ANEXO II DATOS DEL REPRESENTANTE QUE FIRMA LA SOLICITUD. Apellido 1 Apellido 2 Nombre N.I.F. Fax 1º 2º. Teléfono Móvil

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1 SOLICITUD DE CONCESIÓN DE PRÉSTAMO DEL INSTITUTO TECNOLÓGICO AGRARIO DE CASTILLA Y LEÓN A LA INDUSTRIA ALIMENTARIA DE CASTILLA Y LEÓN AÑO 2011 DATOS DEL REPRESENTANTE QUE FIRMA LA SOLICITUD Apellido 1 Apellido 2 Nombre N.I.F. Dirección de notificación Código postal País Provincia Localidad Teléfonos Fax Teléfono Móvil Correo electrónico Autorizo al Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León a informarme sobre el estado de la solicitud o cualquier dato que interese sobre la misma y a notificar cuantos trámites precise a través de mensajes de correo electrónico o de SMS remitidos a cualquiera de los números de teléfono móvil o direcciones de correo electrónico indicadas en el anterior apartado. EN REPRESENTACIÓN DE DATOS DEL SOLICITANTE Tipo de solicitante: Persona física Persona Jurídica Nombre / Razón Social N.I.F. Domicilio Social: Localidad: Teléfono Fax Teléfono Móvil Persona física de contacto encargada de la tramitación: SOLICITA Que le sea concedido un préstamo en las siguientes condiciones: Código postal: Provincia: Correo electrónico TIPO DE PRÉSTAMO Préstamo destinado a refinanciación de deuda. (Importe entre ,00 y ,00 euros) Préstamo destinado a operaciones de pago a proveedores (Importe entre ,00 y ,00 euros) Préstamo destinado a proyecto de innovación tecnológica (Importe entre ,00 y ,00 euros) Préstamo destinado a proyecto de inversión (Importe entre ,00 y ,00 euros) SUMA TOTAL DE LOS ANTERIORES El importe conjunto de los anteriores no puede ser superior a ,00 Préstamo destinado a capital circulante (1) (Importe entre ,00 y ,00 euros) IMPORTE DEL PRÉSTAMO SOLICITADO (en euros) (1) Esta modalidad de préstamo (destinado a capital circulante) no puede solicitarse conjuntamente con ninguna otra de las anteriores. Página 1 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

2 DECLARACIÓN DE DATOS EMPRESARIALES A. ACCIONISTAS O PARTÍCIPES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Participaciones de importe igual o superior al 10% del Capital. N.I.F. Apellidos y nombre / Razón Social % Participación B. PARTICIPACIONES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE EN OTRAS ENTIDADES Participaciones de la empresa en otras sociedades en más del 10% del capital. N.I.F. Razón Social % Participación C. DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES CON PODER SUFICIENTE DESIGNADOS PARA LA FORMALIZACIÓN DEL PRÉSTAMO Personas físicas con poder suficiente que, en caso de concesión del préstamo, formalizarán el mismo mediante el otorgamiento de escritura pública. Apellidos y nombre N.I.F. Fecha poder (dd/mm/aaaa) Notaría Nº protocolo D. DATOS SOBRE CLASIFICACIÓN NACIONAL DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE 2009) Indicar por orden de importancia (primero el C.N.A.E. principal) C.N.A.E. Provincia Localidad : : 3º: 4º: (Realización de actividades en la Comunidad Autónoma de Castilla y León pertenecientes a alguno de los códigos del C.N.A.E. recogidos en el anexo I) E. DATOS SOBRE EVOLUCIÓN DEL EMPLEO EN LA SOCIEDAD Ejercicio Número medio de trabajadores Página 2 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

3 F. DATOS SOBRE EVOLUCIÓN DEL NEGOCIO Ejercicio Volumen de Facturación Activo Total Patrimonio Neto G. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA: G.1- Ubicación del/los centro/s productivo/s de la entidad solicitante: Provincia: Localidad: Nº habitantes: Provincia: Localidad: Nº habitantes: Provincia: Localidad: Nº habitantes: G.2- Empleados menores de 40 años a fecha de presentación de la solicitud: Porcentaje: % G.3- Valor y porcentaje de aprovisionamiento de materias primas de agricultores y/o ganaderos durante el año 2010: Valor : Porcentaje: % G.4- Valor y porcentaje de productos comercializados bajo la marca de garantía Tierra de Sabor durante el año 2010: Valor : Porcentaje: % Página 3 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

4 DECLARACIÓN RELATIVA A GARANTÍAS APORTADAS EN LA OPERACIÓN A. HIPOTECA INMOBILIARIA: La entidad solicitante, se compromete expresamente a constituir, como garantía de la operación solicitada, hipoteca inmobiliaria sobre el/los siguiente/s inmueble/s: Inmueble - 1 Propiedad de la empresa Propiedad de un tercero Municipio : Vía/NºPolígono : Tipo Valoración Tipo de bien : Tasación pericial Inmueble - 2 Propiedad de la empresa Propiedad de un tercero Municipio : Vía/NºPolígono: Tipo de bien : Tipo Valoración Tasación pericial Inmueble - 3 Propiedad de la empresa Propiedad de un tercero Municipio : Vía/NºPolígono : Tipo de bien : Tipo Valoración Tasación pericial Inmueble - 4 Propiedad de la empresa Propiedad de un tercero Municipio : Vía/NºPolígono : Tipo de bien : Tipo Valoración Tasación pericial Página 4 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

5 B. PIGNORACIÓN DE MAQUINARIA: La entidad solicitante, se compromete expresamente a constituir, como garantía de la operación solicitada, prenda sin desplazamiento sobre la siguiente maquinaria industrial Relación de bienes Marca Modelo Nº Serie Descripción Fecha Adquisición Precio Adquisición Amortización acumulada a fecha 31/12/2010 Valor Neto Contable a fecha 31/12/2010 Ref. Catastral Ubicación Página 5 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

6 DECLARACIÓN La persona física que firma la presente solicitud, en nombre y representación de la entidad que solicita el préstamo declara: 1. Que conoce y acata lo prescrito en el Acuerdo del Consejo del Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León de 15 de junio de 2011, por el que se aprueba la convocatoria para la concesión de préstamos a la industria alimentaria de Castilla y León en el ejercicio presupuestario Que la empresa solicitante está facultada para obtener la condición de beneficiario de los préstamos convocados y no se halla incursa en ninguno de los supuestos de exclusión contemplado en la actual resolución y expresamente declara: a) Que tiene su domicilio social en Castilla y León y además realiza en el territorio de la comunidad autónoma como actividad principal alguna de las detalladas en el Anexo I de la presente convocatoria referidas al C.N.A.E b) Estar al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones con la Hacienda Pública, con la Seguridad Social y con la Comunidad de Castilla y León. c) No hallarse en situación concursal, entendiendo por ésta algunas de las circunstancias descritas en el apartado Segundo.c) del acuerdo del Consejo del Instituto por el que se aprueba la convocatoria de préstamos a la industria alimentaria de Castilla y León en el ejercicio presupuestario d) Que tiene un patrimonio neto positivo. e) Que la entidad solicitante no aparece en el Registro de Aceptaciones impagadas (RAI), o apareciendo en dicho registro, se adjunta justificación de esta situación para que la operación pueda ser analizada. f) Que no existe contra la empresa ningún proceso ejecutivo o existiendo alguno, fuera de los establecidos en el apartado c) anterior, se adjunta justificación de esta situación para que la operación pueda ser analizada. g) Que ha mantenido una línea de actividad continuada en el sector agroalimentario, al menos, en los ejercicios 2008, 2009 y h) Que la operación solicitada ha sido denegada por una entidad financiera en el año i) Que, en el caso de solicitar un préstamo destinado a operaciones de pago a proveedores, se acreditará la existencia de contratos suscritos con el sector productor para que la operación pueda ser estudiada. 3. Que autoriza expresamente al Instituto para que, por sí mismo o a través de otras entidades designadas por él, solicite y obtenga todos los documentos y la información precisa para el análisis del cumplimiento de requisitos así como para la evaluación de la solicitud y posterior cumplimiento de las obligaciones contraídas, conforme a los criterios establecidos, incluida la transmisión de los datos necesarios para la resolución de la solicitud a alguna de las entidades bancarias en las que el Instituto,- en el supuesto de conceder el préstamo solicitado -, realizaría el ingreso, para que puedan facilitar y consultar ante la CIRBE los datos de riesgo y crédito asociados a la operación de préstamo solicitada, y comunicar el resultado de la consulta al Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León. 4. Que toda la información y documentación suministrada por el solicitante al Instituto durante la tramitación del procedimiento para la concesión del Préstamo, Página 6 de 7 Empresa Solicitante: NIF:

7 es veraz y refleja fielmente su situación patrimonial y jurídica, y no hay en dicha información nada que haya sido falseado u omitido; y que no existe ningún hecho o circunstancia relevante respecto del solicitante que el mismo haya ocultado al Instituto y que, de conocerla, pudiera alterar sustancialmente la resolución que se adopte respecto de la concesión del préstamo. 5. Que, en caso de resultar beneficiaria de un préstamo en la presente convocatoria, se compromete al mantenimiento de las condiciones y requisitos que dieron lugar a la concesión de dicho préstamo. Fdo.: ( y sello) Los datos recabados, conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, en el cuestionario, serán incluidos en un fichero inscrito en el Registro General de Protección de Datos y cuya titularidad pertenece al Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León. La finalidad de esta recogida de datos de carácter personal es la prestación de servicios de asesoramiento, orientación y financieros sobre los productos gestionados por la Consejería de Agricultura y Ganadería y el Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León. Se autoriza con el presente cuestionario la inclusión de datos en el fichero. En caso de negarse a comunicar los datos sería imposible la prestación de dichos servicios. En cualquier caso podrá ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose al Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León con dirección Carretera de Burgos, km 119. Finca Zamadueñas, Valladolid. La empresa acepta expresamente el resultado del estudio de la operación que realice el Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León o terceros designados por ésta. El firmante de esta solicitud autoriza expresamente a Instituto Tecnológico Agrario de Castilla y León a destruir la documentación que le haya entregado, una vez que la misma hay sido utilizada para el estudio de la operación y cuyo archivo no sea necesario. Página 7 de 7 Empresa Solicitante: NIF: