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Domingo Benítez Pereyra
hace 8 años
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1 Página 1 de 8 NOMBRE: FECHA: Marcar con cruz en, introducir número en y rellenar en DATOS PERSONALES 1.- SEXO a.- Hombre b.- Mujer 2.- FECHA DE NACIMIENTO: 3.- DÓNDE NACISTE? Localidad: Provincia: 4.- DÓNDE RESIDES HABITUALMENTE? Localidad: Provincia: Domicilio: CP: Tfno: 5.- ESTADO CIVIL ACTUAL a.- Soltero/a b.- Casado/a c.- Separado/a d.- Viudo/a e.- Emparejado/a f.- Divorciado/a 6.- AÑO DE NACIMIENTO Y SEXO DE LOS HIJOS Con quién viven habitualmente los hijos (indicar con quién y cuántos hijos) Padres (vosotros) Madre Abuelos maternos Institución Padre Abuelos paternos Madre y ab. maternos Otros (especificar) 7.- Nº DE HERMANOS INCLUIDO TÚ: 8.- LUGAR QUE OCUPAS ENTRE LOS HERMANOS a.- Único b.- Mayor c.- Intermedio/a d.- Menor e.- Otros especificar: 9.- CON QUIÉN VIVÍAS HABITUALMENTE ANTES DE ENTRAR EN P.H.? a.- Solo/a b.- Padres c.- Pareja+padres d.- Pareja i.- Otros e.- Otros familiares f.- Amigos/as g.- Variable h.- Cárcel Especificar:

- AÑO DE NACIMIENTO Y SEXO DE LOS HIJOS Con quién viven habitualmente los hijos (indicar con quién y cuántos hijos) Padres (vosotros) Madre Abuelos maternos Institución Padre Abuelos paternos Madre y

2 Página 2 de 8 DATOS ACADÉMICOS 10.- ÚLTIMO CURSO ESCOLAR APROBADO: 11.- Nº DE CURSOS REPETIDOS: 12.- EDAD DE ABANDONO DE ESTUDIOS: 13.- MOTIVOS PARA DEJAR DE ESTUDIAR: (Dar un máximo de 2 respuestas) a.- Malos resultados académicos b.- No me gustaba c.- Querer empezar a ganar dinero d.- Necesidad de ponerse a trabajar e.- Fin de estudios f.- Expulsión g.- Venir a P.H. h.- Entrar en contacto con la droga i.- Otros (especificar) 14.- TIPO DE CENTRO EN EL QUE ESTUDIASTE MAS AÑOS a.- Colegio o centro privado religioso b.- Colegio o centro privado no religioso c.- Colegio o centro público d.- Otro (especificar)

- Necesidad de ponerse a trabajar e.- Fin de estudios f.- Expulsión g.- Venir a P.H. h.- Entrar en contacto con la droga i.- Otros (especificar) 14.

3 Página 3 de 8 DATOS LABORALES 15.- HAS TRABAJADO? a.- Sí b.- No (En caso negativo continua en la pregunta 22) 16.- EDAD A LA COMENZASTE A TRABAJAR: 17.- Nº DE TRABAJOS: 18.- SOBRE TU PRIMER EMPLEO: Meses trabajados: Motivo de dejarlo: a.- Cese o despido d.- Por un trabajo mejor b.- No renovación de contrato temporal e.- Venir al P.H. c.- Voluntario f.- No lo he dejado g.- Otro (especificar) Relación laboral: a.- Por cuenta ajena con contrato d.- Negocio familiar sin contrato b.- Por cuenta ajena sin contrato e.- Por cuenta propia c.- Negocio familiar con contrato Profesión específica: 19.- SOBRE TU TRABAJO PRINCIPAL (En el que más tiempo has estado) Meses trabajados: Motivo de dejarlo: a.- Cese o despido d.- Por un trabajo mejor b.- No renovación de contrato temporal e.- Venir al P.H. c.- Voluntario f.- No lo he dejado g.- Otro (especificar) Relación laboral: a.- Por cuenta ajena con contrato d.- Negocio familiar sin contrato b.- Por cuenta ajena sin contrato e.- Por cuenta propia c.- Negocio familiar con contrato Profesión específica: 20.- SE VIO MODIFICADA TU SITUACIÓN LABORAL POR CAUSA DEL CONTACTO CON LA DROGA? a.- Sí b.- No 21.- CUÁL ERA TU SITUACIÓN OCUPACIONAL? (da una sola respuesta por columna) Al inicio de la drogodependencia Al llegar a P.H. a.- Trabajo fijo con contrato b.- Trabajo temporal con contrato c.- Trabajo sin contrato d.- Trabajo en negocio familiar e.- Excedencia f.- Autónomo g.- Baja médica h.- Paro con subsidio de desempleo i.- Paro sin subsidio de desempleo j.- Buscando primer empleo k.- Estudiando l.- Otros (especificar)

- No lo he dejado g.- Otro (especificar) Relación laboral: a.- Por cuenta ajena con contrato d.- Negocio familiar sin contrato b.- Por cuenta ajena sin contrato e.- Por cuenta propia c.

4 Página 4 de 8 DATOS TOXICOLÓGICOS 22.- DE DÓNDE PROVENÍA EL DINERO DE QUE DISPONÍAS. (da un máximo de 2 respuestas) Al inicio Durante Al venir a PH a.- Sueldo b.- Familia c.- Robo familia d.- Robo e.- Becas/subsidios/subvenciones f.- Amigos g.- Trapicheo h.- Tráfico de drogas i.- Prostitución propia j.- Negocio de prostitución k- Otros (especificar) 23.- MOTIVOS PARA EMPEZAR A CONSUMIR (da un máximo de 2 respuestas) a.- Para ser más que los demás b.- Para estar en el ambiente, en la movida c.- Sin darme cuenta d.- Para pasarlo bien, no aburrirme e.- A raíz de un suceso que me afectó mucho f.- Porque mis amigos íntimos comenzaron a drogarse g.- Porque me convencieron / me presionaron h.- Para sentirme seguro en mis relaciones con la gente i.- Por curiosidad, por probar j.- Por ir contra corriente, por rebeldía k.- Para olvidarme de mis problemas l.- Otros (especificar)

- MOTIVOS PARA EMPEZAR A CONSUMIR (da un máximo de 2 respuestas) a.- Para ser más que los demás b.- Para estar en el ambiente, en la movida c.- Sin darme cuenta d.- Para pasarlo bien, no aburrirme e.

5 Página 5 de EDAD DE INICIO Y FRECUENCIA DE CONSUMO. (Indicar la frecuencia en meses y señalar droga de referencia con un círculo). alcohol tabaco Inhalant. hachís anfetamina barbitur. heroína cocaína speed alucinóg. metad/sust éxtasis crack benzodiac sedantes morfina otras Probado (s/n) Edad Seguiste (s/n) Rara vez Esporádico Diario Años de dependencia(*) (*) Años que la persona a tratamiento considera que dependió de la sustancia, no que la consumió CÓMO CONSEGUISTE LA DROGA EN LA 1ª OCASIÓN? a.- Pareja b.- Familiar c.- Camello d.- Amigo e.- Médico f.- Farmaceut. g.- Otros 26.- FORMA HABITUAL DE CONSUMO a.- No consume b.- Fumada c.- Esnifada d.- Inyectada e.- 1ºiny.,2ºfum/esnif f.- 1ºfum/esnif,2ºiny. g.- Indistinta h.- Otra i.- Oral Inhalantes: pegamentos, disolventes, pope, nitrito de amilo Anfetaminas: centramina, katovit, dexedrina, ponderal, finedal Barbitúricos: luminal, prominal, tiobarbital Cocaína: base, basuko, coca Speed: anfetaminas+heroína, cocaína+heroína Metad/sust: metadona, metasedín, serocapide, búprex, dolantina, profín, tilitrate, codeína, deprancol, sosegón, peuta Alucinógenos: LSD, ácido, tripis, secante, mescalina, polvo de ángel Benzodiacepinas: valium, tranxilium, halción, trankimacín, rohipnol, noctamid Sedantes: tryptinol, largactil, sinogan, ktumina

metad/sust éxtasis crack benzodiac sedantes morfina otras Probado (s/n) Edad Seguiste (s/n) Rara vez Esporádico Diario Años de dependencia(*) (*) Años que la persona a tratamiento considera que

6 Página 6 de CUÁL ERA EL LUGAR DE ABASTECIMIENTO DE LA DROGA DE REFERENCIA? a.- Bar/Pub b.- Calle c.- Pisos particulares d.- Discoteca/boîte e.- Otros (especificar) Preferente Ocasional (1 sola respuesta por columna) 28.- LUGAR HABITUAL DE CONSUMO DE LA DROGA DE REFERENCIA a.- Buscaba un lugar discreto b.- En cualquier sitio, me daba lo mismo que me pudieran ver c.- En cualquier sitio, me gustaba provocar 29.- EN CUÁNTO VALORAS LO QUE NECESITABAS HABITUALMENTE A DIARIO PARA EL CONSUMO DE LA DROGA DE REFERENCIA? Ptas./ SI USASTE DROGAS SUSCEPTIBLES DE CONSUMO INTRAVENOSO, CÓMO USASTE LA JERINGUILLA? a.- Siempre compartida b.- Nunca compartida c.- A veces compartida d.- Antes compartida, ahora no e.- No usaba 31.- HAS INTENTADO CON ANTERIORIDAD DEJAR LA DROGA? a.- Sí b.- No Cuántas veces en total? Cuántas veces con ayuda profesional? Cuántas veces por tu cuenta? Si lo has intentado con ayuda profesional, Cómo lo has intentado? Centro de día (Régimen ambulatorio) Proyecto Hombre (Anterior a esta) Consulta particular El patriarca / Engelmeyer Granjas evangelistas C.T. profesionales Desintoxicación hospitalaria Pg. de mantenimiento de metadona Otros (especificar)

- En cualquier sitio, me daba lo mismo que me pudieran ver c.- En cualquier sitio, me gustaba provocar 29.

7 Página 7 de QUIÉN TE DIO LA IDEA DE INGRESAR EN P.H.? (2 respuestas máximo) a.- Iniciativa propia b.- Familiares c.- Medios de comunicación d.- Centro asistencial social e.- Pareja f.- Centro sanitario g.- Amigos h.- Religiosos i.- Juzgados j.- Médico o farmacéutico k.- Centro penitenciario l.- Personas que hicieron el P.H. m.- Otros (especificar) 33.- MOTIVOS PRINCIPALES PARA EMPEZAR EL PROGRAMA (2 respuestas máximo) a.- Motivos económicos b.- Problemas laborales c.- Problemas familiares d.- Problemas legales e.- Trastornos físicos f.- Trastornos psíquicos g.- Contacto con PH en prisión h.- Rechazo social i.- Sentir haber tocado fondo j.- Otros (especificar) 34.- ALGÚN MIEMBRO DE TU FAMILIA TIENE/TUVO PROBLEMAS CON EL ALCOHOL? PAREJA PADRE MADRE HERMANOS/nº) OTROS Tiene Tuvo

- MOTIVOS PRINCIPALES PARA EMPEZAR EL PROGRAMA (2 respuestas máximo) a.- Motivos económicos b.- Problemas laborales c.- Problemas familiares d.- Problemas legales e.- Trastornos físicos f.

8 Página 8 de 8 DATOS JURÍDICOS PENALES 35.- HAS TENIDO RELACIÓN CON LA JUNTA DE MENORES O CON EL TRIBUNAL TUTELAR DE MENORES? a.- Sí b.- No 36.- HAS ESTADO INTERNO EN ALGÚN CENTRO O REFORMATORIO DE MENORES? a.- Sí b.- No 37.- CUÁNTAS VECES TE HAN LLEVADO A COMISARÍA? 38.- TIENES ANTECEDENTES PENALES? a.- Sí, sin juicios pendientes b.- Sí, con juicios pendientes c.- No, sin juicios pendientes d.- No, con juicios pendientes e.- Situación legal desconocida 39.- CUANTÁS VECES HAS INGRESADO EN PRISIÓN? 40.- MESES TOTALES DE INTERNAMIENTO EN PRISIÓN: a.- Preventivo c.- Ambos b.- Penado d.- Ns/Nc Realizada por:

- TIENES ANTECEDENTES PENALES? a.- Sí, sin juicios pendientes b.- Sí, con juicios pendientes c.- No, sin juicios pendientes d.

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