1 a Parte. El proceso celulítico. Capítulo 1. Histología de la piel normal Capítulo 2. Piel con celulitis Capítulo 3. Diagnóstico de la celulitis

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1 1 a Parte El proceso celulítico Capítulo 1. Histología de la piel normal Capítulo 2. Piel con celulitis Capítulo 3. Diagnóstico de la celulitis Libro celulitis.indb 1 15/07/09 15:39

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3 Capítulo 1 Histología de la piel normal Elegir un método y probarlo es sentido común. Si fallase, admítelo con franqueza e intenta otro. Pero sobre todo, intenta algo. F. D. Roosevelt Para poder entender el proceso de instalación de esta patología, será conveniente hacer un breve repaso de los componentes de la piel, sobre todo de aquellos que irá afectando la instalación de la celulitis. El organismo humano está formado por varios sistemas que trabajan en conjunto y de una manera integrada (como el sistema nervioso, sistema digestivo, etc.). Por último, las unidades que forman los tejidos son las células (neuronas, glóbulos rojos y otras). La celulitis como entidad patológica se localiza a nivel de la piel, razón por la cual nos extenderemos en su estudio. Figura 1.1. Esquema de la piel normal. La piel es un órgano, el más extenso que existe. Su superficie es de casi 2 m 2 y su peso representa el 20% del total del cuerpo. Está formada por varios tejidos, cada uno diferenciado para cumplir una función, ya que la piel no es una simple envoltura, sino que es un órgano que cumple múltiples funciones, a saber: a) Protección: Corresponde al tejido epitelial. b) Regulación térmica: A cargo de los capilares sanguíneos. c) Regulación acuosa: Determinada por glándulas sudoríparas. d) Órganos de percepción y expresión: A través de las terminaciones nerviosas. e) Depósito de reservas enérgicas: En el tejido adiposo. Histológicamente, la piel está formada por tres capas: Epidermis: Tejido epitelial estratificado. Dermis: Tejido conjuntivo. Hipodermis: Tejido adiposo. Epidermis La epidermis es un epitelio versátil, cuyas células se multiplican, diferencian y renuevan periódicamente. El que se diferencien significa que se especializan en cumplir determi- 3 Libro celulitis.indb 3 15/07/09 15:39

4 1 a Parte nadas tareas que, en el caso de la epidermis, son dos, fundamentalmente protectoras: la elaboración de una proteína llamada queratina (queratos=córneo), que cornifica la superficie cutánea: y la síntesis del pigmento conocido como melanina (melas=que le da color negro). Además, la epidermis se comporta como una membrana impermeable para casi todas las sustancias sólidas, líquidas o gaseosas. La epidermis es un epitelio multiestratificado, compuesto, fundamentalmente, por dos capas: a) La capa córnea, área abiótica, producto final del proceso de queratización. b) La capa de Malpighi o germinativa, área viviente de gran actividad reproductora y metabólica. La capa córnea consiste en elementos amorfos en continua descamación; sus hileras más profundas constituyen la zona barrera (visibles al microscopio en preparados de palmas o plantas como estrato lúcido), de gran trascendencia en la fisiología cutánea. Esta zona regula la transferencia de sustancias químicas y agentes infecciosos hacia la dermis, y previene la rápida pérdida de agua de la epidermis hacia el medio ambiente. La capa germinativa comprende distintas hileras de la superficie a la profundidad: granulosa, espinosa y basal. En la palma de las manos se agrega el estrato lúcido. a) La capa granulosa, rica en enzimas, se halla constituida por elementos aplanados que contienen gránulos de queratohialina. Estas células, que no poseen la capacidad de dividirse, se hallan exclusivamente dedicadas a la síntesis de queratina. b) La capa espinosa, formada por las células espinosas, dispuestas en varias hileras, que se unen entre sí y con las basales por prolongaciones del citoplasma (puentes intercelulares). En realidad, la microscopía electrónica ha demostrado que las membranas celulares se disponen apretadamente y que, en determinados puntos de la misma, existen nódulos que presentan puntos de adhesión firmes, denominados desmosomas. Los desmosomas representan también el punto de unión de las tonofibrillas, delicados filamentos que cruzan atravesando la célula, y probablemente jueguen un papel importante en la formación de queratina. El sistema de engranaje de desmosomas y tonofibrillas proporciona a la epidermis estabilidad contra la distorsión mecánica. Las células basales y las espinosas no representan sistemas proliferativos independientes. Las espinosas pueden transformarse en basales (en áreas de cicatrización), y las basales se transforman normalmente en espinosas, es decir, que representan diferentes fases fisiológicas de un mismo tipo celular. c) La capa basal es la hilera que continuamente regenera la epidermis; y al parecer sus células no realizan función sintética especializada conocida. La basal posee variable cantidad de pigmento, que recibe de los melanocitos, células de origen neural, estratégicamente intercaladas, que son las únicas que elaboran melanina. 4 Libro celulitis.indb 4 15/07/09 15:39

5 El proceso celulítico Figura 1.2. Esquema de la epidermis. Dermis Tejido eminentemente fibroso, 20 a 30 veces más grueso que la epidermis, separado de ésta por la membrana basal, que representa un área de condensación tisular destinada a asegurar la adherencia epidermo-dérmica. Esta capa contiene los anexos cutáneos córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas). Cumple, además, una función protectora, ya que representa la segunda línea de defensa contra los traumatismos y provee las vías y el sostén necesario para el sistema vascular cutáneo. La epidermis, que es un tejido avascular, depende totalmente de la irrigación sanguínea dérmica. La dermis posee un plexo vascular superficial construido por capilares y vénulas, situado inmediatamente por debajo de las papilas, y un plexo profundo que consta de arteriolas y venas, y está situado en la unión de la dermis con la hipodermis. Las arteriolas serpentean y se anastomosan entre sí por medio de arcadas, de las cuales nacen los capilares que, al llegar a la papila, adoptan la clásica disposición de asa. Las vías linfáticas comienzan en sutiles conductos de fondo ciego los capilares linfáticos que confluyen entre sí y llevan la linfa a una serie de vasos de mayor calibre. Numerosas válvulas situadas a lo largo de estos capilares impiden el reflujo de la linfa hacia la periferia. La linfa puede transportar agentes patógenos y células neoplásicas que quedan retenidos en los ganglios linfáticos, que actúan a modo de filtros. Las principales alteraciones de la celulitis se encuentran en la dermis. Por eso nos volcaremos más detalladamente al estudio de los elementos que la componen. Son tres clases: A) Elementos celulares. B) Elementos fibrilares. C) Sustancia amorfa o fundamental. A) Elementos celulares. Los fibroblastos son las células específicas del tejido conectivo, aunque se pueden observar, además, elementos originarios de la sangre: plasmocitos, mastocitos y linfocitos. Los fibroblastos intervienen en la formación de las fibras elásticas, colágenas y de reticu- 5 Libro celulitis.indb 5 15/07/09 15:39

6 1 a Parte lita, y los linfocitos y plasmocitos intervienen en la formación de anticuerpos vinculados con el sistema inmunológico. B) Elementos fibrilares. Son de tres clases: Fibras colágenas. Fibras elásticas. Fibras reticulínicas. Fibras colágenas: Son los principales elementos fibrilares del tejido conectivo. Es una proteína donde predominan especialmente los aminoácidos hidroxiprolina, hidroxilisina y glicina. Sus polipéptidos (cadenas de aminoácidos) se sintetizan en el retículo endoplasmático. Tres cadenas se arrollan mutuamente como un trozo de soga, y dan lugar a la molécula de procolágeno. Después es transportada al aparato de Golgi, donde se le incorporan radicales hidrocarbonatos y de allí a la membrana, donde la molécula recibe una acción enzimática y se transforma en tropocolágeno. Estas moléculas, ya fuera de la célula, se polimerizan y dan lugar al colágeno. Las fibras de colágeno están recubiertas por una especie de red constituida por proteoglucanos. Éstos son reemplazados constantemente por otros de formación reciente, salvo cuando hay un desequilibrio entre su degradación y su síntesis. Las fibras colágenas quedan, entonces, despulidas, disminuyendo de esta forma sus propiedades biomecánicas. Fibras elásticas: Son estructuras muy ramificadas, cuya presencia es responsable de la elasticidad fisiológica del tejido conectivo. En el tejido celular subcutáneo representan sólo una pequeña fracción, ya que predomina el colágeno. El examen con microscopio electrónico ha demostrado que las fibras elásticas tienen dos componentes diferentes: el principal y el fibrilar. El componente principal tiene aspecto amorfo y no muestra estructuras periódicas definidas. Este componente representa bioquímicamente a la proteína elastina. El componente amorfo de elastina visualizado por el microscopio electrónico está rodeado por estructuras fibrilares definidas. Este último componente fibrilar representa la proteína microfibrilar de la fibra elástica. Estas dos proteínas la elastina y la proteína microfibrilar existen en estrecha relación en los diversos tejidos conectivos. Se han propuesto varios modelos de la estructura molecular de la elastina para explicar la índole elástica especial de las fibras. La más aceptada es la conformación en espiral, que se propuso en base a la observación de secuencias regulares y repetidas de aminoácidos, que podrían producir el comportamiento esperado de estiramiento y retracción de la elastina. Fibras reticulínicas: Se encuentran en menor proporción que la anterior. Vistas al ultramicroscopio, se comprueba que también están formadas por microfibrillas. Algunos autores sostienen que representan una etapa en la formación de las fibras colágenas. C) Sustancia amorfa o fundamental: Es el nombre que generalmente se da al material que, junto con el colágeno y las fibras elásticas, constituye la matriz de la dermis y del tejido celular subcutáneo. Durante mucho tiempo no se le prestó mayor interés, considerándosela un fluido que provenía de la sangre: la linfa intersticial. Tanto al microscopio común como al ultramicroscopio presenta un aspecto homogéneo. Sólo el progreso logrado con el estudio bioquímico ha mostrado que las células y las fibras no yacen bajo una cama de agua, pero sí en una gelatina que representa el 20% del peso corporal. Esta sustancia fundamental forma una continuidad con el organismo, y constituye los alrededores inmediatos de cada célula y de cada órgano del mismo. 6 Libro celulitis.indb 6 15/07/09 15:39

7 El proceso celulítico Cualquier sustancia que entre o salga de la célula debe pasar invariablemente a través de la sustancia fundamental. Ésta contiene agua, proteínas, sales inorgánicas, diversos metabolitos y mucopolisacáridos, que son los que le dan su característica especial. La sustancia fundamental llena todos los espacios libres que dejan las células y fibras. Tiene aspecto de jalea, y es segregada por las células cebadas y los fibroblastos. Dos grupos de sustancias han sido identificados: Mucoproteínas, que son complejos de heteropolisacáridos con proteínas no identificadas, que forman sustancias lábiles, fácilmente disociables. Mucopolisacáridos, que son heteropolisacáridos que contienen ácidos hexurónicos y acetilhexosaminas, sulfonadas o no. Dentro de este último grupo (mucopolisacáridos), ejercen su predominio el ácido hialurónico y, en menor proporción, los ácidos mucoitinsulfúrico y condroitisulfúrico. El ácido hialurónico es el responsable de la difusión y absorción de las sustancias, debido a su especial estructura química. Se trata de una molécula gigante, formada por la polimerización de muchas moléculas de ácidos glucurónico y N-acetilglucosamina. Los mucopolisacáridos polimerizados, de los cuales el ácido hialurónico es el más importante, forman un gel con agua, en el que se mantienen disueltas sustancias tales como sales inorgánicas y metabolitos. La difusión del agua y los metabolitos a través de la sustancia fundamental depende, entonces, del grado de polimerización (viscosidad) de estos mucopolisacáridos. La hialuronidasa es la enzima que interviene específicamente en la degradación del ácido hialurónico. Las principales alteraciones de la celulitis se encuentran en la dermis, compuesta por elementos celulares, fibrilares fibras colágenas, elásticas y reticulínicas y la sustancia fundamental, que constituye la matriz de la dermis y del tejido celular subcutáneo. Hipodermis La hipodermis, o grasa subcutánea, desempeña varias funciones: 1) Constituye un aislante del calor, que conserva la temperatura corporal. 2) Se comporta como un verdadero almohadillado, que actúa específicamente como amortiguador de traumas. 3) Es proveedor de un depósito de calorías. Durante la inanición, los depósitos grasos subcutáneos son rápidamente agotados. La hipodermis consiste, fundamentalmente, en una arquitectura lobulillar adiposa, surcada por septos fibrosos a través de los que transcurren los vasos y nervios cutáneos de mayor volumen. La barrera epidérmica Histológicamente, la barrera cutánea se halla constituida por tres tipos de estructuras: a) Manto lípido superficial: Por su escaso espesor tiene una función poco significativa. b) Capa córnea: Por su disposición estratificada, su alto contenido en lípidos y queratina, y su débil tasa de hidratación, tiene una importante ingerencia en la permeabilidad cutánea. c) Capa espinosa: Posee permeabilidad selectiva. 7 Libro celulitis.indb 7 15/07/09 15:39

8 1 a Parte La auténtica barrera epidérmica corresponde al estrato lúcido, que se halla situado en la parte más profunda y compacta de la córnea, y representa fundamentalmente una barrera acuosa. Las hileras más externas de la capa córnea detienen las sustancias sólidas, semisólidas y viscosas. Los solventes de las grasas permeabilizan la barrera acuosa al eliminar las sustancias lipoides no identificadas, aunque se supone que se trata de colesterol, lipoproteínas o lipopéptidos, situados entre las fibras de queratina. Estas sustancias se originarían en las células espinosas, a medida que sobreviene la queratización, y constituyen la matriz fundamental en la que yacen las fibras de queratina. El ácido triglicólico in vitro atraviesa la barrera acuosa en un grado similar a los solventes de los lípidos, debido a su capacidad de desnaturalizar la molécula de queratina. Los jabones y muchos detergentes no jabonosos actúan deteriorando la barrera por un mecanismo similar. Permeabilidad cutánea Figura 1.3. La barrera epidérmica y su permeabilidad. El concepto funcional de la superficie cutánea es fundamental para la aplicación racional de la terapéutica externa. La auténtica barrera epidérmica corresponde al estrato lúcido situado en la parte más profunda de la capa córnea, y es fundamentalmente una barreara acuosa. Las sustancias sólidas, semisólidas y viscosas se detienen en las capas más externas de la capa córnea. La piel realiza el milagro de ser una barrera abierta y cerrada al mismo tiempo. Sustancias de constitución química y física muy diversa se aplican sobre la piel, con un fin cosmético. Es importante saber, en consecuencia, cuál es el lugar donde actúa, y si sólo tiene una función superficial o si ésta es más profunda. El grado de penetración que pretendemos de un producto dependerá, en última instancia, a dónde queremos que la sustancia ejerza su acción. La epidermis es, prácticamente, impermeable a todas las sustancias no gaseosas, lo que le confiere su poder protector. No obstante, esta impermeabilidad es relativa, ya que algunas sustancias (en especial proteínas) pueden provocar fenómenos de sensibilización al ser aplicadas sobre la superficie cutánea. La vía de penetración más importante se halla a nivel del folículo pilosebáceo. Las sustancias entran por el infundíbulo folicular, alcanzan el folículo sebáceo, llegan a la glándula sebácea y a través de ella a la dermis, eludiendo la epidermis. Los com- 8 Libro celulitis.indb 8 15/07/09 15:39

9 El proceso celulítico puestos miscibles que tienen lípidos, o bien son solubles en ellos, poseen gran poder de penetración. Se considera que el grado de permeabilidad de la piel grasosa es similar al de la piel seca. Pero en zonas donde faltan folículos pilosebáceos (piel atrofiada, cicatrices) la absorción está muy comprometida. A pesar de que la piel pierde agua continuamente hacia el medio ambiente (transferencia transepidérmica), el agua no atraviesa la piel en dirección opuesta, es decir, que el tránsito acuoso es unidireccional. La piel es esencialmente impermeable a los electrolitos (compuestos que se disocian en agua con formación de iones). Por eso la penetración de las sales es despreciable. Por ejemplo, el salicilato de sodio que es hidrosoluble ionizado no atraviesa la dermis; en cambio, sí lo hace el ácido salicílico, que es liposoluble y no ionizado. Todos los gases verdaderos y muchas sustancias volátiles atraviesan la epidermis por un simple proceso de difusión gobernado por las leyes físicas. La piel es relativamente permeable a distintas sustancias liposolubles; por ejemplo, pueden citarse las hormonas esteroides, la vitamina D y tal vez la A. Las proteínas y los hidratos de carbono no atraviesan, en general, la piel, debido probablemente al gran tamaño de su molécula y su escasa liposolubilidad. Muchos derivados fenólicos, como el propio fenol, el ácido salicílico, la resorcina y la hidroquinona son absorbidos en grado variable. La penetración de compuestos para los que la piel es completamente impermeable no se logra ni aun con la iontoforesis; sin embargo, ésta incrementa el grado de absorción de sales, para las cuales la piel es normalmente algo permeable. La vasodilatacion (hiperemia), excepto que sea consecuencia de irritación o lesión, no incrementa de por sí la permeabilidad cutánea. La vía de penetración más importante se halla a nivel del folículo pilosebáceo. Diferentes grados de permeabilidad cutánea La imbibición o impregnación de capa córnea representa la simple penetración en las estructuras epidérmicas superficiales. Constituye la primera fase del proceso de permeabilidad y es la única que persigue la cosmetología. La función del cosmético consiste, fundamentalmente, en mantener un buen estado del tegumento y protegerlo contra los eventuales traumas ambientales. La reabsorción representa el paso de una sustancia a través de la epidermis hacia la corriente linfática y sanguínea, que la transportarán a los distintos órganos que, a su vez, la retendrán de acuerdo con sus afinidades respectivas. En el caso de la terapéutica dermatológica, se busca efectuar un tratamiento local, por lo que se intenta obtener el paso de la sustancia desde la capa córnea hasta la espinosa. Si se desean efectos sistémicos, el compuesto activo debe llegar a la sangre y alcanzar, en una concentración suficiente, los órganos respectivos. Kempe ha propuesto una nomenclatura internacional uniforme: Adsorción: Deposición, con o sin unión química, sobre la superficie cutánea, incluyendo la porción más superficial de los anexos. 9 Libro celulitis.indb 9 15/07/09 15:39

10 1 a Parte Absorción: Penetración de materiales dentro de diferentes capas de la piel (imbibición). Reabsorción: Captación de sustancias por tejidos, vasos sanguíneos y linfáticos después de que se han difundido a través de la piel. De acuerdo con el grado de permeabilidad cutánea propio de los cosméticos puros, éstos se clasifican según sus propiedades fisicoquímicas, químicas y biológicas. Física y fisicoquímica: Es superficial, propia de los cosméticos puros clásicos; por ejemplo, decorativa, detergente, protectora, etcétera. Química: Es superficial, por combinación directa de oxidación, reducción, etc., entre algunos de sus componentes y los de la piel. Son cosméticos con actividad química definida, queratolíquida, astringente, emoliente, etc. Biológica: Es profunda ya sea en forma directa o indirecta sobre las células y el tejido vivo, y provoca manifestaciones metabólicas y funcionales. Ejemplos clásicos: anhidróticos, despigmentadores y, sobre todo, los cosméticos eutróficos, que contienen principios biológicamente activos, como centella asiática, aminofilina, cafeína, etcétera. 10 Libro celulitis.indb 10 15/07/09 15:39