Presupuesto N GV

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2 Estimado (a) Presupuesto N GV Nombre de Paciente: Cédula: Aseguradora/Plan: Fecha: Teléfono: Correo electrónico: Médico tratante: Especialidad: Muchas felicidades y los mejores deseos en esta linda etapa de la vida de parte de todos nosotros en el Hospital Metropolitano! Sabemos que existen otras opciones en el mercado, por lo que queremos agradecer su preferencia al atender en nuestro Hospital su salud y la de su bebé en un momento tan importante. Desde ya le manifestamos nuestro compromiso de velar por su seguridad y la de su familia, brindando la mejor medicina a costo controlado que caracteriza a nuestra institución. Procedimiento Cotizado: PRESUPUESTO PARA PARTO NATURAL Detalle de Servicios e Insumos Incluidos 1 Sala de Parto: 17 Estancia Hospitalaria: 2 Uso de sala de parto 18 1 día de hospitalización 3 Monitoreo fetal 19 Medicamentos e Insumos básicos de hospitalización 4 Medicamentos básicos durante la labor 20 Cuidados médicos y enfermería las 24 horas 5 Insumos básicos para atender el parto 21 Kit de hospitalización 6 Anestesia espinal-epidural 22 Internet-Cable TV 7 23 Alimentación completa para la madre 8 Cuidados del Recién Nacido: 24 Un tiempo de alimentación a escoger por el acompañante 9 Uso de incubadora de última tecnología 1 hora Aplicación vacuna B.C.G Aplicación vacuna hepatitis B Aplicación vitamina K Tamizaje cardíaco Tamizaje auditivo Tamizaje de talón 31

3 Estimado (a) mamá/papá. Muchas felicidades y los mejores deseos en esta linda etapa de la vida de parte de todos nosotros en el Hospital Metropolitano! Sabemos que existen otras opciones en el mercado, por lo que queremos agradecer su preferencia al atender en nuestro Hospital su salud y la de su bebé en un momento tan importante. Desde ya le manifestamos nuestro compromiso de velar por su seguridad y la de su familia, brindando la mejor medicina a costo controlado que caracteriza a nuestra institución. Procedimiento cotizado Precio Parto Natural, anestesia espinal-epidural Parto Cesárea, anestesia espinal-epidural ** Pregunte por nuestros planes de maternidad y las opciones especiales que tenemos para hacer realidad su sueño. Financiamiento: Es posible financiar de forma total o parcial su procedimiento con cuotas mensuales que van desde 25,564 por millón, pregunte por esta opción de pago. Pregunte también por nuestras opciones de financiamiento sin interés de 3, 6, 12 y 18 meses. El crédito está sujeto a aprobación con una entidad financiera externa al Hospital Metropolitano. Si usted dispone de un seguro médico, es posible financiar su copago. Aplican restricciones. * Para nosotros es muy importante que usted sepa que este presupuesto puede tener variaciones propias de la intervención a realizar, esto por muchos factores. Usualmente si existiera una variación, la misma es del 15% o más, dependiendo de los factores que se indican a continuación. Además, le explicamos qué cosas no se están contemplando dentro del precio ofrecido anteriormente: Es importante que tengan la siguiente sepa lo siguiente: Qué NO se incluye en este presupuesto? A HONORARIOS DEL EQUIPO DE MÉDICOS, paciente debe coordinar directamente con el médico especialista. B Medicamentos de salida. C Exámenes preoperatorios. D Examen de diagnóstico: Laboratorio, Hemoderivados, Imágenes, Cardiología, Endoscopía u otros no específicos. E Si aplica seguro debe considerar: cualquier gasto no incluido en la cobertura debe ser cancelado en su totalidad al egreso (deducible, coaseguro, artículos personales, honorarios excluidos, etc.) F No incluye alimentación del acompañante.

4 Por qué podría aumentar mi pago final con respecto al presupuesto? A B C Variación de insumos y medicación queda bajo criterio tanto del cirujano como del anestesiólogo durante el procedimiento, por tanto, tienen la potestad de aplicar elementos en pro de un mejor resultado de su cirugía y estancia en el Hospital. Complicaciones en su cirugía dadas por condiciones específicas (edad, historial clínico, etc.), donde se tenga que requerir procedimientos adicionales, incrementos de tiempo quirúrgico o estudios, medicación e insumos extras, siempre aprobados por su médico cirujano. En el caso de que el procedimiento inicialmente sea ambulatorio, pero que por alguna razón decida permanecer hospitalizado, el costo de la habitación es de Observaciones: 1. Vigencia: 30 días calendario. El valor de éste presupuesto puede cambiar sin notificación previa y sin aviso al interesado/a. 2. Su presupuesto está estimado en tarifas vigentes e insumos de uso habitual. 3. En el día del ingreso es preciso realizar un depósito del 80% en efectivo moneda local (colones), tarjetas crédito/débito, transferencia electrónica o depósito bancario. Adicional al depósito inicial se debe dejar un voucher en blanco como parte de la garantía, que al final se le devolverá. Al egreso el usuario debe cancelar la diferencia. 4. No se aceptan cheques ni dólares en efectivo, de las siguientes denominaciones: $100 y $ Importante que el paciente con anticipación consulte al Banco el límite diario de transacciones de la tarjeta. 6. En caso de utilizar algún tipo de Seguro, por favor indicarlo desde el inicio y presentar el carnet pertinente. 7. En caso de tener tarjeta Credomatic, debe manifestar el deseo de realizar el pago mediante Minicuotas (Plazo que guste) o Tasa Cero Credomatic (solamente a 3 ó 6 meses. Tasa Cero no puede utilizarse en combinación con otros descuentos o convenios). 8. En caso de utilizar algún convenio, tener presente que se aplica un 10% sobre servicios más no sobre insumos ni medicamentos. 9. Indispensable presentar este documento el día de su cirugía. 10. Este es un presupuesto cuyo monto es aproximado, ya que está sujeto a cambios dependiendo de los insumos y medicamentos que utilice el médico. 11. La promoción limitada de citas pediátricas, laboratorios, vacunas y medicamentos se provee a través de una membresía anual de Medismart. Aplica así solo para pediatras y servicios incluidos dentro de su red de proveedores y está sujeto a cambio sin previo aviso, apegándose a las normativas de Medismart. 12. Estas tarifas pueden variar sin previo aviso y sin necesidad de comunicar al interesado. 13. En caso de complicaciones maternas o neonatales en sala de operaciones, sala de recuperación, sala de parto o durante la estancia en el hospital, así como el uso de insumos y medicamentos no contemplados dentro del presupuesto, serán cobrados como adicionales y deben ser cancelados al egreso. 14. Por seguridad y políticas del hospital, no se permite el ingreso de medicamentos adquiridos fuera de nuestra farmacia hospitalaria, solo en caso de que sean terapias establecidas para el paciente crónico, los cuales deben estar en buen estado, con envoltura original y la información farmacéutica legible. En caso de duda consulte con Enfermería o con la Farmacéutica. 15. Estas tarifas se aplican únicamente a pago de contado y no en combinación con convenios, promociones, instrumentos de crédito o cobertura. 16. No se incluyen honorarios del médico ni de su equipo médico (Ginecobstetra, Asistente, Anestesiólogo y Neonatólogo) pues estos deben ser coordinados directamente con el médico tratante. 17. El parqueo es gratuito para un vehículo por paciente por un periodo no mayor a 24 horas. 18. Día adicional: ,00 ó ,00 (esto incluye los insumos básicos por día, no incluye suministros por complicaciones). 19. Servicios adicionales y que tienen un costo es adicional, como, por ejemplo: Fototerapia o incubadora por más de 1 hora Exámenes de laboratorio para la madre y su bebé. Vacuna anti tosferina para los padres Circuncisión o perforación de orejas. Almacenamiento de sangre de cordón umbilical

5 Cuentas Bancarias: Conjuntamente ponemos a su disposición las siguientes cuentas bancarias para que realice el depósito, una vez efectuada la transacción por favor notificarlo a las siguientes direcciones de correo: admisioncajas@metropolitanocr.com, freddy.valverde@grupomontecristo.com, cirugia@metropolitanocr.com Sírvase dirigir el pago a nuestra razón social: Instituto Centroamericano de Medicina ICEM, SA; cédula jurídica Banco Cuenta corriente Cuenta cliente(simpe) BAC San José Colones BAC San José Dólares Para la programación de su cirugía en el Hospital Metropolitano es indispensable que su Médico o Cirujano tratante coordine los detalles necesarios con el Departamento de Cirugía. Agradecemos la confianza depositada en nuestro hospital, es un gusto atenderle. Atentamente, Presupuestos de cirugías y Maternidad.