura 14). CONCLUSIONES 1. La reparación intraquirúrgica de perforaciones evita el tener que diferir la intervención. 2. La sutura de la perforación mediante sutura reabsorbible es una técnica de elección en grandes perforaciones, donde una membrana no podría estabilizarla. 3. El tratamiento se muestra estable, tanto clínica como radiológicamente en el transcurso de seis años. BIBLIOGRAFÍA 1. Pikos M. 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