FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION James K. Whelan, Executive Deputy Commissioner

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1 FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION James K. Whelan, Executive Deputy Commissioner Stephen Fisher, Assistant Deputy Commissioner Office of Procedures POLICY BULLETIN # OPE Date: December 12, 2014 This procedure can now be accessed on the FIAweb. Subtopic(s): Forms The purpose of this policy bulletin is to inform all staff that the Request for Contact on a Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Application (W-119) form has been renamed and revised as follows: The new title is: (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice. The information contained on the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Eligibility Interview Telephone Appointment Notice (W-129A) form and the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice (W-129PP) form have been incorporated onto the W-119. The W-119 is now used by SNAP only. Additionally, this policy is to advise staff that the W-129A and W-129PP forms are now obsolete. Center Directors must ensure that all previous versions of the W-119 and its multilingual equivalents are removed from circulation and recycled. Effective Immediately Attachments: Please use Print on Demand to obtain copies of forms. W-119 W-119 (S) (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice (Rev.12/12/14) (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice (Spanish) (Rev.12/12/14) HAVE QUESTIONS ABOUT THIS PROCEDURE? Call then press 3 at the prompt followed by 1 or send an to FIA Call Center Fax or fax to: (917) Distribution: X

2 PB # OPE W-129A W-129A (S) W-129PP W-129PP (S) (SNAP) Eligibility Interview Telephone Appointment Notice (Obsolete) (SNAP) Eligibility Interview Telephone Appointment Notice (Spanish) (Obsolete) (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice (Obsolete) (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice (Spanish) (Obsolete) FIA Policy, Procedures, and Training 2 Office of Procedures

3 Form W-119 LLF Rev. 12/12/2014 Date: Case Number: Case Name: Telephone: SNAP Center: (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice We received your application for SNAP benefits on. Date gfedc We have scheduled a telephone interview for you: Interview Date: between: and Telephone number that we will contact you at: gfedc We have scheduled an in-office eligibility interview for you: Interview Date: Time: Office Location Name: Address: City: State: Zip: If you cannot keep the interview, please call us at: to reschedule. Failure to keep your eligibility interview can result in the denial of your application. To receive SNAP benefits on an ongoing basis, you must verify the identity, income, household composition, and residence, and may be asked to verify citizenship or current alien status, of all individuals on your application. Following your eligibility interview, you can mail, fax, or drop off copies of your documents at any center, verifying the eligibility factors specific to your application. We have enclosed the SNAP Documentation Guide (W-129G) to help identify what documents you will need. Based on the information you provided on your application, we have determined: gfedc Your household is eligible for Expedited SNAP service. At the time of your interview, if you are determined eligible for SNAP benefits, you will be issued benefits within five (5) calendar days of your application filing date. gfedc Your household is ineligible for Expedited SNAP service. gfedc You did not provide enough information to determine eligibility for Expedited SNAP service. However, at the time of your interview, we will evaluate your household again for Expedited SNAP service. If you are found to be eligible for expedited service and are also eligible for SNAP benefits, you will be issued benefits within five (5) calendar days of your initial interview.

4 Form W-119 (S) LLF Rev. 12/12/2014 Fecha: Número del Caso: Nombre del Caso: Teléfono: Centro de SNAP: Aviso de Cita para Entrevista de Elegibilidad del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) Recibimos su solicitud para beneficios de SNAP el. Fecha gfedc Le hemos programado a usted una entrevista telefónica: Fecha de entrevista: entre las: y las Número telefónico al cual le llamaremos: gfedc Le hemos programado a usted una entrevista de elegibilidad en persona: Fecha de entrevista: Hora: Nombre de la oficina: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Si usted no puede cumplir esta cita, por favor llámenos al: reprogramarla. para El incumplimiento de su entrevista de elegibilidad puede resultar en la denegación de su solicitud. Para recibir beneficios de SNAP de manera continua, usted debe verificar la identidad, los ingresos, la composición del hogar, y domicilio y se le puede pedir que verifique la ciudadanía o estado actual de extranjero de cada persona en su solicitud. Tras cumplir su entrevista de elegibilidad, usted puede enviar por correo postal, fax, o dejar las copias de sus documentos en cualquier centro que comprueben los factores de elegibilidad específicos de su solicitud. Hemos adjuntado el Guía de Documentación de SNAP (W-129G [S]) para ayudarle a identificar cuáles documentos se necesitarán. Hemos determinado lo siguiente según la información que usted ha proporcionado en su solicitud: gfedc Su hogar reúne los requisitos para el servicio Acelerado de SNAP. Si se determina en la entrevista que usted es elegible para beneficios de SNAP, se le expedirán a usted beneficios dentro de cinco (5) días calendarios tras la fecha de presentación de su solicitud. gfedc Su hogar no reúne los requisitos para el servicio Acelerado de SNAP. gfedc Usted no proporcionó suficiente información para determinar su elegibilidad para el servicio Acelerado de SNAP. No obstante, volveremos a evaluar su hogar para el servicio Acelerado de SNAP durante su entrevista. Si se le determina elegible para el servicio acelerado, y también se determina que usted reúne los requisitos para beneficios de SNAP, se expedirán los beneficios dentro de cinco (5) días calendarios tras su entrevista inicial.

5 Form W-129A LLF Rev. 8/17/12 Date: Case Number: Case Name: Date SNAP Filed: (SNAP) Eligibility Interview Telephone Appointment Notice NOTE: As of August 29, 2012, any reference to the Food Stamp Program in this notice shall mean the (SNAP), and any reference to Food Stamps shall mean SNAP benefits. You filed an application for SNAP benefits on. Since your household is eligible for the Working Families SNAP Initiative (WFSNAPI), we have scheduled a telephone interview for you at the number you have provided on the date and time listed below. Telephone Interview Date: between: and Telephone number that we will contact you at:. If you are unavailable for a telephone interview at the above listed date, time or telephone number, please call at least one day before your appointment. To receive SNAP benefits on an ongoing basis you must verify the identity, citizenship or current alien status, income, and residence of all individuals included on your application. Note: We will not deny your application for failure to produce any document which you are unable to provide. You may send us alternative documents to establish your eligibility for assistance. Our staff will help you as much as they can by writing for documents and making phone calls, or by verifying information provided by means other than the documentation submitted. We have included with this notice the Eligibility Factors and Suggested Documentation Guide (W-119D), which lists some of the more common documents that can be used to verify each of the applicable eligibility factors.

6 Form W-129A (S) LLF Rev. 8/17/12 Fecha: Número del Caso: Nombre del Caso: Fecha de Solicitud de SNAP: Aviso de Cita de Entrevista por Teléfono para Elegibilidad del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) Nota: A partir del 29 de agosto, toda referencia al Programa de Cupones para Alimentos en este aviso se denominará el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), y toda referencia a Cupones para Alimentos se denominará beneficios de SNAP. Usted presentó una solicitud del SNAP el. Ya que su hogar es elegible para la Iniciativa del SNAP para Familias que Trabajan (WFSNAPI), le hemos programado una entrevista por teléfono en la fecha y a la hora indicada más abajo. Fecha de entrevista por teléfono entre: y Número de teléfono donde le llamaremos:. Si usted no va estar disponible en la fecha, a la hora o al número de teléfono indicada más arriba, favor de llamarnos al por lo menos un día antes de su cita. Para recibir beneficios del SNAP continuamente, tiene que comprobar su identidad, ciudadanía o estado actual de extranjero, ingresos y el domicilio de todas las personas que están incluidas en su solicitud. Nota: Su solicitud no será negada por falta de presentar aquellos documentos que usted no pueda proporcionar. Usted puede mandarnos documentos alternativos que puedan ayudar a comprobar su elegibilidad para asistencia. Nuestro personal le ayudará en todo lo posible, enviando correspondencia para obtener documentos y haciendo llamadas telefónicas o por verificando información que usted proporcione aparte de documentación que ya fue presentada. Hemos incluido con este aviso la Guía de Factores de Elegibilidad y Documentación Sugerida [W-119D (S)]. Esta guía incluye una lista de los documentos más comunes que se pueden usar para comprobar cada uno de los factores de elegibilidad.

7 Form W-129PP LLF Rev. 8/22/12 Date: Case Number: Case Name: Date SNAP Filed: Due Date: (SNAP) Eligibility Interview Appointment Notice NOTE: As of August 29, 2012, any reference to the Food Stamp Program in this notice shall mean the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), and any reference to Food Stamps shall mean SNAP benefits. This letter is to inform you that you must have an eligibility interview to determine your eligibility for ongoing SNAP Benefits. To receive SNAP Benefits on an ongoing basis, you must verify the identify, birth date and Social Security number of each person included on your SNAP Application. You will also need to verify income, residence, shelter costs, utility costs, household size, bank accounts and the status of all aliens included on your application. Note: We will not deny your application for failure to produce any document that you are unable to provide. You may show us alternative documents or provide nondocumentary proof to establish your eligibility for assistance. Our staff will help you as much as they can by writing for documents and making phone calls or by verifying information provided by means other than the documentation submitted. Please report for your eligibility interview as indicated below: Appointment Date: Time: Telephone: Location Name: Address: City: State: Zip: If you cannot keep this interview or if you miss the interview, call the appointment. (Telephone Number) as soon as possible to reschedule We have included with this notice the Eligibility Factors and Suggested Documentation Guide (W-119D), which lists some of the more common documents that can be used to verify each of the applicable eligibility factors. If you have any questions regarding documentation or verification, you may call (Telephone Number) for assistance. Enclosure: Eligibility Factors and Suggested Documentation Guide (W-119D)

8 Form W-129PP (S) LLF Rev. 8/22/12 Fecha: Número del Caso: Nombre del Caso: Fecha de Solicitud para FS: Fecha de Entrega: Aviso de Cita de Elegibilidad del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) NOTA: A partir del 29 de agosto, toda referencia al Programa de Cupones para Alimentos en este aviso se denominará el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), y toda referencia a Cupones para Alimentos se denominará beneficios de SNAP. Por el presente le informamos de que usted debe entrevistarse para que se determine su elegibilidad respecto a Beneficios continuos de SNAP. Para recibir Beneficios de SNAP de modo continuo, usted tiene que presentar comprobantes de identidad, fecha de nacimiento, número de Seguro Social, tanto suyos como de toda persona incluida en su Solicitud de SNAP. También tiene que proporcionar comprobantes de su ingreso, residencia, costos para refugio, costos de servicios de electricidad y gas, número de miembros del hogar, cuentas bancarias, y estado legal de todos los extranjeros incluidos en su solicitud. Nota: No le negaremos su solicitud por usted no poder proporcionar determinado documento. En tal caso, nos puede mostrar otros documentos o proporcionar otras pruebas (aparte de documentos) para establecer su elegibilidad respecto a asistencia. Nuestro personal hará todo lo posible para ayudarle a solicitar documentos por escrito, a realizar llamadas telefónicas, o a comprobar la información proporcionada por otros medios que no sean los documentos presentados. Favor de presentarse a su entrevista de elegibilidad tal como se indica a continuación: Fecha de la Cita: Hora: Teléfono: Local: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Si no puede asistir a esta entrevista o si falta a ella, llame al cita. (Número de Teléfono) lo antes posible para reprogramar una Hemos adjuntado a este aviso la Guía de Factores de Elegibilidad y Documentación Sugerida (W-119D [S]), en la cual aparece una lista de algunos de los documentos más comúnmente utilizados para verificar cada uno de los factores de elegibilidad. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda respecto a la documentación o comprobantes antemencionados, puede llamar al. (Número de Teléfono) Adjunto: Guía de Factores de Elegibilidad y Documentation Sugerida (W-119D [S])